CASE REPORT

Seorang Laki-Laki Usia 40 Tahun Dengan Anemia Defisiensi

Besi ec Anchylos
Pembimbing :
dr. Nur Hidayat, Sp.PD

Diajukan oleh :
Nafisatun Zahrokh, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Bp.W
• Umur : 40 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Petani
• Alamat : Jatimulyo 2/19 kedungjeruk Mojogedang
• Agama : Islam
• No RM : 321xxx
• MRS : 12 November 2014
• Tanggal Pemeriksaan : 13 November 2014
 Keluhan Utama

badan terasa lemas

Riwayat Penyakit Sekarang
1 bulan sebelum HMRS
• Pasien sering mengeluh badan lemas, mudah lelah, dan mata sering kunang-
kunang. Pasien juga mengeluh terkadang untuk jalan terasa pusing berputar,
badan pegal-pegal, selain itu pasien tidak mengeluh perut terasa sakit, tidak
mual dan tidak muntah, tidak mengeluh nyeri telan. Nafsu makan baik, BAK
baik, BAB baik.

2 minggu sebelum HMRS

• Pasien mengeluh badan terasa semakin lemas, semakin mudah lelah dan
untuk berjalan pusing berputar dan mata kunang-kunang dirasa semakin
bertambah hingga pasien berhenti bekerja. Pasien merupakan seorang
petani yang jika bertani tidak menggunakan alas kaki maupun pelindung
lainnya. Pasien juga mengeluh badan dirasa semakin bertambah pegal-pegal,
perut dirasa tidak sakit, tidak mual dan tidak muntah, serta tidak nyeri telan.
Nafsu makan baik, BAK dan BAB baik.
• HMRS
• Pasien mengeluh badan terasa lemas dan seluruh badan terasa
pegal-pegal semakin bertambah berat. Pasien dibawa keluarga ke
IGD RSUD Karanganyar, pasien mengaku akhir-akhir ini mudah
lelah, sering mengeluh mata berkunang-kunang dan pusing
berputar saat pasien berjalan, dan badan terasa pegal-pegal.
Pasien juga mengeluh perut dirasa tidak enak, disertai mual
namun tidak muntah. Nyeri telan tidak dirasakan pasien, pasien
baru menyadari kulit telapak tangan dan kaki kuning seperti
jerami saat masuk RS. Demam (-), nafsu makan baik, BAB baik
tidak ada darah, BAK baik, muntah darah (-), mimisan (-).
 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Diabetes Melitus : disangkal • Riwayat penyakit serupa : disangkal

• Riwayat hipertensi : Disangkal • Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : Disangkal • Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat penyakit ginjal : Disangkal • Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
• Riwayat asam urat : Disangkal • Riwayat TB : disangkal
• Riwayat asma : Disangkal • Riwayat sakit jantung : disangkal
• Riwayat kontak TB : Disangkal • Riwayat sakit kanker/tumor : disangkal
• Riwayat terapi OAT : Disangkal
• Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal
• Riwayat mondok : Disangkal
• Riwayat transfusi : Disangkal
 Riwayat •
•
Riwayat minum jamu traditional
Riwayat olahraga teratur
: disangkal
: disangkal
• Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
Pribadi • Riwayat merokok : disangkal

Riwayat • Pasien merupakan seorang laki-laki usia 40 tahun yang bekerja

sebagai petani. Kebiasaan pasien saat bekerja tidak
Kebiasaan, menggunakan alas kaki maupun alat pelindung lain. Pasien sering
makan menggunakan tangan, dan menyukai semua makanan.
Pasien sudah menikah dan mempunyai dua anak. Anak yang
Ekonomi, pertama berusia 12 tahun, dan anak yang kedua masih berumur
2 tahun. Penghasilan pasien cukup untuk memenuhi kebutuhan
dan Gizi sehari-hari. Pasien merupakan pasien BPJS.
Sistem Cerebrospinal Gelisah (-), Lemah (+), Demam (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (-),
kejang (-)

Sistem Cardiovascular Akral hangat (+), Sianosis (-), Anemis (+), Deg-degan (-)

Sistem Respiratorius Batuk (-), Sesak Napas (-), mengi (-)

Sistem Genitourinarius BAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-)

Sistem Gastrointestinal Sebah (-) , Nyeri perut (+), mual (+), muntah (-), BAB sulit (-)

Sistem Musculosceletal Badan terasa lemes (+), atrofi otot (-)

Ekstremitas atas Nyeri (-), kesemutan (-), Bengkak (-)

Ektremitas bawah Nyeri (-), kesemutan (-), bengkak (-)

Sistem Integumentum Memar dibekas pengambilan darah , Sikatriks (-), tampak kuku
sendok
 PEMERIKSAAN FISIK
• Status Generalis
• Keadaan Umum : Tampak anemis dan lemah
• Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6
• Vital Sign
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Heart Rate : 84 x/menit
• Nadi : 84 x/menit
• Respirasi : 20 x/menit
• Suhu : 36 oC
• Kepala : Normocephal, Conjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-
), Sianosis (-), Pupil Isokor Ø 3mm, Reflek Cahaya (+/+)
• Leher : Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-),
massa (-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran Kelenjar Limfe (-)
 Thorax
Paru Hasil pemeriksaan

