Anda di halaman 1dari 15

SYARAT I

PERMOHONAN SKP
CPD IDAI untuk syarat SERTIFIKAT KOMPETENSI
Fax . 021 - 314 7342

•Melampirkan surat keterangan pemeriksaan pasien dari tahun


2011-2015.
Dibuat komulatif pertahun kecuali untuk tahun 2016 dibuat
dalam bentuk perbulan. Surat ditanda tangani oleh Dirut /
Kepala Bagian. (format terlampir)
•Melampirkan fotokopi STR
• Membuat surat permohonan perorang (format terlampir)
Contoh : FORMAT SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN PASIEN
KOP INSTANSI
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN
No. ................
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Jabatan :
Nama Rumah Sakit :
Alamat Rumah Sakit :
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama :
Alamat Rumah :
Adalah benar-benar bekerja di Rumah Sakit ...........................sebagai Dokter Spesialis Anak.
Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus rawat jalan, rawat inap, konsultasi dan jumlah
tindakan yang sudah ditangani yang bersamgkutan selama 4 (tiga) tahun terakhir, sbb:

Periode
Tahun Jumlah Pasien Rawat Jalan Jumlah Pasien Rawat Inap Jumlah
2012
2013
2014
2015
Jan - 2016
Surat keterangan ini dibuat dalam rangka penilaian P2KB IDI yang bersangkutan sebagai Dokter
Spesialis Anak.
Semarang, ..........................2016
. .................................................

Direktur / Kepala Bagian


Contoh : SURAT PERMOHONAN SKP dari CPD IDAI

Semarang, ……………….

Kpd Yth.
Ketua Komite CPD IDAI
Di
Tempat

Fax . 021 - 314 7342

Dengan hormat,
Dalam rangka perpanjangan STR (Surat tanda Registrasi) yang akan berakhir
tanggal ...................... ……………………., atas nama:
Nama :
No Anggota IDAI :
Alamat :

Mohon dapat dibuatkan surat keterangan pencapaian SKP saya. Atas bantuan dan
kerjasama yang baik saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. ................................ SpA


SYARAT 2:
PerpanjanganSertifikat Kompetensi Sp.A
KOLEGIUM IKA Indonesia

Sertifikat Kompetensi Sp.A sebelumnya ( Asli )


Fotokopi STR 1 lembar
Surat dari CPD (min.200 SKP )
Pasfoto terbaru berwarna 3x4 2 lembar
Fotokopi Ijazah SpA 1 lembar
Biaya Administrasi Rp. 250.000,-
(BNI cab UI Depok, Norek. 0074181900,a.n
Kolegium IKA Indonesia)
Jakarta, Januari 2011
SYARAT III:
SYARAT PENGAJUAN RE REGISTRASI STR

Fotokopi STR yang masih berlaku

Surat keterangan sehat fisik dan mental (asli) dari dokter yg mempunyai SIP
(form KKI)

Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi


bermaterai (form 1b KKI)

Mengisi dan menandatangani formulir pendaftaran registrasi ulang


(form 1c KKI)

Foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar

Foto terbaru ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar

Bukti asli bayar biaya registrasi ke rekening KKI no. 93.20.5556 BNI Melawai
(Rp. 300.000,-) dg nama sendiri ybs
Sertifikat Kompetensi legalisir asli dari Kolegium IKA Indonesia