Kamus Indikator Mutu Kemkes

KAMUS INDIKATOR
KEMKES
dr Arjaty Daud MARS
Dibawakan pada Workshop Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Kementrian Kesehatan 2018
1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN (KIP)
KIP 1 Kepatuhan Identifikasi Pasien sebelum pemberian

Pengobatan / terapeutik
KIP 2 Kepatuhan Identifikasi Pasien sebelum dilakukan
Tindakan
KIP 3 Kepatuhan Identifikasi Pasien sebelum
Pemeriksaan diagnostik
KIP 4 Kepatuhan Identifikasi Pasien pada Kondisi

khusus.
KIP 1 Kepatuhan Identifikasi Pasien sebelum pemberian pengobatan
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien sebelum pemberian pengobatan
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
3. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien
Definisi Operasional  Identifikasi pasien secara benar adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum
memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
 Identifikasi pasien secara benar sebelum pemberian pengobatan adalah proses identifikasi pasien oleh
petugas yang dilakukan secara aktif dengan menanyakan minimal 2 Identitas pasien
 Peluang pemberian pengobatan adalah pemberian obat, pemberian cairan intravena, darah, tranfusi
darah, radioterapi, nutrisi
Tipe Indikator Proses
Ukuran Indikator Presentase
Numerator (pembilang) Jumlah proses identifikasi pasien secara benar sebelum pemberian pengobatan
Denominator (penyebut) Jumlah total peluang pemberian pengobatan yang di observasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien rawat inap
- Eksklusi
Formula Jumlah proses identifikasi pasien secara benar sebelum pemberian pengobatan x 100%
Jumlah total peluang pemberian pengobatan yang di observasi
Sumber data Hasi Data observasi
Frekuensi pengumpulan data Harian
Periode waktu Pelaporan data Bulanan
Periode analisa data Triwulan
Metode Pengumpulan data Concurrent
Sampel  Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : 200 peluang dalam 1 periode yang dibagi dalam beberapa lokasi
Rencana Analisis Data  Run chart  Control Chart

Instrumen Pengambilan Data Form Observasi KIP 1
Penanggung Jawab Kepala Unit / Instalasi
KIP 2. Kepatuhan Identifikasi Pasien sebelum prosedur tindakan
Judul Indikator Kepatuhan identifikasi pasien sebelum prosedur tindakan
3. Kesinambungan
Definisi Operasional  Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang
tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi
yang berlaku di rumah sakit.
 Identifikasi pasien secara benar sebelum prosedur tindakan adalah proses identifikasi pasien oleh petugas yang
dilakukan secara aktif dengan menanyakan minimal 2 Identitas pasien
 Prosedur tindakan adalah tindakan Operasi / tindakan invasif sesuai kebijakan yang di tetapkan rumah sakit.

Jenis Indikator Proses
Numerator (pembilang) Jumlah proses identifikasi pasien secara benar sebelum prosedur tindakan dilakukan
Denominator (penyebut) Jumlah total prosedur tindakan yang di observasi
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yang dilakukan operasi / tindakan invasif
- Eksklusi
Formula Jumlah proses identifikasi pasien secara benar sebelum prosedur tindakan dilakukan x 100 %
Jumlah total prosedur tindakan yang di observasi
Sumber data Hasil observasi
Periode Pelaporan data Bulanan
Periode analisa Triwulan
Metode Pengumpulan Data Concurrent