Inspeksi Bentuk normochest, Dada kanan dan kiri simetris, tidak ada
ketinggalan gerak, retraksi intercostae (-)
Palpasi Fremitus dada kanan menurun dan kiri normal, krepitasi (-)

Perkusi sonor di dada kiri

redup dibasal dada kanan mulai dari SIC V
Auskultasi Terdengar suara dasar vesikular (+/+),Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)
Jantung Hasil pemeriksaan

Inspeksi Dinding dada pada daerah pada daerah pericordium tidak cembung / cekung, tidak ada
memar maupun sianosis, ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis teraba di SIC V dilateral linea midclavicularis sinistra, IC tidak kuat angkat

Perkusi Batas Jantung :

Batas Kiri Jantung
^ Atas : SIC II di sisi lateral linea sternalis sinistra.
^ Bawah : SIC V lateral linea midclavicularis sinistra.

Batas Kanan Jantung

^ Atas : SIC II linea sternalis dextra
^ Bawah : SIC V lateral linea sternalis dextra

Auskultasi BJ I/II reguler, bising sistole (+), gallop (-)

Abdomen Hasil pemeriksaan

Inspeksi Dinding perut sama dengan dinding dada, Sikatrik (-),

venektasi (-),

Auskultasi Suara peristaltik (normal), suara tambahan (-)

Palpasi Nyeri tekan (+), hepar tidak teraba lien tidak teraba, ginjal
tidak teraba, defans muskular (-)

Perkusi Suara timpani (+), pekak beralih (-), nyeri ketok

costovertebrae (-)
Ekstremitas
Clubbing finger (-), palmar eritema (-), pitting oedem (-)
Ekstremitas Superior Dextra
Ekstremitas Superior Sinistra
Ekstremitas Inferior Dextra
Ekstremitas Inferior Sinistra
Akral Hangat (+), Edema (-), tampak
kuning seperti jerami
Akral Hangat (+), Edema (-),tampak
kuning seperti jerami
Akral Hangat (+), Edema (-),tampak
kuning seperti jerami
Akral Hangat (+), Edema (-),tampak
kuning seperti jerami
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Angka Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 3,1 (↓) gr/dl Lk : 13,0 – 16,0
Pr : 12,0 – 14,0
Eritrosit 1,55 (↓) 106ul Lk : 4.5 – 5,5
Pr : 4,0 – 5,0
Hematokrit 10,5 (↓) % Lk : 40 – 48
Pr : 37 – 43
MCV 67,9 (↓) Pf 82 – 92
MCH 20 (↓) Pg 27 -31
MCHC 29,5 (↓) % 32 – 36
Leukosit 13,55 (↑) 103ul 5,0 – 10,0
Trombosit 427 (↓) 103ul 150 – 400
Eosinofil 2,5 % 1–3
Basofil 0,3 % 0–1
Netrofil Batang - % 2–6
Netrofil Segmen - % 50 – 70
Limfosit 5,0 (↓) % 20 – 40
Monosit 4,6 % 2–8
Pemeriksaan Gula Darah

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Level

Gula Darah Sewaktu 146 70 – 120 mg/dl Normal
 Pemeriksan Ginjal
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
Kreatinin 1,02 0,8-1,1 Mg/dl

Ureum 30 10-50 Mg/dl

 Pemeriksaan feses
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Makroskopis

Warna Coklat kehijauan

Konsistensi Padat

Darah -
Lendir -
Mikroskopis

Bakteri -
Leukosit 0-1 0-3 LPB

Eritrosit 0-1 LPB

Telur cacing Anchylos (+)

Amoeba -
Telur cacing -
Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi
• Hipokromik mikrositik, anisositesis, preikromasi, ovalosit, target sel,
Eritrosit pensil sel, eritroblas (+),

Lekosit • jumlah normal, dominasi netrofil, eosinofilia relatif, sel blast (-)

• jumlah normal tinggi, giant trombosit (-), clumping trombosit (-),

Trombosit distribusi normal.

