BED SITE TEACHING

Stevens Johnson Syndrome

Supervisor:
dr. Sari Handayani P., M.Kes., Sp.KK
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2018
 BAB I
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn Rusli
• Umur : 45 Tahun
• JenisKelamin : laki-laki
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• Tanggal masuk Rs : 26 Juli 2018
ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
Keluhan Utama :
Kulit melepuh hampir seluruh badan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk ke Rumah Sakit dengan keluhan bintik-bintik
merah pada bagian perut, selangkangan, paha, betis,
punggung kaki. Sedangkan pada wajah, mulut dan leher
kulitnya melepuh. Pasien juga mengeluhkan nyeri saat
menelan, sakit pada mata dan kemerahan, disertai luka
pada daerah kelain dan anus. Gejala ini dirasakan sejak 6
hari terakhir setelah mengkonsumsi cefadroksil tab 500mg.
Sebelumnya 1 minggu sebelum minum obat pasien
mengeluh demam dan nyeri lambung. pasien baru pertama
kali mengalami keluhan seperti ini. Pasien mengaku tidak
mempunyai alegi makanan maupun alergi obat.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Penderita tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.
Riwayat kontak dengan bahan iritan disangkal.

• Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang
sama.

• Riwayat Psikososial
Penderita mandi 2x sehari
Air yang dipergunakan di rumah pasien adalah air sumur
Kebersihan rumah dan sekitar tempat tinggal pasien cukup
bersih.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : Baik
Kepala : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Extremitas : Dalam batas normal

2. Status Dermatologis
Regio : Regio abdomen, inguinal, femoris, gastrocnemius, dorsum
pedis, fasialis, oral dan regio coli, regio genital dan anus.
Effloresensi : Terdapat lesi berbentuk macula, papul, krusta, erosi,
dan bulla dengan ukuran milier sampai plakat
RESUME
Pasien laki-laki 45 tahun masuk ke Rumah Sakit dengan
keluhan eritema berbentuk milier pada regio abdomen,
inguinalis, femoris, gastrocnemius, dan dorsumpedis.
Sedangkan regio fasialis, oral dan coli mengalami erosi
disertai ekskoriasi pada regio gental dan anus. Pasien
juga mengeluhkan disfagia dan konjungtivitis. Gejala ini
dirasakan sejak 6 hari terakhir setelah mengkonsumsi
cefadroksil tab 500mg. Sebelumnya 1 minggu sebelum
minum obat pasien mengeluh febris dan dispepsia.
pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti
ini. Pasien mengaku tidak mempunyai alegi makanan
maupun alergi obat.
Status Dermatologis
Regio : Regio abdomen, inguinal, femoris,
gastrocnemius, dorsum pedis, fasialis, oral dan
regio coli, regio genital dan anus.

Effloresensi : Terdapat lesi berbentuk macula,

papul, krusta, erosi, dan bulla dengan ukuran
milier sampai plakat
DIAGNOSA
Sindrome Steven Johnson

ANJURAN PEMERIKSAAN
Histopatologi : biopsi kulit didapatkan sel eosinofil
pada daerah nekrosis di epidermis, terdapat daerah
inflamasi di epidermis dan dermis,

DIAGNOSA BANDING
Eritema multiforme
Varicella
Acute Generalisata Eksanthematous Pustulosis
PENATALAKSANAAN
Terapi dari perawatan kulit :
Sistemik :
RL 20 tpm
– Dexametason injeksi/ 8 jam
– Gentamisin injeksi/12 jam
– Ranitidine injeksi/12 jam
Topikal
– Kenalog in oral base (pagi-sore)
– Desokximetasone cr 10 gr, Asam Fusidic cr 10 gr (pagi-
sore)
 EDUKASI
Mengenali dan menghindari penyebab penyakit
Kepatuhan dalam terapi

PROGNOSIS
Qua ad vitam : Dubia
Qua ad functionam : Dubia
Qua ad sanationam : Dubia
Qua ad cosmetikam : Dubia ad malam
 Follow Up

Tgl 26 Juli 2018 (HARI PERTAMA)

S luka pada bibir, terdapat bintik-bintik merah di kulit daerah wajah ,leher,
perut, lengan atas dan bawah, sakit saat menelan dan sakit pada mata
O Tanda vital
- TD : 130/80 mmHg - Suhu 37,8 oC
- Nadi 78 x/menit - Pernapasan 20x/menit
Status Dermatologi
- Lokasi : Generalisata - Ukuran : Milier dan Lentikuler
-Efloresensi : Plak eritema dan erosi
Hasil Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC (10,9/ul), RBC (4,2/ul),
HGB (12,4 g/dl), HCT (34.3 %), PLT (263/ul), GDS (149 mg/dl)

A Sindrom Steven Johnson.