Penanggung Jawab Kepala Unit / Instalasi
KIP 3 Kepatuhan Identifikasi Pasien sebelum pemeriksaan diagnostik
Judul Indikator Kepatuhan identifikasi pasien sebelum melakukan pemeriksaan diagnostik
3. Kesinambungan
Definisi Operasional  Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang
tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.
 Identifikasi pasien secara benar sebelum pemeriksaan diagnostik adalah proses identifikasi pasien oleh petugas yang
dilakukan secara aktif dengan menanyakan minimal 2 Identitas pasien
 Peluang pemeriksaan diagnostik adalah pengambilan sampel, pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan
radiologi dll
Numerator (pembilang) Jumlah identifikasi pasien yang dilakukan secara benar sebelum sebelum pemeriksaan diagnostik dilakukan
Denominator (penyebut) Jumlah total peluang pemeriksaan diagnostik yang di observasi
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien rawat inap
- Eksklusi
Formula Jumlah identifikasi pasien yang dilakukan secara benar sebelum sebelum pemeriksaan diagnostik dilakukan x 100%
Jumlah total peluang pemeriksaan diagnostik yang di observasi
Sumber data Form observasi KIP 3

Periode analisq Triwulan

Penanggung Jawab Kepala Unit / Instalasi terkait
KIP 4 Kepatuhan Identifikasi Pasien pada kondisi khusus
Judul Indikator Kepatuhan identifikasi pasien pada kondisi khusus

3. Kesinambungan
Definisi Operasional  Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang,
label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
 Identifikasi pasien secara benar pada kondisi khusus adalah proses identifikasi pasien oleh petugas yang dilakukan minimal 2 Identitas pasien
 Kondisi khusus adalah pasien koma, bayi baru lahir yang belum diberi nama, pasien tidak sadar tanpa Identifikasi sesuai kebijakan RS.
Numerator (pembilang) Jumlah identifikasi pasien yang dilakukan secara benar pada kondisi khusus
Denominator (penyebut) Jumlah total peluang kondisi khusus yang di observasi
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien koma, bayi baru lahir yang belum diberi nama, pasien tidak sadar tanpa identitas
- Eksklusi
Formula Jumlah identifikasi pasien yang dilakukan secara benar pada kondisi khusus x 100%
Jumlah total peluang kondisi khusus yang di observasi
Sumber data Form observasi KIP 4
Periode analisis Triwulan

Penanggung Jawab Kepala Unit / Instalasi terkait
Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pasien A B C D
Peluang ab cde f ghij
Identifikasi
secara benar
1 0 3
2 X 100% X 100%
2 3 1 X 100% 4 X 100%
KIP = 100% KIP = 33 % KIP = 0% KIP = 75%
19/09/2018 Arjaty/ PMKP/2018 7

2. Rerata Waktu Tanggap Pelayanan IGD (RWTP IGD)
Judul Indikator Rerata Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit
Dasar pemikiran Pasal 29 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien
gawat darurat.
Definisi Operasional  Emergency Response Time (waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD, ditriage, sampai mendapat
pelayanan dokter IGD.
 Triage adalah proses pemilahan pasien berdasarkan tingkat kegawatdaruratannya
 Standar waktu tanggap IGD adalah ≤ 5 menit.

Ukuran Indikator Menit
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD, di triage sampai mendapat pelayanan dokter IGD.
Denominator (penyebut) Jumlah pasien IGD yang di survey

Target waktu ≤ 5 menit
Kriteria: Pasien IGD
- Inklusi situasi bencana (disaster) , tidak gawat dan tidak darurat (False emergency)
- Eksklusi
Formula
Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD, di triage sampai mendapat pelayanan dokter IGD menit
Jumlah pasien IGD yang di survey
Sumber data Rekam medik IGD : Form Triage dan Form Asesmen medis IGD
Frekuensi pengumpulan data harian
Periode Pelaporan data bulanan
Cara Pengumpulan Data Concurent
Sampel  Populasi
 Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel . >= 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Instrumen Pengambilan Data Form RWTP IGD
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
3. Rerata Waktu Tunggu Rawat Jalan (RWTRJ)
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi Mutu 1. Aksesibilitas
2. Keselamatan
4. Kesinambungan
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Operasional  Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter / dokter spesialis.
 Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat / menginput data pasien.
 Pelayanan dokter / dokter spesialis adalah proses saat pasien kontak dengan dokter / dokter spesialis.

