ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PADA TN. NS

DENGAN STROKE HEMORAGIK +
HIPERTENSI EMERGENCY
A. IDENTITAS PASIEN
• NAMA : TN. NS
• UMUR : 67 TAHUN
• JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
• PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA
• AGAMA : HINDU
• TANGGAL MASUK RS : 06 JUNI 2018
• ALASAN MASUK : PENURUNAN KESADARAN DAN LEMAH
SEPARUH TUBUH KIRI
• DIAGNOSA MEDIS : STROKE HEMORAGIK + HIPERTENSI
EMERGENCY
• INITIAL SURVEY:
A (ALERTNESS) :√
V (VERBAL) :
P (PAIN) :
U (UNSERPONS) :

• WARNA TRIASE : P1 √ P2 P3 P4 P5
B. SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI
I. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. KEADAAN JALAN NAFAS
TINGKAT KESADARAN :
PERNAFASAN : FREKUENSI 24X/MENIT, GERAKAN
DADA SIMETRIS, IRAMA TERATUR
UPAYA BERNAFAS : ADA
BENDA ASING DI JALAN NAFAS : TIDAK ADA
BUNYI NAFAS : VESIKULER
HEMBUSAN NAFAS : ADA
LANJUTAN…
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
-
3. INTERVENSI / IMPLEMENTASI :
-
4. EVALUASI :
-
II. BREATHING
1. FUNGSI PERNAFASAN
JENIS PERNAFASAN : NORMAL
FREKWENSI PERNAFASAN : 24X/MENIT, GERAKAN DADA
SIMETRIS, IRAMA TERATUR
RETRAKSI OTOT BANTU NAFAS : TIDAK
KELAINAN DINDING THORAKS : (SIMETRIS, PERLUKAAN, JEJAS
TRAUMA) TIDAK ADA KELAINAN
BUNYI NAFAS : VESIKULER
HEMBUSAN NAFAS : ADA
LANJUTAN…
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
-
3. INTERVENSI / IMPLEMENTASI :
-
4. EVALUASI :
-
III. CIRCULATION
1. KEADAAN SIRKULASI
TINGKAT KESADARAN :
PERDARAHAN (INTERNAL/EKSTERNAL) : INTERNAL
KAPILARI REFILL : < 2 DETIK
TEKANAN DARAH : 240/130 mmHg
NADI RADIAL/CAROTIS : 88X/MENIT
AKRAL PERIFER : HANGAT
LANJUTAN….
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
NYERI AKUT
3. INTERVENSI / IMPLEMENTASI :
- MONITOR TANDA – TANDA VITAL SECARA PERIODIK
- DELEGATIF PEMBERIAN ANALGETIK
4. EVALUASI :
- TEKANAN DARAH = 220/130 mmHg, NADI = 84X/MENIT,
RESPIRASI = 24X/MENIT, SUHU = 36,4OC
IV. DISABILITY
1. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS :
GCS : E = 4, V = 1, M = 3 TOTAL : 8
REFLEX FISIOLOGIS : REFLEKS PUPIL +/+
REFLEX PATOLOGIS : REFLEKS BABINSKI +│-
KEKUATAN OTOT : 111 333
111 222

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL
LANJUTAN…..
3. INTERVENSI / IMPLEMENTASI :
- MONITOR TANDA – TANDA VITAL SECARA PERIODIK
- BERIKAN POSISI HEAD UP SESUAI INDIKASI
- BERI O2 SESUAI INDIKASI
- KOLABORASI PEMBERIAN CAIRAN IV SESUAI INDIKASI
- MONITOR TANDA – TANDA PENINGKATAN INTRAKRANIAL
- KOLABORASI PEMBERIAN OBAT SESUAI INDIKASI
- MONITOR HASIL LAB DAN CT-SCAN
LANJUTAN….
4. EVALUASI :
- TEKANAN DARAH = 220/130 mmHg, NADI = 84X/MENIT,
RESPIRASI = 24X/MENIT, SUHU = 36,4OC, MAP = 160
- POSISI HEAD UP 30
- TERPASANG O2 NASAL KANUL 5 L/m
- TERPASANG IVFD RL 20 tpm
- TIDAK ADA MUNTAH. GCS : E= 4, V= 1, M=3

