Morning Report

18 Juli 2017

Disusun Oleh:
Ikram, Ninda, Irby Eki, Citra
Moderator: dr. Suyoso, Sp.PD
 Identitas
Nama : Ny. T
Usia : 47 tahun
Alamat : Bajulan, Madiun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Penjamin : BPJS PBI
 Anamnesis

Keluhan Utama : sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang:
• Sejak dua hari yang lalu pasien mengeluhkan sesak nafas.
Keluhan dirasakan saat pasien melakukan aktivitas. Sesak
dirasakan memberat ketika melakukan aktivitas. Pasien
mengatakan keluhan muncul seminggu terakhir dan memberat
dua hari. Pasien juga mengeluhkan lemes sejak sesak nya
muncul. Pasien mengatakan sejak 6 bulan terakhir batuk dan
belum mengobatinya.
• Saat ini pasien mengeluhkan sesak, sakit didaerah
dada, lemes(+), mual(-), muntah(-), pusing(-), batuk
dengan lendir
• Pasien mengatakan tidak nafsu makan

Con’t
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• HT (+) Sejak usia 29 tahun
• Riwayat batuk lama pengobatan tuntas (TBC) (+) (Thn
2015)
• DM (-)
• Asma (-)
• Riwayat alergi (-)

RIWAYAT SOSIAL-KEBIASAAN
Pasien kesehariannya bekerja sebagai penjual sayur dipasar.
Pasien jarang berolahraga
 RIWAYAT KELUARGA
• HT (+) , DM (+) , asma (-), riwayat alergi (-),
riwayat batuk lama (-)

Anamnesa Review of System

(Closed-Statement of Hystory
Taking)
• Wanita usia 47 thn
• Sesak nafas
• Nyeri didaerah dada
• Batuk
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Tampak lemes . GCS 4 5 6 CM .
IMT= look Overweight
BB=65 TB=150 IMT= 28,8
Tekanan Darah 150/80 mmHg
Nadi 119x/menit, reguler, kuat
Respirasi 32 x/menit, Takipneu
Suhu axiler 36,50C
Kepala Anemia (+) Ikterus (-) Cyanosis (-) Dyspneu (+)
Leher pembesaran KGB (-) pembesaran thyroid (-)
Thorax  jantung I : Normochest, Iktus kordis tidak terlihat
Pa : Kuat angkat (-) Iktus kordis teraba pada linea
midclavicula sinistra sela iga V dari linea midclavicula
sinistra
Pe : Batas kanan: sternal dextra SIC II
Batas atas : SIC II linea parasternalis dextra
Batas kiri: linea midclavicula sinistra SIC V
Batas pinggang: SIC II linea parasternalis kiri
Iktus : midclavicula sinistra sela iga V
A : S1 S2 tunggal reguler ,murmur(-) gallop(-)
 Pemeriksaan Fisik
 paru I : Pengembangan asimetris
P: Fremitus raba normal, pengembangan asimetris
P: Redup semua lapangan paru
A: Ronkhi (+) , wheezing (-)

Abdomen I : sikatriks (-), striae (-), rash (-), protuberant (-), massa
(-)
A: Bising usus (+) normal,
Pe: Timpani seluruh regio abdomen,
Pa: supel (+), Nyeri tekan (-)

Extremitas Akral Hangat (+),

 Lab Value

Hemoglobin 10,2 12 – 16 g/dl

Pemeriksaan Leukosit 13,9 4,7 – 11,3 ribu/ul

Lab Trombosit

Hematokrit
230

50,7
150 – 450 ribu/ul

38 – 42 %

Eritrosit 4,20 4 – 5 juta/ul

MCV 81 80 – 93 fl

MCH 29 27 – 31 pg

MCHC 35,8 32-36 g/dl

Limfosit 17,9 25-40 %

MID 7,0 0-14 %

Granulosit 65 50-70 %

SGOT 15 8-31 U/L

SGPT 22 6-31U/L

BUN 19,2 10-20 mg/dl

Creatinin 1,00 0,6-1,1 mg/dl

GDP 238 < 140 mg/dl

Natrium Darah 138 136-145 mmol/L

Kalium Darah 4,6 3,5-5,1 mmol/L

Cl Darah 105 97-111 mmol/L

1. IRAMA  sinus
2. Rate = Jarak R-R  1500 : 12 = 125
3. Axis frontal : lead 1= +8, lead avf = 0 ( aksis normal)
4. Axis horizontal : transitional zone di V4
5. Panjang PR  5x 0,4 = 0,2 detik (normal: 0,12-0,20 detik)
6. Panjang QRS  2x 0,4 = 0,8 detik (normal: 0,07-0,10 detik)
7. Panjang QT  10 x 0,4 = 0,40 detik (normal: 0,33-0,43 detik)
8. Gelombang lain = -