Ukuran Indikator Menit
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
Denominator (penyebut) Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei
Target ≤ 60 menit
Kriteria:
- Inklusi Pasien yang berobat di rawat jalan
Pasien medical check up / pasien tidak datang saat dipanggil
- Eksklusi
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan = menit
Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei
Sumber data  Catatan Pendaftaran Pasien Rawat jalan
 Rekam medik Pasien Rawat jalan
Pelaporan data Bulanan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis Data  Run chart
 Control chart
Instrumen Pengambilan Data Form WTRJ Waktu tunggu Rawat jalan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif (POE)
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
3. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan operasi
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang sudah direncanakan sebelumnya.
Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang terencana / dijadwalkan.
Ukuran Indikator Prosentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Denominator (penyebut) Jumlah pasien operasi elektif
Target Pencapaian <5%
Kriteria:
- Inklusi Pasien operasi elektif
Penundaan operasi atas indikasi medis.
- Eksklusi
Formula Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah x 100%
Jumlah pasien operasi elektif
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
 Control chart
Instrumen Pengambilan Data Form POE
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
5. Kepatuhan waktu Visite Dokter Spesialis / DPJP (KWV)
Judul Indikator Kepatuhan waktu Visite DPJP
Dasar pemikiran - Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
- Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
- Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.
Definisi Operasional Waktu visite Dokter Spesialis adalah waktu kunjungan DPJP untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari termasuk hari libur.
Standar waktu visite DPJP : visite pasien < jam 14:00.

Tipe indikator Proses
Ukuran Indikator Prosentasi
Numerator Jumlah visite Dokter Spesialis sebelum jam 14:00
Denominator Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus divisit pada hari tersebut
Standar ≥ 80%
Kriteria: Pasien rawat Inap
 Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
- Inklusi
 Pasien konsul
- Eksklusi
Formula Jumlah visite Dokter Spesialis sebelum jam 14:00 x 100%
Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus divisit pada hari tersebut
Sumber data Laporan visite rawat inap dalam rekam medik
Periode pelaporan data Bulanan
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
 Control chart
Instrumen Pengambilan Data Form KWV DPJP
6. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium < 30 menit (PHKL)
Judul Indikator Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit
Dasar pemikiran Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional  Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan penatalaksanaan segera
 Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh dokter / analis
yang diberi kewenangan hingga petugas melaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan
 Standar Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu pelaporan < 30 menit.

Numerator (pembilang) Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan < 30 menit
Denominator (penyebut) Jumlah hasil kritis laboratorium yang survey
Kriteria:
- Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang tidak kritis
- Eksklusi
Formula Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan < 30 menit x 100%
Jumlah hasil kritis laboratorium yang survey
Sumber data  Catatan data Laporan Hasil Tes kritis Laboratorium
 Rekam medik
Metode Pengumpulan Data Concurent
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
 Control chart
Instrumen Pengambilan Data Form PHKL
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
7a. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (KPFN)
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/ MENKES/137/2016 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor HK.02.02/MENKES/ 523/2015 tentang Formularium Nasional
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional.
Definisi Operasional  Formularium Nasional adalah daftar obat yang disusun berdasarkan bukti ilmiah muktahir oleh komite nasional
penyusunan Formularium Nasional.
 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah Peresepan obat oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di
Formularium Nasional.
Numerator (pembilang) Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium nasional.
Denominator (penyebut) Jumlah R/ yang disurvey
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi Resep yang dilayani di RS
- Obat yang diresepkan diluar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik dan
- Eksklusi
direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium nasional x 100%
Jumlah R/ yang disurvey
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Metode Pengumpulan Data Concurent
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
 Control chart
Instrumen Pengambilan Data Form KPFN
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
7b. Kepatuhan Penggunaan Formularium RS (KPF RS)
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium RS