- WBC = 6.6 X 10 / mL , Hb = 4.85 g/dL, MPV 7.7 FL, BUN = 58ˆ mg/dL,
SC = 2.68ˆ mg/dL, GDS = 90 mg/dL
- KESAN CT-SCAN : TERDAPAT PERDARAHAN PADA INTRA CEREBRAL KANAN
-
C. PENGKAJIAN SEKUNDER/SURVEY SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN PASIEN MEMILIKI RIWAYAT
PENYAKIT STROKE SEJAK ± 3 TAHUN YANG LALU DENGAN LEMAH
SEPARUH TUBUH KANAN. PASIEN JUGA MEMILIKI RIWAYAT
HIPERTENSI ± SEJAK 7 TAHUN YANG LALU. SELAMA INI PASIEN
TIDAK RUTIN MENGONSUMSI OBAT DOKTER, BAIK UNTUK
PENYAKIT STROKE MAUPUN HIPERTENSINYA.
LANJUTAN…
b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN MENGALAMI PENURUNAN
KESADRAN SEJAK 2 HARI YANG LALU (SIANG). DIKATAKAN PASIEN
SEMPAT KEJANG 1X ± 1 MENIT, SETELAH ITU PASIEN SERING
MELIRIK KE KANAN, TANGAN KANAN MENEKUK DI ATAS PERUT,
DAN TUBUH BAGIAN KIRI MENGALAMI KELEMAHAN, SERTA
LIDAH DEVIASI KE KIRI SAAT ISTIRAHAT. RIWAYAT JATUH (-),
MUNTAH (-), GCS : E=4, V=1, M=3
LANJUTAN….
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN DI KELUARGA TIDAK AADA
YANG MENDERITA STROKE, NAMUN IBU PASIEN DIKATAKAN
PERNAH MENDERITA HIPERTENSI

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA :

TIDAK ADA RIWAYAT TRAUMA
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
• KEPALA
KULIT KEPALA : TIDAK ADA JEJAS DAN BENJOLAN
MATA : ISOKOR, REFLEKS PUPIL +/+,
KONJUNGTIVA TIDAK ANEMIS
TELINGA : BENTUK NORMAL, TIDAK ADA SECRET
HIDUNG : BENTUK SIMETRIS, TIDAK ADA SECRET
MULUT & GIGI : LIDAH DEVIASI KE KIRI SAAT
ISTIRAHAT, TIDAK ADA SPUTUM
WAJAH :BENTUK WAJAH NORMAL

• LEHER : TIDAK ADA PEMBESARAN KELENJAR GETAH

BENING
LANJUTAN …
• DADA/TORAKS
PARU-PARU
INSPEKSI : BENTUK NORMAL, PENGEMBANGAN PARU
SIMETRIS
PALPASI : TIDAK ADA JEJAS
PERKUSI : SUARA SONOR
AUSKULTASI : SUARA VESIKULER
LANJUTAN…
JANTUNG
INSPEKSI : ICTUS CARDIS TIDAK NAMPAK, TIDAK ADA JARINGAN
PARUT
PALPASI : ICTUS CARDIS TERABA
PERKUSI : BUNYI PEKAK
AUSKULTASI : BUNYI JANTUNG TERDENGAR JELAS PADA S1 DAN
S2
LANJUTAN…
• ABDOMEN
INSPEKSI : BENTUK SIMETRIS, TIDAK ADA ACITES
PALPASI : TIDAK ADA NYERI TEKAN
PERKUSI : TERDENGAR SUARA THYMPANI
AUSKULTASI : BISING USUS 10X/MENIT
LANJUTAN…
• PELVIS
INSPEKSI : BENTUK SIMETRIS, TIDAK ADA JEJAS
PALPASI : TIDAK ADA NYERI TEKAN