 Non-Medikamentosa
P
 Bed rest

Medikamentosa

 Sistemik

─ Inj. Dexametason 5mg 1 ampul / 12 jam

─ Inj. Gentamisin 1 ampul / 12 jam

─ Inj. Ranitidin 1 ampul / 12 jam

 Topikal

─ Triamcinolone Acetonide (pagi-sore)

─ Dexosimetason cr 10 gr dan As. Fusidic cr 10 gr (Pafi-Sore)

Dokumentasi Hari Pertama
Tgl 27 Juli 2018 (Hari Kedua)
S luka pada bibir disertai krusta, keluhan kulit sudah ada yang mengalami erosi
, sakit saat menelan dan sakit pada mata
O Tanda vital
- TD : 130/80 mmHg - Suhu 37,8 oC
- Nadi 78 x/menit - Pernapasan 20x/menit
Status Dermatologi
- Lokasi : Universalis - Ukuran : Milier dan Lentikuler
-Efloresensi : Plak eritema, krusta dan erosi
Hasil Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC (10,9/ul), RBC (4,2/ul),
HGB (12,4 g/dl), HCT (34.3 %), PLT (263/ul), GDS (149 mg/dl)

A Sindrom Steven Johnson.

 Non-Medikamentosa
P
 Bed rest

Medikamentosa

 Sistemik

─ Inj. Dexametason 5mg 1 ampul / 12 jam

─ Inj. Gentamisin 1 ampul / 12 jam

─ Inj. Ranitidin 1 ampul / 12 jam

 Topikal

─ Triamcinolone Acetonide (pagi-sore)

─ Dexosimetason cr 10 gr dan As. Fusidic cr 10 gr (Pafi-Sore)

Dokumentasi Hari Kedua
Tgl 28Juli 2018 (Hari Ketiga)
S luka pada bibir disertai krusta, keluhan kulit sudah ada yang mengalami erosi
, sakit saat menelan dan sakit pada mata
O Tanda vital
- TD : 120/80 mmHg - Suhu 36,2 oC
- Nadi 78 x/menit - Pernapasan 16x/menit
Status Dermatologi
- Lokasi : Universalis - Ukuran : Milier dan Lentikuler
-Efloresensi : Plak eritema, krusta dan erosi
Hasil Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC (10,9/ul), RBC (4,2/ul),
HGB (12,4 g/dl), HCT (34.3 %), PLT (263/ul), GDS (149 mg/dl)

A Sindrom Steven Johnson.

 Non-Medikamentosa
P
 Bed rest

Medikamentosa

 Sistemik

─ Inj. Dexametason 5mg 1 ampul / 8 jam

─ Inj. Gentamisin 1 ampul / 12 jam

─ Inj. Ranitidin 1 ampul / 12 jam

 Topikal

─ Triamcinolone Acetonide (pagi-sore)

─ Dexosimetason cr 10 gr dan As. Fusidic cr 10 gr (Pafi-Sore)

Dokumentasi Hari Ketiga
Tgl 29 Juli 2018 (Hari Keempat)
S luka pada bibir sudah mulai sembuh, keluhan kulit sudah ada yang
mengalami erosi , sakit saat menelan dan sakit pada mata
O Tanda vital
- TD : 120/80 mmHg - Suhu 37 oC
- Nadi 68 x/menit - Pernapasan 16x/menit
Status Dermatologi
- Lokasi : Universalis - Ukuran : Milier dan Lentikuler
-Efloresensi : Plak eritema, krusta dan erosi
Hasil Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC (10,9/ul), RBC (4,2/ul),
HGB (12,4 g/dl), HCT (34.3 %), PLT (263/ul), GDS (149 mg/dl)

A Sindrom Steven Johnson.

 Non-Medikamentosa
P  Bed rest

Medikamentosa

 Sistemik

─ Inj. Dexametason 5mg 1 ampul / 8 jam

─ Inj. Gentamisin 1 ampul / 12 jam

─ Inj. Ranitidin 1 ampul / 12 jam

 Topikal

─ Triamcinolone Acetonide (pagi-sore)

─ Dexosimetason cr 10 gr dan As. Fusidic cr 10 gr (Pafi-Sore)

• Adjuvant

- Nistatin Drops

- Betadin Obat Kumur

 PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien dengan identitas Tn. R laki-laki 45

tahun masuk ke Rumah Sakit dengan keluhan eritema
berbentuk milier pada regio abdomen, inguinalis,
femoris, gastrocnemius, dan dorsumpedis. Sedangkan
regio fasialis, oral dan coli mengalami erosi disertai
ekskoriasi pada regio gental dan anus. Pasien juga
mengeluhkan disfagia dan konjungtivitis. Gejala ini
dirasakan sejak 6 hari terakhir setelah mengkonsumsi
cefadroksil tab 500mg. 1
 Dari anamnesis dan pemeriksaan dermatologi
mengarahkan pada sindrom steven johnson yang
dimana etilogi atau penyebab utama dari
penyakit ini ialah alergi obat dengan obat
tersering yaitu antipiretik, analgetik, anti kejang,
antibiotik, dan beberapa jamu yang telah
ditambahkan dengan oabt-oabt tertentu.1,2