Dasar pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/ MENKES/137/2016 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/ 523/2015 tentang Formularium Nasional
2. Efektifitas
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan rumah sakit.
Definisi Operasional  Formularium RS adalah daftar obat yang disusun berdasarkan usulan dari profesi di rumah sakit oleh Komite Farmasi dan Terapi
Rumah Sakit.
 Kepatuhan Penggunaan Formularium adalah Peresepan obat oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium RS.
 Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium rumah sakit.
Numerator (pembilang) Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium RS
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh R/ yang disurvey
Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di rumah sakit
- Eksklusi Obat yang diresepkan diluar Formularium RS tetapi dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur.
Formula Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium RS x 100%
Jumlah seluruh R/ yang disurvey
Sumber data Lembar resep di instalasi farmasi
Cara Pengumpulan Data Concurent
Sampel  Populasi
Populasi : Besar sampel .
>= 640 = 128
320 – 639 = 20% populasi
64 – 319 = 64
< 64 = 100% populasi
 Control chart
Instrumen Pengambilan Data Form KPF RS
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
8. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat
mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air
mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009).
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi
dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan
aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap
teknik melakukan kebersihan tangan.
Indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien.
2. Sesudah Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian.
3. Sebelum melakukan Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, perawatan daerah tindakan invasif.
4. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dan
lain-lain.
5. Setelah menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur,
alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di
sekitar pasien.
Petugas yang dinilai adalah semua petugas yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning
service).
Total kebersihan tangan adalah jumlah kebersihan tangan yang dilakukan (Hand rub (HR) dan Handwash (HW)
Peluang kebersihan tangan adalah Indikasi cuci tangan sesuai lima kondisi (five moments) yang diwajibkan cuci tangan
Sessi adalah Lama waktu untuk observasi yang dihitung sejak mulai sampai selesai
Numerator (pembilang) Total kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator (penyebut) Peluang kebersihan tangan
Target Pencapaian ≥ 85%
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan observasi kebersihan tangan
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Besar sampel : 200 peluang dalam 1 periode yang
dibagi dalam beberapa lokasi

 Control chart
Instrumen Pengambilan Data Form KKT
Penanggung Jawab Komite PPI RS

Observasi Kepatuhan Kebersihan Tangan
Observasi dilakukan di area pelayanan, satu / lebih ruang perawatan.
Petugas kesehatan yang kontak langsung dengan pasien yg diobservasi.
Tidak berarti pekerja sektor kesehatan lainnya dikecualikan untuk melakukan
kebersihan tangan.
Petugas kesehatan dibagi :
1.Perawat / bidan;
2.Petugas penunjang medis
3.Dokter
4.Pekerja kesehatan lainnya.
Petugas kesehatan yang diobservasi jumlahnya harus proposional /
representatif mewakili populasi. ± 200 peluang per unit per satu
periode observasi. Dapat dipilih secara acak. Mis.
 Perawat/ Bidan : (Perawat, Bidan, Siswa kebidanan / keperawatan)
70 %
 Dokter : (Dokter umum, Dokter spesialis, Dokter konsultan, Co-
Ass/PPDS )  10 %
 Petugas lain : (Pekarya, Terapis, Teknisi, ( Ahli gizi, pekerja sosial,
dan profesi lain yang terlibat di pelayanan pasien )  20 % 17
19/09/2018 Arjaty/ PMKP/2018
5 Moment Hand Hygiene
HH segera sebelum menyentuh
bagian tubuh pasien yang berisiko
infeksi. Dilakukan setelah kontak
dengan area perawatan dan zona
pasien (termasuk pasien dan
lingkungannya), dan prosedur lain
yang kontak langsung maupun tidak
HH segera saat mendekati langsung dengan membrane mukosa,
pasien, sebelum kulit non intak atau alat invasif.
menyentuh pasien,
dilakukan diantara kontak
dengan area perawatan
dan kontak dengan
pasien. setelah menyentuh
pasien, sebelum
menyentuh
lingkungan di area
perawatan.
HH segera setelah
menyentuh cairan
tubuh (dan setelah
melepas sarung
tangan).
setelah menyentuh objek apapun atau furniture di
sekitar pasien (tanpa menyentuh pasien) sebelum
menyentuk objek di area perawatan.
Hubungan Indikasi, Peluang dan Tindakan Kebersihan tangan
• Observer tidak boleh mencatat kebersihan tangan yang dilakukan petugas karena kebiasaan /secara
tidak sadar, mis memperbaiki posisi kacamata / merapihkan rambut.
• Pengecualian: kebiasaan / gangguan tersebut dilakukan ketika sedang melakukan tindakan
prosedursteril.
HAL PENTING DALAM MENGHITUNG KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Ketika mengobservasi kepatuhan kebersihan tangan, observer harus paham hal sbb :
a) Minimal satu indikasi kebersihan tangan dalam suatu peluang
b) Setiap peluang disyaratkan melakukan satu tindakan kebersihan tangan;
c) Satu tindakan kebersihan tangan mungkin berlaku pada lebih dari satu indikasi;
d) tindakan kebersihan tangan yang dicatat : positif atau negatif sesuai dengan peluang;
e) Adanya tindakan positif kebersihan tangan tidak selalu menggambarkan adanya peluang.
19/09/2018 Arjaty/ PMKP/2018 19

9. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (KTCP)
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar pemikiran - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit

2. Efektifitas
3. Keselamatan
4. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai
ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Operasional Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu / terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang diberikan pada pasien, yang berdasarkan standar
pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan & standar pelayanan PPA lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu selama pasien di rawart di
RS.
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses pelayanan secara terintegrasi yang diberikan kepada pasien oleh DPJP, Perawat, Farmasi, Gizi yang sesuai dengan clinical
pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.
Varian adalah perbedaan pelayanan yang diberikan dengan clinical pathway yang ditetapkan rumah sakit meliputi komponen : Pemberian Terapi, Pemeriksaan penunjang
(Laboratorium dan Radiologi) dan Lama hari rawat (LOS),
Numerator (pembilang) Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan clinical pathway
Denominator (penyebut) Jumlah clinical pathway yang disurvey
Kriteria:
- Inklusi Pasien yang menderita penyakit sesuai CP yang diukur

Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
Pasien yang meninggal

- Eksklusi
Formula Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan clinical pathway x 100%
Jumlah clinical pathway yang disurvey
Sumber data Rekam medis pasien
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Pelaporan data Bulanan
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi

 Control chart
Instrumen Pengambilan Data Form Clinical Pathway
Penanggung Jawab Bidang Pelayanan Medik & Sub Komite Peningkatan Mutu Komite Medik
LANGKAH IMPLEMENTASI
CLINICAL PATHWAY
1. Sosialisasi PPK & clinical pathway

2. Penentuan Prioritas Clinical Pathway
3. Penyusunan PPK dan Clinical Pathway
4. Uji coba clinical pathway
5. Audit hasil uji coba pre-implementasi CP
6. Rencana perbaikan Tindak lanjut dengan PDCA
7. Implementasi CP
8. Audit dan evaluasi hasil setelah Implementasi (Capaian
Reduksi Varians)
Continuous Quality Improvement
19/09/2018 Arjaty/PMKP /2018 21

AUDIT PRE IMPLEMETASI
NO CLINICAL PATHWAY MEAN + SD
(LAMA HARI RAWAT = HARI)
1. DIARE AKUT 3.8 + 3.1
2. CVA TROMBOSIS 7.8 + 2.2
3. SC - PEB 5.2 + 2.2
4. BRONKOPNEUMONIA PADA BAYI 6.4 + 2.8