KESIMPULAN :
Irama sinus takikardi HR : 125kali/menit

Baca EKG :
KELAYAKAN FOTO
- Pasien a/n Ny.T/ 47
tahun/ 6677658
- Foto posisi AP
- Foto tampak simetris
- KV cukup
- Inspirasi cukup
1. Soft tissue : normal
2. Bone : fraktur (-), osteolitik (-)
3. Trakea : deviasi (-), trakea berada di tengah
4. Sinus costofrenikus bilateral tumpul,
5. Hemidiafragma sulit dievaluasi
6. Paru : tampak fussura interlobaris (infitrat -, fibros - Air
bronchogram - )
7. Cor : bentuk normal , Ctr > 50%
Kesimpulan : Cardiomegali, efusi pleura bilateral

Pembacaan foto thorax

 PEMBAHASAN
CUE AND CLUE PROBLE INITIAL PLANNIN PLANNING PLAN
M LIST ( DIAGNOSI G TERAPI NING
diagnosa S( DIAGNOS MONI
awal, penyebab IS TORI
diagnosa atau NG
synsdrom diagnosa
, problem etiologi)
list lain)
Wanita 47 tahun 1 Eksudatif: • Cek Non Farmakologi: KU,
• Dyspneu Efusi 1.1Tb sputum • torakosentesis TTV,
• Batuk kronik pleura 1.2pneumoni BTA Farmakologi: SpO2
• Nyeri dada 1.3keganasan SPS • O2 2-4
• Respirasi 32x/m 1.4emboli • Analisis liter/menit nasal
(takipneu)
paru cairan kanul
• Perkusi redup
1.5 peny. pleura • Inf PZ 500cc +
• Rhonki (+)
Ro thorax: Abdomen drip aminofilin
-Sudut kostofrenikus 1.6trauma 14 tpm
tumpul 1.7uremia • Inj. Ceftriaxone
-gambaran 1.8radiasi 2x 1 gr
perselubungan 2 transudatif: • Po Ambroxol
homogen radioopak 2.1 CHF 2x 30mg
yang menutupi struktur 2.2 sindrom
bawah paru nefrotik
 CUE AND PROBLE INITIAL PLANNIN PLANNING PLANN
CLUE M LIST ( DIAGNOSIS G TERAPI ING
diagnosa ( penyebab DIAGNOS MONIT
awal, atau IS ORING
diagnosa diagnosa
synsdrom, etiologi)
problem
list lain)
Wanita 47 Non Farmakologi: KU
tahun • Hipergli 1. DM Tipe • Diet DM 25-30 GDS
• R/ DM sudah kemia 1 kal/ kgBB ideal GD
7 tahun 2. DM Tipe 2jam pp
• RPK DM + 2 Farmakologi: GDP
• GDP 238
3. DM Tipe • Inj Lantus 0-0-10 HBa1C
Lain iu
CUE AND CLUE PROBLEM INITIAL PLANNIN PLANNING TERAPI PL
LIST ( DIAGNOS G
diagnosa IS ( DIAGNOS M
awal, penyebab IS
diagnosa atau
synsdrom, diagnosa
problem list etiologi)
lain)
WANITA 47 th 1. Hipertensi 1. HT Diet rendah garam TT
st I skunder <2gr/kgBB/hr
•Riwayat 1.1 renal,
Hipertensi sejak 1.2 Obat • Amlodipin 1 x 5 mg
usia 29 thn (NSAI
•RPK HT (+)
D) • lini 1 HT+DM  ACE
1.3 inhibitor
Atheros
TD : 150/ 80 klerosis
Nadi : 80
Suhu : 36,5 C 2. HT
RR : 22x/mnt primer
CUE AND CLUE PROBLEM INITIAL PLANNIN PLANNING TERAPI PL
LIST ( DIAGNOS G
diagnosa IS ( DIAGNOS M
awal, penyebab IS
diagnosa atau
synsdrom, diagnosa
problem list etiologi)
lain)
WANITA 47 th 1. Anemia 1. Anemia -Darah KU
normokro NN: lengkap • Diet : TKTP Hb
m 1.1 anemia -Morfologi • Anemolat HM
-Lemes normositik hemoliti darah tepi
-Konjungtiva k
anemis
1.2 anemia
-Hb 10,2
aplastik
-HMT 50,7
- MCV 81 1.3pasca
- MCH 29 perdara
han
akut
1.4sindrom
mielodi
splasia
1.5alkoholi
sm
TERIMA KASIH