Berdasarkan umur pasien yaitu 45 tahun, hal

ini sesuai dengan literatur yang menyatakan
bahwa bertambahnya usia dan memasuki dekade
ke empat meningkatkan resiko meskipun dapat
terjadi pada semua umur.1
 Dalam sindrom stevens johnson terdapat
triase kelainan berupa kelainan kulit, kelainan
selaput lendir dan kelainan pada mata, terlihat
dari keluahan awal pasien berupa eritema dan
vesikel berbentuk milier pada regio fasialis dan
abdomen yang pada hari ke 2 terjadi erosi, sesuai
dengan literatur eritema dan vesikel dapat
berubah menjadi bulla dan pecah hingga terjadi
erosi dan dapat pula terbentuk purpura.1,2,3
Gambar 1. Early eruption. Erythematous dusky red macules (flat atypical target
lesions) that progressively coalesce and show epidermal detachment.1,2
Gambar 2. Early presentation with vesicles and blisters, note the dusky color
of blister roofs, strongly suggesting necrosis of the epidermis. .1,2
Gambar 3. Advanced eruption. Blisters and epidermal detachment have led to large
confluent erosions. .1,2
Gambar 4. Full-blown epidermal necrolysis characterized by large erosive areas
reminiscent of scalding. .1,2
Kemudian keluhan berikutnya berupa erosi pada mukosa
oral yang membuat pasien merasa nyeri dan rasa seperti
terbakar yang dirasakan hingga kebagian laring dan
membuat pasien sulit membuka mulut dan makan, karena
sesuai dengan literatur memang kelainan selaput lendir
yang tersering ialah pada mulut (100%), kemudian disusul
oleh kelainan dilubang alat genital (50%) dimana terdapat
juga erosi pada genital dan anus pasien sedangkan mukosa
lain jarang terkena. Kelainan berupa vesikel dan bula yang
cepat akan menjadi erosi dan ekskoriasi dan krusta
kehitaman. Dimukosa mulut juga dapat terbentuk
pseudomembran.4,5
• Gambar 5. Extensive erosions and necroses of the
lower lip and oral mucosa. 1,2
Kemudian keluhan berikutnya berupa
konjungtifitis yang dirasakan pada hari ke dua
yang sebelumnya didahului rasa perih sehingga
pasien tidak membuka matanya. Pada literatur
kelainan mata , merupakan 80% diantara semua
kasus dimana yang tersering ialah konjungtifitis,
perdarahan, simblefaron, ulkus kornea dan iritis
serta iridoksiklitis. 1,4,5
Gambar 6. epithelial defect corneal ulceration, anterior uveitis, and purulent
conjunctivitis. 1,2
 Patogenesis penyakit ini melalui proses hipersensitivitas yang
diperantarai oleh kompleks imun yang mungkin disebabkan oleh
beberapa jenis obat, infeksi virus, dan keganasan. 3,4,5
Patogenesisnya belum jelas, disangka disebabkan oleh reaksi
hipersensitif tipe III dan IV. Reaksi tipe III terjadi akibat
terbentuknya komplek antigen antibodi yang membentuk mikro-
presitipasi sehingga terjadi aktifitas sistem komplemen. Akibatnya
terjadi akumulasi neutrofil yang kemudian melepaskan lisozim dan
menyebabkan kerusakan jaringan pada organ sasaran (target
organ). Reaksi hipersentifitas tipe IV terjadi akibat limfosit T yang
tersintesisasi berkontak kembali dengan antigen yang sama
kemudian limfokin dilepaskan sehingga terjadi reaksi radang. 1,3,5
 Reaksi Hipersensitif tipe III, ini terjadi sewaktu komplek
antigen antibodi yang bersirkulasi dalam darah mengendap
didalam pembuluh darah atau jaringan sebelah hilir.
Antibodi tidak ditujukan kepada jaringan tersebut, tetapi
terperangkap dalam jaringan kapilernya. Pada beberapa
kasus antigen asing dapat melekat ke jaringan
menyebabkan terbentuknya kompleks antigen antibodi
ditempat tersebut. Reaksi tipe III mengaktifkan komplemen
dan degranulasi sel mast sehingga terjadi kerusakan
jaringan atau kapiler ditempat terjadinya rekasi tersebut.
Neutrofil tertarik ke daerah tersebut dan mulai
memfagositosis sel-sel yang rusak sehingga terjadi
pelepasan enzim-enzim sel serta penimbunan sisa sel. Hal
ini menyebabkan siklus peradangan berlanjut.1,5
 Reaksi Hipersensitif Tipe IV, pada reaksi ini
diperantarai oleh sel T, terjadi pengaktifan sel
T penghasil Limfokin atau sitotoksik oleh suatu
antigen sehingga terjadi penghancuran sel-sel
yang bersangkutan. Reaksi yang diperantarai
oleh sel ini bersifat lambat (delayed)
memerlukan waktu 14 jam sampai 27 jam
untuk terbentuknya.1,5
 Dengan demikian berdasarkan hasil
anamnesis dan pemeriksaan dermatologi pasien
di diagnosis dengan Sindrom Stevens Johnson,
adapun pada pemeriksaan penunjang dapat
dilakukan pemeriksaan histopatologi, dengan
gambaran histopatologi bervariasi dari ringan
hingga nekrolisis, kelainan tersebut berupa
infiltrasi sel mononuklear disekitar pembuluh
darah dermis superfisial, edema dan ektravasasi
sel darah merah di dermis papilar, degenerasi
hidrofik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel
subepidermal dan nekrosis sel epidermal.1,5
 Pada pasien ini di diagnosis banding dengan
Nekrolisis Epidermal Toksik (NET), sebenarnya
NET merupakan bentuk terburuk dari SSJ, yang
membedakan hanya apakah terdapat
epidermolisis generalisata yang pada umumnya
dapat terlihat pada punggung pasien.5
 Pada kasus diatas pasien mendapat terapi
sistemik berupa Inj. Dexametason 5mg 3 X 1
sebagai imunosupresan, Inj. Gentamisin 80mg 2 X
1 sebagai antibiotik profilaksis, dan Inj. Ranitidin
50mg 2 X 1 sebagai pelindung mukosa lambung
dari efek samping kortikosteroid, dan terapi
Topikal Deksoximetason cream 10 gram, Asam
Fusidic cream 10 gram, dan Kenalog in oral base
yang diberikan pagi dan sore, serta kompres NaCl
4% (untuk daerah luka)
Selain terapi medikamentosa, pasien diberitahu untuk
patuh dalam pengobatan dan edukasi tentang
penyakitnya agar mampu mengindari serangan yang
sama.
Prognosis dari pasien dubia et bonam karena berdasarkan
perkembangan pasien memiliki respon yang baik
terhadap pengobatan, sedangkan menurut literatur
diagnosis dan penatalaksanaan yang cepat dan tepat
maka prognosis baik sedangkan bila terdapat purpura
yang luas dan leukopenia prognosisnya lebih buruk dan
persentase kematian di Indonesia sekitar 20%.
 KESIMPULAN