DAN ANAK
5. BPH 8.6 + 4.0
19/09/2018 Arjaty/PMKP /2018 22

Kamus Indikator CP Diare akut
Definisi operasional : Diare akut adalah ........................... Diare kurang dari 7 hari
KRITERIA INKLUSI:
• Diare akut viral
• Muntah dan/atau diare onset baru bukan karena penyakit kronik, dengan maupun tanpa demam, mual,
nyeri perut, semua derajat dehidrasi
KRITERIA EKSKLUSI:
(bila pasien sudah masuk CP lalu keluar  buat garis merah di akhir waktu pasien menggunakan
Clinical Pathway.
• Tampilan toksik (pertimbangkan sepsis)
• Diare >7 hari (pertimbangkan penyakit kronik, enteritis bakteri)
• Diare berdarah (pertimbangkan infeksi bakteri invasif atau parasit), diare bakterial
• Komorbiditas (infeksi bakterial lain, penyakit kompleks, gagal ginjal, penyakit jantung, gizi buruk,
pneumonia)
• Muntah hijau (pertimbangkan obstruksi usus)
• Gangguan ginjal atau dalam terapi diuretik
• Hiponatremia (<130) atau Hipernatremia (>155)
• Hipoglikemia <50 (pertimbangkan penyakit metabolik)
• Sakit perut akut indikasi bedah
• Ensefalopati metabolik
19/09/2018 Arjaty/PMKP /2018 23

AUDIT CLINICAL PATHWAY
AUDIT PRE IMPLEMENTASI
VARIAN
LABORATORIUM,
TINDAK LANJUT
• UPAYA
VARIAN • PENYEBAB MENINGKATKAN
RADIOLOGI
VARIAN KEPATUHAN
ANALIS
• REVISI PPK &CP
VARIAN TERAPI /
TINDAKAN
VARIAN LOS
AUDIT POST
19/09/2018 Arjaty/PMKP /2018 24
IMPLEMENTASI
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (KURPC)
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definisi Operasional Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi :
1. Asesmen awal risiko jatuh Rawat inap
2. Assesment Ulang risiko jatuh
3. Intervensi pencegahan risiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko
jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit.
Numerator (pembilang) Jumlah pasien berisiko jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator (penyebut) Jumlah pasien rawat inap berisiko jatuh yang disurvey
Kriteria:
- Inklusi Pasien Rawat inap
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
- Eksklusi
melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi
Formula Jumlah pasien berisiko jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh x 100%
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko jatuh yang di survey
Sumber data Rekam Medis pasien
Frekuensi pengumpulan data bulanan
Periode pelaporan data bulanan
Periode analisis triwulan
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Instrumen Pengambilan Data Form KUPRC
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga (KPK)
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dasar pemikiran - Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
- Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2014 tentang Pelayanan Publik
- Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan
Instansi Pemerintah
- Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Fokus kepada pasien
2. Kesinambungan
Tujuan  Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Operasional - Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
- Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat kesenjangan pelayanan rumah sakit yang diberikan dengan harapan
pasien dan keluarga di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
- Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap:
1. Fasilitas : sarana, prasarana, alat
2. SDM : perawat, dokter, petugas lain
3. Farmasi : kecepatan, sikap petugas, penjelasan penggunaan obat
4. Servis  pendaftaran, ruang tunggu dan pelayanan: kecepatan, kemudahan, kenyamanan
Tipe Indikator Outcome

Numerator (pembilang) Hasil Penilaian IKM
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator (penyebut) Skala Maksimal Penilaian IKM
Jumlah responden yang di survey

Target Pencapaian > 80%
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) x100%
Jumlah responden yang di survei
Sumber data Kuesioner kepuasan
Frekuensi pengumpulan data Semester
Periode Pelaporan data Semester
Periode analisis Semester
Metode Pengumpulan Data Survei
Sampel Tabel Kreji Morgan (terlampir)
 Control chart
Instrumen Pengambilan Data - Kuesioner kepuasan pasien
Penanggung Jawab Kepala Humas / Marketing / Unit terkait
Kuesioner Survei Kepuasan Masyarakat
Pada Unit Layanan ................... Kabupaten/ Kota......................
Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00-12.00*
PROFIL 13.00-17.00*
Jenis Kelamin : L P Usia : Tahun