• PERINEUM & REKTUM :

• GENETALIA:
LANJUTAN…
• EKSTREMITAS
STATUS SIRKULASI :
KEADAAN INJURY :

• NEUROLOGIS
FUNGSI SENSORIK :
FUNGSI MOTORIK :
4. HASIL LABOLATORIUM
• WBC = 6.6 x103/ML
• Hb = 14.5 g/dL
• HEMATOKRIT = 44.2 %
• MPV = 7.7ˆ FL
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
• KESAN CT-SCAN :
TERDAPAT PERDARAHAN PADA INTRA CEREBRAL KANAN

• HASIL ANALISIS EKG :

ATRIAL FIBRILLATION, PVC (PREMATURE VENTRICULAR
CONTRACTION), DAN LVH (LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY)
6. TERAPI DOKTER
• IVFD RL 24 tpm
• PIRACETAM 2 x 3 gram
• PHENYTOIN 3 x 100 mg
• ASAM FOLAT 2 x 1
• VITAMIN B COMPLEX 2 x 1
• INJEKSI DIAZEPAM K/P
• DRIP FARMABES 2 amp + NaCl 100cc 16 tpm MIKRO
D. ANALISA DATA
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : HIPERTENSI , RIWAYAT RESIKO
KELUARGA PASIEN MENGATAKAN PENYAKIT JANTUNG KETIDAKEFEKTIFAN
PASIEN MEMIIKI IWAYAT PENYAKIT  PERFUSI JARINGAN
STROKE  SEJAK3 TAHUN YANG RUPTUR PEMBULUH DARAH CEREBRAL
LALU, YANG MENYEBABKAN 
LEMAH SEPARUH TUBUH KANAN. HEMORAGIK CERBRAL

DO : PENAMBAHAN MASSA
- TEKANAN DARAH : 220/130 
mmHg EDEMA CEREBRAL
- MAP : 160 
- KESAN CT SCAN : TERDAPAT PENINGKATAN TIK
PERDARAHAN CEREBRAL KANAN 
- HASI EKG : AF, PVC, DAN LVH HIPOKSIA JARINGAN CEREBRAL
-LIDAH DEVILASI KE KIRI SAAT 
ISTIRAHAT RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN
- TANGAN KANAN FLEKSI PEPRFUSI JARINGAN CEREBRAL
ABNORMAL
DATA FOKUS ANALISA MASALAH
DS : - HIPERTENSI , RIWAYAT PENYAKIT NYERI AKUT
DO : JANTUNG
-TEKANAN DARAH : 
220/130 mmHg RUPTUR PEMBULUH DARAH
-NADI : 84 x/menit 
-RESPIRASI : 24 HEMORAGIK CERBRAL
x/menit 
-EKSPRESI WAJAH PENAMBAHAN MASSA
NYERI 
-MENGEKSPRESIKA EDEMA CEREBRAL
N PERILAKU 
WASPADA PENINGKATAN TIK

HIPOKSIA JARINGAN CEREBRAL

ISKEMIA JARINGAN CEREBRAL

PENINGKATAN METABOLISME ANAEROB

PENINGKATAN ASAM LAKTAT

NYERI AKUT
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN YANG DIBUKTIKAN
OLEH PENYAKIT NEUROLOGIS, HIPERTENSI, DAN FIBRILASI ATRIUM.
2. NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN CEDERA BIOLOGIS (ISKEMIA)
DITANDAI DENGAN TEKANAN DARAH 228/130 MMHG, EKSPRESI
WAJAH NYERI, DAN MENGEKSPRESIKAN PERILAKU WASPADA.
F. INTERVENSI KEPERAWATAN
G. PELAKSANAAN
NO TGL/ JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