• Anemia hipokromik mikrositik e.c defisiensi besi dd proses kronis,

Kesimpulan bersamaan dengan proses alergi dan atau infeksi parasit
(kecacingan)
 RESUME
• Anamnesis :
• Pasien mengeluh badan terasa lemas dan mudah lelah sejak 1 bulan
• Mata sering kunang-kunang, pusing berputar dan badan terasa pegal-pegal
• Perut terasa sakit disertai mual (+), muntah (-)
• Kulit telapak tangan kuning seperti jerami
• Tidak nyeri telan, demam (-), nafsu makan baik, BAB baik, BAK baik.
• Diagnosis Fisik
• Vital Sign:
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Heart Rate : 84 x/menit
• Nadi : 84 x/menit
• Respirasi : 20 x/menit
• Suhu : 36 oC
• Status Gizi
• baik
• Kepala : Conjungtiva Anemis (+/+)
• Thorak
• Paru : SDV (+/+), Rho (-/-), Wz (-/-)
• Jantung : Batas Jantung :
• Batas Kiri Jantung
• ^ Atas : SIC II di sisi lateral linea sternalis sinistra.
• ^ Bawah : SIC V lateral linea midclavicularis sinistra.
• Batas Kanan Jantung
• ^ Atas : SIC II linea sternalis dextra
• ^ Bawah : SIC V lateral linea sternalis dextra
• Abdomen :
• Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba,
defans muskular (-).
• Ekstremitas
• Superior : oedem (-/-), akral hangat, kulit telapak tampak kuning seperti
jerami
• Inferior : oedem (-/-),akral hangat, kulit telapak tampak kuning seperti
jerami
 Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan darah rutin

• anemia : Hb 3,1
• leukositosis : 13,55
• Pemeriksaan Feses
• Telur cacing : anchylos (+)
• Pemeriksaan GDT
• Anemia hipokromik mikrositik e.c defisiensi besi dd proses kronis,
bersamaan dengan proses alergi dan atau infeksi parasit (kecacingan)
ASSESMENT/ DIAGNOSIS KERJA

Anemia defisiensi besi e.c anchylos

PROGRES NOTE
 KESIMPULAN

Pada pasien ini dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang didapatkan

Anamnesis
Pasien mengeluh Mata sering kunang- Tidak nyeri telan,
Perut terasa sakit Kulit telapak tangan
badan terasa lemas kunang, pusing demam (-), nafsu
disertai mual (+), kuning seperti
dan mudah lelah berputar dan badan makan baik, BAB
muntah (-) jerami
sejak 1 bulan terasa pegal-pegal baik, BAK baik.
 • Vital Sign
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Heart Rate : 84 x/menit
• Nadi : 84 x/menit
Pemeriksaan • Respirasi
• Suhu
: 20 x/menit
: 36 oC
Fisik • Status Gizi
• Baik
• Kepala: Conjungtiva Anemis (+/+)
• Thorak
• Paru : SDV (+/+), Rho (-/-), Wz (-/-)
 Batas Kiri Jantung ^ Atas : SIC II di sisi lateral linea sternalis sinistra.
Jantung :
Batas ^ Bawah : SIC V lateral linea midclavicularis sinistra.

Jantung : Batas Kanan Jantung ^ Atas : SIC II linea sternalis dextra

^ Bawah : SIC V lateral linea sternalis dextra

Abdomen : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien

tidak teraba, ginjal tidak teraba, defans
muskular (-).

Ekstremitas Superior: oedem (-/-), akral hangat, kulit

telapak tampak kuning seperti jerami

Inferior : oedem (-/-),akral hangat, kulit

telapak tampak kuning seperti jerami
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan GDT

• anemia : Hb 3,1 • Anemia hipokromik mikrositik
• leukositosis : 13,55 e.c defisiensi besi dd proses
• Pemeriksaan Feses kronis, bersamaan dengan
proses alergi dan atau infeksi
• Telur cacing : anchylos (+)
parasit (kecacingan)
 Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, vital sign dan
pemeriksaan penunjang makan dapat di diagnosis Anemia defisiensi
besi e.c anchylostomiasis.

Gejala khas dari anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh

anchylostomiasis yang didapatkan pada pasien yaitu:
koilonychia/kuku sendok (spoon nail) kulit telapak tangan badan lemah, lesu,
kuku menjadi rapuh, bergaris-garis
vertikal dan menjadi cekung sehingga dispepsia berwarna kuning cepat lelah, mata
mirip seperti sendok seperti jerami berkunang-kunang
Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin
yang terjadi secara perlahan-lahan sering kali sindrom anemia
tidak terlalu mencolok dibandingkan dengan anemia lain yang
penurunan kadar hemoglobinnya terjadi lebih cepat.

Anemia hipokromik mikrositik pada
apusan darah tepi , atau MCV <80fl
dan MCHC < 31% dengan salah satu
dari a, b, c atau d.
Secara laboratorik untuk
menegakkan diagnosis anemia
defisiensi besi (modifikasi dari
kriteria Kelrin et al) sebagai berikut:
• dua dari tiga parameter di bawah ini :
• Besi serum <50 mg/dl
• TIBC >350mg/dl
• Saturasi transferin: <15%
• feritin serum <20 µg/dl
• pengecatan sumsum tulang dengan
biru prusia (Perl’s stain) menunjukkan
cadangan besi (butir-butir hemosiderin)
negatif
• pemberian sulfas ferosus 3 x 200
mg/hari (atau preparat besi lain yang
setara) selama 4 minggu disertai
kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2
g/dl.
TERIMAKASIH...