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS POLRI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
LAINNYA : (sebutkan)
Jenis Layanan yang diterima (misal : KTP, Akta, Sertifikat,Poli Umum, dll)
P *) P *)
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian

Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam pelayanan.
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.
a. Tidak sesuai. 1 a. Tidak kompeten 1

1 Kurang 6
b. 2 b. Kurang kompeten 2
sesuai.
c. Sesuai. 3 c. Kompeten 3
Sangat Sangat
d. 4 d. 4
sesuai. kompeten
Bagaimana pemahaman Saudara tentang
Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan.
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.
Tidak
a. 1 a. 1
mudah. Tidak sopan dan ramah
2 Kurang 7
b. 2 b. Kurang sopan dan ramah 2
mudah.
c. Mudah. 3 c. Sopan dan ramah 3
Sangat
d. 4 Sangat sopan dan ramah 4
mudah. d.
Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu
Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana.
dalam memberikan pelayanan.
a. Tidak cepat. 1 a. Buruk. 1
3 b. Kurang 8 b.
2 Cukup. 2
cepat.
c. Cepat. 3 c. Baik 3
Sangat
d. 4 d. Sangat Baik 4
cepat.
Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran
Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan.
biaya/tarif dalam pelayanan.
Sangat
a. 1 a. 1
4 mahal 9 Tidak ada.
b. Cukup mahal 2 b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
c. Murah 3 c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Gratis 4 d. Dikelola dengan baik. 4
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk
pelayanan antara yang tercantum dalam standar
pelayanan dengan hasil yang diberikan.
a. Tidak sesuai 1
5 Kurang
b. 2
sesuai
Nomor Urut
Nilai Per Unsur Pelayanan
Responden
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4 Keterangan
5
6
7 U1-U9 : Unsur peelayanan
8
9
10 NRR : Nilai rata rata
11
12 IKM : Indeks Kepuasan Masyarakat
13
14
15 * : Jumlah NRR IKM tertimbang
16
17
18
** : Jumlah NRR tertimbang x 25
19
20
NRR Per : Jumlah Nilai per unsur dibagi Jumlah Kuesioner
21
Unsur yang terisi
22
23
24 NRR
25 Tertimbang : NRR per unsur x 0,111
Jumlah Nilai
Per Unsur
NRR Unsur
NRR
Tertimbang
Unsur *
IKM Unit
Pelayanan **
No Unsur Pelayanan Nilai Rata rata
U1 Persyaratan
U2 Prosedur
U3 Waktu Pelayanan
U4 Biaya Tarif
U5 Produk Layanan
U6 Kompetensi Pelaksana
U7 Perilaku Pelaksana
U8 Penanganan pengaduan saran dan masukan
U9 sarana dan prasarana
NILAI NILAI INTERVAL NILAI INTERVAL MUTU

PERSE PELAYA KINERJA UNIT
(NI) KONVERSI (NIK)
PSI NAN PELAYANAN
(x) (y)
1 1,00 – 2,5996 25 – 64,99 D Tidak baik
2 2,60 – 3,064 65 – 76,60 C Kurang baik
3 3,0644 – 3,532 76.61 – 88,30 B Baik
4 3,5324 – 4,00 88.31 – 100,00 A Sangat baik
12. Kecepatan waktu tanggap Komplain (KWTK)
Judul Indikator Kecepatan waktu tanggap Komplain
Dasar pemikiran Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Fokus kepada pasien
2. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Operasional  Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu Rumah sakit dalam menanggapi komplain tertulis, lisan atau melalui media masa melalui
tahapan identfikasi, penetapan grading risiko, analisa hingga tindak lanjutnya.
 Grading risiko Komplain dan standar waktu tanggap Komplain :
o Grading Merah (Ekstrim) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam. Kriteria : cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem / kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material, dan lain-lain.
o Grading Kuning (Tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari. Kriteria : cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian in material, dan lain-lain.
o Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari. Kriteria : tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial
TipeIndikator Proses
Numerator (pembilang) Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
Denominator (penyebut) Jumlah komplain yang disurvey
Target Pencapaian > 75%
Kriteria:
- Inklusi Semua komplain (lisan, tertulis, media massa)
- Eksklusi
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan x 100%
Jumlah komplain yang disurvey
Sumber data Data Komplain
Frekuensi pengumpulan data bulanan
Periode Pelaporan data bulanan
Periode analisia Triwulan
Sampel  Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
 Control chart
Instrumen Pengambilan Data  Form Komplain
 Form analisa dan laporan tindak lanjut komplain

