bactérienne communautaire
de l’enfant et du nourrisson.
Fébrile
Doit être
considéré
comme une
PNA
Que faire…
Bilan Sang ?
Marqueur inflammatoire
PCT plutôt = marqueur d’une atteinte
parenchymateuse
Traitement :
Rocéphine
en première intention puis antibiogramme
3-5 jours puis relai Per os
Pas d’amiklin systématique
Donc en ville : c’est possible …
Quel bilan après
Pas de contrôle biologique
ECBU à 48h et après Ttt = inutile
Clinique +++
Bilan étiologique
Une écho +++
Image parenchymateuse de PNA
Eliminer une uropathie grave
Et c’est tout… pour l’imagerie pour un 1er
épisode
Education parent : fièvre inexpliquée = ECBU
Une vérité… bien
déconcertante
PNA à E coli
Cystographie +++
Quand la faire
Idéal : à distance de l’inflammation de
la vessie
Obligatoire : urine stérile
Mais éviter le 3ème épisode
Image de deflux
Cas n°5 : charlène 5 ans
IU fébrile
Echo : épaississement pyélique
ATCD :
fuites urinaires quotidiennes
cystites : 5 à 6 épisodes/an
Que faire
Ttt comme une pyélo
Explorer la sphère digestive ++++
Echo vésicale : épaississement paroi
vésicale = ttt prophylactique
Au total
Une IU fébrile doit être considérer comme une PNA
Protéines
Met en évidence la présence de nitrite
pH Résultat de la conversion nitrate en nitrite
Réalisée par des bactéries nitrites positifs
Sang
Faux négatifs
Densité Régime pauvre en nitrate (lacté strict)
Diurétique
Cétone
Germes nitrite négatif
Streptocoque, Entérocoque, Staph saprophyticus
Glucide
Peu de germe
L’absence de leucocyturie :
VPN à 97%
Culture
Sur poche, le seuil de 105 expose à 2 risques
Faux positif : recueil mal fait
Faux négatif : Antibiothérapie préalable, Hyperhydratation, Temps
de stase vésicale insuffisant
Une seule espèce bactérienne
Sinon : souillure sauf si geste local récent, sonde
Recontrôler
Elément de diagnostic de
l’atteinte parenchymateuse
Clinique
Douleur lombaire en contexte fébrile
Bonne spécificité, bonne sensibilité
Chez le grand…
La fièvre
Chez l’enfant : 2 études : fièvre et scinti au DMSA
Sensibilité Spécificité
Fièvre à 39° 87% 64%
Fièvre à 38° 64% 40%
Chez le nourrisson
309 enfants de 1 mois à 2 ans
Fébrile avec IU sur ECBU après cathétérisme
41% avait une scintigraphie précoce normale
(Imaging Studies after a first febrile UTI in young children, NEJM 2003;348:195-202)
Elément de diagnostic de
l’atteinte parenchymateuse (2)
Paraclinique
PCT : a marker of severity of acute pyelonephritis among children Pecile P. pediatrics 2004
Syndrome inflammatoire
Etude
100 enfants avec critère clinique + biologiques d’IU
Atteinte parenchymateuse par scinti au DMSA précoce (<5j) + tardive (6
mois)
Résultats :
Protéine C réactive : pannel très large de ceux qui n’ont pas
d’atteinte
Procalcitonine : pas d’atteinte parenchymateuse sévère si < 0,8
Echographie
VPP intéressante, Mauvaise VPN
Vessie hyperéchogène : cystite
Épaississement pyélique avec hypotonie
uretère dilaté : uropathie sous jascente
Pyélon hypoeréchogène,
Rein augmenté de volume
Pyonéphrose
Données bactériologiques
Flore digestive
E. coli (60 à 90%)
+++ 1er épisode
+++ Absence d’uropathie
Absence d’antibiothérapie préalable
Proteus mirabilis
Enterococcus
Klebsiella spp
Pseudomonas et staphylococcus : uropathie
Données bactériologiques (2)
E. coli :
50% de résistance aux pénicillines
Β-lactamases
Acide clavulanique ne restaure que partiellement l’activité
Pas d’augmentin ni de clamoxyl
Enterocoque :
Résistance aux aminosides et C3G
De bas niveau donc les aminosides ont
Un effet bacteriostatique
Un effet synergique
Antibiothérapie de choix :
Amoxicilline ± aminoside
Afssaps 2007 Diagnostic et antibiothérapie des IU bactérienne communautaire du nourrisson et de l’enfant
Traitement des PNA Loirat C. Med thérapeutique péd 2004
Plus fréquent chez les tout petits (1)
Risque
Fréquence
septique chez le tout petit :10% (2)
Pas de différence gd petit
Risque de
faux Risque d’inquiétude et de
positif surenchère diagnostic et
thérapeutique
(1) Utility of Blood Cultures in Febrile Children With UTI RAYMOND D. AM J of EMERG MED 2002;20(4)
(2) Imaging Studies after a first febrile UTI in young children, NEJM 2003;348:195-202
La cystite
Données
Pas de séquelle rénale
Pas de risque bactériémique
Traitement :
Cotrimoxazole
60 mg/kg de sulfamethazole et 6mg/kg de
triméthoprime
2 prises
Cefixime (à partir de 3 ans)
8 mg/kg/j
2 prises
Durée : 3 à 5 jours
(accord professionnel basée sur 3 méta analyses)
La PNA
IV court ou long (Étude cochrane 2005 : 4 études prospectives)
Pas de différence sur :
Durée de fièvre
Global
Différence
Durée d’hospitalisation : 4.9 vs 9,8 jours
IRA
Surdité
En association :
Calcul
Examens réalisés
Scinti au DMSA précoce (309)
Scinti à 6 mois
Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children NEJM 2003;348:195-202
Résultats initiaux :
Echographie rénale
88% normale
12 % anormale
Cystographie
Résultat
61% normale
39% anormal
Pas de corrélation avec l’écho
10% d’écho aNle sans reflux
80% reflux grade 3 avec écho Nle
40% reflux grade 4 avec écho Nle
Analyse multivariée
Le reflux et sa problématique
40 % des enfants < 2 ans avec IU ont un reflux
Le traitement chirurgical n’est pas une urgence
Faux négatif
Antibioprophylaxie sans intérêt
Au final
l’écho dépiste les anomalies qui induiront des prises en charge
thérapeutique vrai
La cystographie ne conduit à aucune prise en charge
spécifique (non favorable à l’antibioprophylaxie)
Antibioprophylaxie
Un résultat inquiétant :
Même nombre d’IU
Patient avec reflux
MAIS PNA + fqte
AB
Sans Avec p
Germe résistant Infection
Clinical signifiance of primary RVU and urinary antibiotic prophylaxie after APN. Garin E.
Pediatrics 2006
Recommandation de l’Afssaps
Limiter l’antibioprophylaxie…
Aux cystite récidivantes
Aux PNA ?
Si prescrit
Molécules possibles
Cotrimoxazole (1 à 2 mg/kg de triméthoprime et 5 à 10
mg/kg de sulfaméthazole)
Hors AMM, syndrome de Lyell…
Après 1 mois
Nitrofurantoïne : 1 à 2 mg/kg/j après 6 ans (galénique)
Prises (pic osmolaire des urines)
Le matin pour les moins de 2 ans
Le soir pour les autres
Toujours en parallèle avec les mesures hygiéno-
diététiques
Afssaps 2007 Diagnostic et antibiothérapie des IU bactérienne communautaire du nourrisson et
de l’enfant