7-6-2018
1,2 09.20 MENGKAJI TTV DAN MAP S:-
O : TD = 240/130 mmHg
N = 88X/MENIT
R = 24X/MENIT
S = 36,6OC
MAP = 166.6

1 09.24 MEMBERIKAN O2 SESUAI INDIKASI S:-

O : TERPASANG O2 NASAL
KANUL 5 L/M
LANJUTAN….
NO TGL/ JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 09.25 MEMBERI POSISI HEAD UP S:-

O: POSISI HEAD UP 30O

1 09. 30 DELEGASI PEMASANGAN S : -

INFUS DAN MENGAMBIL O : - TERPASANG IVFD RL 20
SAMPEL DARAH UNTUK CEK TPM
DL, BUN, SC, DAN GDS - WBC = 6.6 X 10 / mL
- Hb = 4.85 g/dL
- MPV 7.7 FL
- BUN = 58ˆ mg/Dl
- SC = 2.68ˆ mg/dL
- GDS = 90 mg/dL
LANJUTAN….
NO TGL/ JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 09.35 MEMASANG EKG DAN MEMONITOR S : -

HASILNYA O : HASIL ANALISIS EKG =
- ATRIAL FIBRILLATION
- PREMATURE VENTICULAR
CONTRACTION
- LEFT VENTICULAR
HYPERTROPHY
S:-
1 10.10 MEMONITOR SATURASI O2 DAN O : SATURASI O2 = 98 %
TTV SERTA MAP -TD = 220/130 mmHg
N = 84X/MENIT
R = 24X/MENIT
S = 36,4OC
MAP = 160
LANJUTAN….
NO TGL/ JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 10.30 MEMONITOR HASIL CT – SCAN S:-

O : KESAN CT – SCAN :
TERDAPAT PERDARAHAN
PADA INTRA CEREBRAL
KANAN
1 11.20 MEMONITOR TANDA – TANDA S : -
PENINGKATAN INTRAKRANIAL O : TIDAK ADA MUNTAH
GCS : E = 4, V = 1, M = 3
LANJUTAN….
NO TGL/ JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1,2 11.40 MEMONITOR TTV, MAP DAN S : -

SATURASI O2 O : SATURASI O2 = 97 %
TD = 230/130 mmHg
N = 88X/MENIT
R = 24X/MENIT
S = 36,4OC
MAP = 166.3
2 11.45 MENGOBSERVASI NYERI PASIEN S:-
O : TERDAPAT EKSPRESI WAJAH
NYERI
LANJUTAN….
NO TGL/ JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 12.35 DELEGASI PEMBERIAN S : -

ANTIHIPERTENSI (FARMABES 3 GRAM O : TERPASANG DRIP
PER IV) FARMABES 2 AMP + NaCl 100
ml 16 tpm MIKRO
1 12.40 DELEGASI PEMBERIAN ANTI KEJANG S : -
(PHENYTOIN 1 AMP PER IV ) DAN O : PHENYTOIN DAN
PIRACETAM 3 gr PER IV PIRACETAM BERHASIL
MASUK
LANJUTAN…
NO TGL/ JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 13.50 MEMONITOR TTV, MAP DAN S : -

SATURASI O2 O:
TD = 220/120 mmHg
N = 84X/MENIT
R = 24X/MENIT
S = 36,5OC
MAP = 153.3
SATURASI O2 = 98 %
H. EVALUASI
NO TANGGAL / JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
1 07 – 06 – 2018 S : KELUARGA PASIEN MENGATAKAN PASIEN TIDAK
14.00 MENGALAMI MUNTAH
O:
-TEKANAN DARAH : 220/130 mmhG
- MAP : 53.3
- SUHU : 36.6 C
-PASIEN GELISAH
-GCS : E4V1M3

A : RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL

P : LANJUTIIN TERAPI
NO TANGGAL / JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

2 07 – 06 – 2018 S:-
14.00
O:
-TEKANAN DARAH : 220/130 mmhG
-PASIEN GELISAH
- TERDAPAT

A : NYERI AKUT

P : DELEGASI PEMBERIAN ANALGETIK