Kamus Indikator Mutu Kemkes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu Kemkes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR

dr Arjaty Daud MARS

Dibawakan pada Workshop Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

KIP 1 Kepatuhan Identifikasi Pasien sebelum pemberian

KIP 4 Kepatuhan Identifikasi Pasien pada Kondisi

Rencana Analisis Data  Run chart  Control Chart

Tipe Indikator Proses

Rencana Analisis Data  Run chart  Control Chart

Sumber data Form observasi KIP 3

Rencana Analisis Data  Run chart  Control Chart

Judul Indikator Kepatuhan identifikasi pasien pada kondisi khusus

Sampel  Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience

Rencana Analisis Data  Run chart  Control Chart

Peluang ab cde f ghij

KIP = 100% KIP = 33 % KIP = 0% KIP = 75%

19/09/2018 Arjaty/ PMKP/2018 7

 Triage adalah proses pemilahan pasien berdasarkan tingkat kegawatdaruratannya

 Standar waktu tanggap IGD adalah ≤ 5 menit.

Denominator (penyebut) Jumlah pasien IGD yang di survey

Tipe Indikator Proses

Standar waktu visite DPJP : visite pasien < jam 14:00.

Tipe Indikator Proses

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium RS

Rencana Analisis Data  Run chart

Penanggung Jawab Komite PPI RS

HAL PENTING DALAM MENGHITUNG KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

19/09/2018 Arjaty/ PMKP/2018 19

- Standar Akreditasi Rumah Sakit

- Inklusi Pasien yang menderita penyakit sesuai CP yang diukur

Pasien yang meninggal

 Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience

Besar sampel . >= 640 = 128 sampel

320 – 639 = 20% dari total populasi

< 64 = 100 % populasi

1. Sosialisasi PPK & clinical pathway

Continuous Quality Improvement

19/09/2018 Arjaty/PMKP /2018 21

1. DIARE AKUT 3.8 + 3.1

2. CVA TROMBOSIS 7.8 + 2.2

3. SC - PEB 5.2 + 2.2

4. BRONKOPNEUMONIA PADA BAYI 6.4 + 2.8

5. BPH 8.6 + 4.0

19/09/2018 Arjaty/PMKP /2018 22

19/09/2018 Arjaty/PMKP /2018 23

- Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2014 tentang Pelayanan Publik

Dimensi Mutu 1. Fokus kepada pasien

 Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.

- Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap:

1. Fasilitas : sarana, prasarana, alat

2. SDM : perawat, dokter, petugas lain

3. Farmasi : kecepatan, sikap petugas, penjelasan penggunaan obat

4. Servis  pendaftaran, ruang tunggu dan pelayanan: kecepatan, kemudahan, kenyamanan

Tipe Indikator Outcome

Jumlah responden yang di survey

- Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung

Jenis Kelamin : L P Usia : Tahun

Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian

a. Tidak sesuai. 1 a. Tidak kompeten 1

U9 sarana dan prasarana

NILAI NILAI INTERVAL NILAI INTERVAL MUTU

 Grading risiko Komplain dan standar waktu tanggap Komplain :

Anda mungkin juga menyukai