Dilaporkan bahwa terdapat pasien dengan diagnosis

Sindrom Stevens Johnson pada Tn. R berusia 45 tahun.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dengan
keluhan kulit kemerahan dan bintik-bintik berisi cairan
yang pecah hingga tampak luka pada kulit regio fasialis
dan abdomen serta di ektremitas, lesi juga terdapat
pada selaput lendir mukosa oral, genital, dan keluhan
nyeri dan kemerahan pada mata yang timbul 24 jam
setelah penggunaan obat antibiotik Sefadroksil 500
mg.
 Pada pemeriksaan dermatologi ditemukan
eritema dan vesikel yang selanjutnya pecah
hingga tampak erosi dan ekskoriasi pada regio
facialis dan regio abdomen serta beberapa di
extremitas superior dan inferior,juga ekskoriasi
pada regio mukosa oral dan genital serta
peradangan pada mata.
` Penanganan pasien diberikan terapi sistemik
berupa Inj. Dexametason 5mg 3 X 1 sebagai
imunosupresan, Inj. Gentamisin 80mg 2 X 1 sebagai
antibiotik profilaksis, dan Inj. Ranitidin 50mg 2 X 1
sebagai pelindung mukosa lambung dari efek samping
kortikosteroid, dan terapi Topikal Deksoximetason
cream 10 gram, Asam Fusidic cream 10 gram, dan
Kenalog in oral base yang diberikan pagi dan sore, serta
kompres NaCl 4% (untuk daerah luka).
 Prognosis dari pasien dubia et bonam
karena berdasarkan perkembangan pasien
memiliki respon yang baik terhadap
pengobatan dan tampak remisi.
THANK YOU

PRESENTED :
Joe Stenly S.Ked
Tri Mulyani S.ked
Elika Dwi Cahyani S.Ked
I Wayan Eko S.Ked