Morning Report

CKD+ANEMIA+HT
DISUSUN OLEH: BAHTIAR DAN IVAN
SELASA, 2 JANUARI 2017
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No RM : 67167xx
Alamat : Taman, Madiun
Pekerjaan : Wiraswasta
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama

• Sesak napas

Riwayat penyakit sekarang

• Pasien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari yang lalu. Sesak muncul secara
tiba-tiba. Terutama pada malam hari. Batuk. Tanpa disertai dahak. Mual.
Nafsu makan menurun dan badan terasa sangat lemas. Pasien sudah 6x HD
di RSUD dr Soedono sejak 4 bulan. Pasien pernah mengalami peradangan
ginjal pada 6 tahun yang lalu. BAK/BAB belum mengalami keluhan. Pasien
suka mengonsumsi minum-minuman berenergi.
Riwayat Penyakit
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluhan serupa (+) Keluhan serupa disangkal

Hipertensi (+) DM (-)
DM (-) HT (-)
Alergi (-) Penyakit jantung (-)
PJK (-) Asma disangkal
CKD (+) Alergi disangkal
Asma (-)
Riwayat Sosial-Kebiasaan

Sehari-hari pasien adalah seorang

pelajar. Tidak ada yang menderita keluhan
serupa di lingkungan sekitar beliau
Pasien gemar mengonsumsi tinggal
minuman berenergi.
Resume Anamnesis
Muntah tiap
Lemas Sesak
kali makan

Mual Batuk
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Tampak lemah. CM, GCS 4 5 6

Tekanan Darah 160/100 mmHg

Nadi 120 x/menit, reguler, kuat
Respirasi 38x /menit,
Suhu axiler 36,50C
Kepala Anemia (+/+); Ikterus (-); Cyanosis (-); Dyspneu (+)
Leher Pembesaran KGB (-); Pembesaran thyroid (-)
 Pemeriksaan Fisik
Thoraks Jantung
Inspeksi : Normochest, Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Kuat angkat (-), iktus  midclavicula sinistra sela iga V
Perkusi
- Batas kanan : parasternal dextra sela iga IV
- Batas kiri : axilla sinistra sela iga V
- Batas pinggang: sela iga II linea parasternalis kiri
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru
I : Pengembangan simetris
P: Fremitus raba normal, pengembangan simetris
P: Sonor semua lapangan paru kanan,
A: Ronkhi (+) all area, wheezing (-)
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen I : Sikatriks (-), striae (-), rash (-), massa (-), asites (-)
A: Bising usus (+) normal,
Pe: Undulasi (-)
Pa: Supel, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas Akral Hangat (+), oedema (-)
 LAB Value

Hemoglobin 6,8 13,4-17,7

Leukosit 10,12 4,3 – 10,3

Trombosit 214 150 – 450 ribu/ul

Hematokrit 21,5 40-47 %

Eritrosit 2,48 4 – 5,5 juta/ul

MCV 86,7 80 – 93

MCH 27,4 27 – 31

MCHC 31,6 32-36

Eosinofil 3,1 0-3

Basofil 0,2 0-1 Pemeriksaan

Neutrofil

Limfosit
69,3

20,2
50-62

25-40
Laboratorium
BUN 118,4 10-20

Kreatinin 30.30 0,6-1,1

Asam urat 11,6 136-145

Kalium 6,30 3,5-5,1

 Cue & Clue Problem List (Dx Initial Diagnosis Planning Planning Terapi Planning
Awal, Dx Syndrom, (Penyebab Atau Dx Diagnosis Monitoring
Problem List Lain) Etiologi)
Laki-laki 71 1. Dyspneu 1. CKD st V Urinalisis Non farmakologi : Keluhan, TTV
tahun 1. Batasi minum
• Sesak 2. Edem pulmo air
• Lemas 2. Diet lunak
• Mual 3. hiperkalemia
• Sebah farmakologi :
1. Inf PZ klem
• HB 6,8
• Hmt 21.5 2. O2 3-5lpm
• Eritrosit 2,48 3. Inj furosemid
• Mcv 86,7 siringe 4 gama
• Mch 27,4 4. Ca glukonas
• Mchc 31,6 3x1
• Bun 118,4 5. Nabic 3x1
• Kreatinin 6. Keto- G 3x1
30,40
• Kalium 6,30
• Na 134
 Cue & Clue Problem List (Dx Initial Diagnosis Planning Planning Terapi Planning
Awal, Dx Syndrom, (Penyebab Atau Dx Diagnosis Monitoring
Problem List Lain) Etiologi)

Laki-laki 71 1. Hipertensi st 2 1. HT sekunder Non farmakologi : Keluhan, TTV

tahun JNC 7 1.1 renal 1. Diet rendah
1.2 obat NSAIG garam
TD : 160/100 1.3 <2gr/kgBB/hari
mmHg atherosclerosis
2. HT primer farmakologi :
Nadi : 120
1. Amlodipin 1 x 2
x/menit,
reguler, kuat mg malam

RR : 38x
/menit,
T : 36,50C
 Cue & Clue Problem List (Dx Initial Diagnosis Planning Planning Terapi Planning
Awal, Dx Syndrom, (Penyebab Atau Dx Diagnosis Monitoring
Problem List Lain) Etiologi)
Laki-laki 71 1. Anemia Anemia NN : Darah lengkap, Non farmakologi : Keluhan, TTV
tahun 1. Anemia Morfologi 1. Diet TKTP
• Mual hemolitik darah tepi
• Napsu makan 2. Anemia farmakologi :
turun aplastic 1. Anemolat 3 x 1
• Lemas 3. Anemia pasca tab
pendarahan 2. Transfusi PRC 2
• HB 6,8
• Mcv 86,7 akut kolf sd Hb > 10
• Mch 27,4 4. Sindrom
• Mchc 31,6 mielodisplasi
a
5. Alkoholism
Jazakumullahu
khairan