Laporan Kasus

Cedera Kepala

PEMBIMBING : dr. Wiwin S Sp.S

Rachma Novriesya Mayzura

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. A
 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 47 tahun
 Pekerjaan : IRT
 Pendidikan : SMA
 Status : Menikah
 Agama : Islam
 Alamat : Tipar Cakung
 Warganegara : Warganegara Indonesia
 Tanggal Masuk : 17 Maret 2018
 KELUHAN UTAMA
KECELAKAAN LALU LINTAS

 Pasien datang atas rujukan dari RS Islam Sukapura dengan keluhan kecelakaan
lalu lintas sejak 4 jam SMRS. Keluhan ini menyebabkan adanya nyeri kepala
yang timbul bersamaan setelah kejadian KLL. Nyeri kepala dirasakan setelah
kepala pasien terbentur aspal saat mengalami Kecelakaan motor tunggal yang
dikendarai oleh suaminya.. Saat kejadian Os duduk dibelakang tanpa
menggunakan helm sebagai penumpang lalu saat kondisi jalan rusak, motor
yang ditumpanginya mengalami hilang kendali dan terjadi kecelakaan. Motor
menindih bagian kepala dan badan pasien sehingga pasien mengalami luka
terbuka pada bagian kepala kiri bagian samping dan luka terbuka pada dagu.
Saat kejadian pasien langsung tidak sadarkan diri selama kurang lebih 10 menit
lalu sadar kembali hingga pasien dibawa ke RS Islam Sukapura namun karena
alat yang tidak memadai pasien dirujuk ke RS Islam Cempaka putih.
 Keluhan lain seperti mual muntah, keluar darah dari telinga maupun hidung
disangkal. Kelemahan anggota tubuh disangkal. Bicara pelo tidak ada. BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Namun os mengaku badannya masih terasa sakit akibat
tertindih oleh motor . Terdapat beberapa luka memar maupun lecet pada kaki
kanan maupun kiri.
Riwayat Penyakit
Riwayat Riwayat
Dahulu Riwayat Penyakit
Pengobatan Psikososial
OS belum pernah Keluarga Riwayat Alergi
Pasien ke RS Islam Pasien tinggal
mengalami sakit HT (-) ayah OS,DM Pasien tidak
Sukapura saat didaerah yang padat
seperti ini (+) ibu pasien, mempunyai alergi
kejadian namun penduduk yang
sebelumnya stroke (-), epilepsi (- baik makanan dan
dirujuk ke RS Islam penuh kendaraan
HT(-), DM(+) sejak ), obat-obatan
Cempaka Putih. besar. Makan rutin
10 tahun yang lalu, sehari 3 kal
Glibenklamid
asma (-), maag (-),
PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis GCS= E4M6V5=15

VITAL SIGN
Blood Pressure : 120/70 mmHg
HR : 88 x / menit, isi cukup, irama reguler.
RR : 18 x / menit, vesikuler, Penggunaan otot
nafas tambahan (-)
Temperature : 36,70 C
STATUS GENERALISATA

• Normocephal, rambut hitam,

distribusi merata, tidak mudah
Kepala dicabut, tidak ada alopesia, Vulnus
laseratum regio parietal sinistra
1x1x1, nyeri tekan (+)

• Hematoma (-/-), oedem palpebra (-/-

), konjungtiva anemis (-/-), sklera
Mata ikterik (-/-), ptosis (-/-), lagoftalmus (-
/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak
langsung (+/+)
 Telinga • Normotia (+/+), hematoma retroaurikuler (Battle’s sign) (-
/-), perdarahan (-/-), otorea (-/-)

Hidung • Deviasi septum (-/-), perdarahan (-/-), rhinorea (-/-)

Mulut • Lidah kotor (-), perdarahan(-), Vulnus laseatum regio

submandibula 1,5cmx1cmx1cm

Tenggorokan • Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.

Gigi • Caries (-), missing (-)

• Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, kelenjar getah

Leher bening tidak teraba membesar, tiroid di tengah, JVP tidak
meningkat
 Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
Pemeriksan paru
Jantung abdomen Ekstremitas
•Inspeksi : •Inspeksi : •Inspeksi : •Ekstemitas atas :
Ictus cordis tidak Gerakan nafas cembung akral hangat (+ /
tampak simetris statis dan •Palpasi : +), edema (- / -),
•Palpasi : dinamis Supel, hepar dan krepitasi (-/-),
Ictus cordis teraba •Palpasi : lien tidak teraba deformitas (-/-),
di ICS V, linea Vocal fremitus membesar, nyeri CRT < 2 detik
midklavikularis simetris, krepitasi tekan (-) •Ekstemitas bawah:
sinistra (-) •Perkusi : akral hangat (+ /
•Perkusi : •Perkusi : Timpani di seluruh +), edema (- / -),
•Batas jantung Sonor di kedua lapang abdomen krepitasi (-/-),
atas: ICS III garis lapang paru •Auskultasi deformitas (-/-),
sternalis kiri •Auskultasi : : BU (+) CRT < 2 detik.
Vesikuler +/+, normal Terdapat
•Batas jantung
rhonki -/-, hematoma dan
kanan: ICS IV
wheezing -/- ekskoriasi a/r
linea sternalis
pedis dextra
kanan
sinistra
•Batas jantung
kiri: ICS VI linea
midclavikularis
kiri
•Auskultasi : BJ
1 BJ 2 reguler,
murmur (-), gallop
(-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
Kanan Kiri
Laseque : >70˚ >70˚
Kernig : >135˚ >135˚

Peningkatan tekanan intrakranial

Penurunan kesadaran (-)
Papil oedem -tidak dilakukan pemeriksaan
Pupil anisokor (-)
Trias cushing (-)
SARAF KRANIAL

•N.I (Olfaktorius)

Dextra Sinistra

Daya pembau Normosmia Normosmia

•N.II (Optikus )

Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan Baik Mata tertutup
Lapang pandang Baik Mata tertutup
Pengenalan warna Baik Mata tertutup
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena
N.III (Okulomotorius)

Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola Mata
 Medial
+ +
 Atas
 Bawah
Ukuran pupil Pupil bulat isokor Ø ODS ±3 mm
Refleks cahaya
+ +
langsung
Refleks cahaya
+ +
konsensual
Akomodasi Baik Baik
• N.IV (Trokhlearis)
Dextra Sinistra
Gerakan mata medial
Baik Baik
bawah
•N.V (Trigeminus)

Menggigit Normal
Membuka mulut Normal, agak sulit dilakukan
Sensibilitas
 Oftalmikus +
 Maksilaris +
 Mandibularis +
Refleks kornea +

•N.VI (Abdusens)

Dextra Sinistra
Gerakan mata ke
+ +
lateral
•N.VII (Fasialis)

Dextra Sinistra
Pengecapan lidah
Mengangkat alis + +
Tidak Dilakukan
Kerutan dahi + +
Menutup mata Normal Normal
Menyeringai Normal Normal

•N.VIII (Vestibulokoklearis)

Dextra Sinistra
Tes Bisik + +
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach
•N. IX (Glosofaringeus) dan N. X (Vagus)

Arkus faring Normal

Daya kecap lidah 1/3
Tidak dilakukan
belakang
Uvula Normal
Menelan Normal
Refleks muntah Normal

•N. XI (Aksesorius)

Dextra Sinistra

Memalingkan kepala Normal Normal

Mengangkat bahu Normal Normal
 •N.XII (Hipoglosus)

Sikap lidah Deviasi ke kanan

Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -

Pemeriksaan Motorik
Kekuatan otot :
5555 | 5555
5555 | 5555

Trofik : Eutrofik/Eutrofik
Tonus : Normotonus /Normotonus
Sensorik : Baik
Fungsi otonom
Miksi : Inkontinensia (-)
Defekasi : Inkontinensia (-)
Sekresi keringat : Baik

Fungsi cerebellar dan Koordinasi

Ataxia :-
Tes Romberg :-
Disdiadokokinesia : -
Jari - jari : Baik
Jari - hidung : Baik
Tumit - lutut :-
Rebound Phenomenon :-
Hipotoni : -/-

Fungsi Luhur
Astereognosia :-
Apraksia :-
Afasia :-
Disgrafia :-
Gerakan involunter
Tremor : -/-
Chorea : -/-
Atetose : -/-
Miokloni : -/-
Tics : -/-
Pemeriksaan Sensorik

Dextra Sinistra
Rasa Raba
 Ekstremitas Atas
 Ekstremitas + +
Bawah + +
Rasa Nyeri
 Ekstremitas Atas
 Ekstremitas + +
Bawah + +
Rasa Suhu
 Ekstremitas Atas
Tidak dilakukan
 Ekstremitas
Bawah
Refleks Fisiologis

Dextra Sinistra
Bisep + +
Trisep + +
Brachioradialis + +
Patella + +
Achilles + +
Refleks Patologis

Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Trommer - -
LAB 17 MARET 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 12,4 11,7 – 15,5 g/dl
Hematokrit 37 33 – 45%
Leukosit 17,28 ↑ 5,0 – 10,0 rb/ul
Trombosit 325 150 – 440 rb/ul
Eritrosit 4.66 3,80 – 5,20 jt/ul
MCV/VER 79 80-100fL
MCH/HER 27 26-34pg
MCHC/KHER 34 32-36g/dL
Na 141
K 4.8
Cl 100
GDS 421 ↑
Kreatinin 0,9
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
CT SCAN : Kesan kepala dalam batas normal, Tak tampak massa/SOL
maupun perdarahan atau infark. Terdapat hematom regio okisipital
kiri
RESUME
Pasien Ny. A, wanita 47 tahun, datang dengan KLL sejak 4 jam SMRS, disertai timbulnya cephalgia dan
luka terbuka pada kepala kiri samping dan dahi 1x1x1. Os Pingsan (+) 10 menit , terdapat memar dan
lecet pada bagian ekstremitas bawah dekstra dan sinistra
Kepala : Vulnus laseratum regio parietalis sinistra 1x1x1
Submandibula : Vulnus laseratum 1x1x1
Ekstremitas inferior : Hematom dan eksoriasi a/ regio pedis dextra sinistra

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis GCS= E4M6V5=15

VITAL SIGN
 Blood Pressure : 120/70 mmHg
 HR : 88 x / menit, isi cukup, irama reguler.
 RR : 18 x / menit, vesikuler, Penggunaan otot nafas tambahan (-)
 Temperature : 36,70 C
Pada hasil lab didapatkan leukositosis dan GDS meningkat. CT SCAN : Kesan kepala dalam batas normal,
Tak tampak massa/SOL maupun perdarahan atau infark. Terdapat hematom regio okisipital kiri
DIAGNOSIS
 Diagnosis klinis : Cedera Kepala Ringan
Vulnus laseratum a/r capitis parietal sinistra dan Vulnus laseratum a/r
submandibula
Leukositosis reaktif
Hiperglikemia
 Diagnosis topis : Parietal sinistra

 Diagnosa etiologi : Trauma mekanis

 Diagnosa Patologi : Komusio serebri

PENATALAKSANAAN
 Non Medikamentosa:
 ABC
 Posisi tidur, bagian kepala ditinggikan sekitar 300
 Perawatan luka

Medikamentosa
IVFD RL 20 tetes/menit
Inj Ketorolac 3x10mg
Inj Ceftriaxone 1x2gram
Inj Citicoline 250mg
PROGNOSIS

QUO AD VITAM : AD BONAM

QUO AD FUNCTIONAM : AD BONAM
QUO AD SANACTIONAM : AD BONAM
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI

 Cedera kepala adalah serangkaian kejadian

patofisiologik yang terjadi setelah trauma kepala
,yang dapat melibatkan kulit kepala ,tulang dan
jaringan otak atau kombinasinya (Standar
Pelayanan Medis ,RS Dr.Sardjito).
 Cedera kepala merupakan salah satu penyebab
kematian dan kecacatan utama pada kelompok
usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat
kecelakaan lalu lintas .(Mansjoer Arif ,dkk ,2000)
PATOFISIOLOGI
KLASIFIKASI
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Pemeriksaan neurologis pada pasien cedera
kepala yang kesadarannya cukup baik mencakup
pemeriksaaan neurologis yang lengkap,
sedangkan pada penderita yang kesadarannya
menurun dapat digunakan pedoman yaitu :
 Tingkat kesadaran dengan mengitung nilai GCS
 Kekuatan fungsi motorik
 Ukuran pupil dan responnya terhadap cahaya
 Gerakan bola mata
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium Darah
 Foto Polos Kepala

 Foto Servikal

 CT Scan

 MRI. Indikasi dama dengan CT Scan, namun

MRI memiliki beberapa kelebihan dibanding CT
Scan dalam hal ketelitian.
PENATALAKSANAAN
Cedera kepala ringan

Bila dijumpai penderita sadar dan berorientasi dengan

GCS 13 – 15.
Terdiri atas :
 Simple head injury
Tidak ada penurunan kesadaran
Adanya trauma kepala ( pusing )
 Commotio cerebri ( gegar otak )
Adanya penurunan kesadaran ( pingsan > 10 menit )
Amnesia retrograde
Pusing, sakit kepala, muntah
Tidak ada defisit neurologis
MANAJAMEN CKR

 Manajemen  Kriteria rawat :

Airway Amnesia post traumatika lebih dari 1 jam
Breathing Riwayat kehilangan kesadaran lebih dari
Circulation 15 menit
Foto rontgen tengkorak. Penurunan tingkat kesadaran
CTscan kepala. Nyeri kepala sedang hingga berat
Observasi CT scan abnormal ( adanya fraktur,
perdarahan )
Otorrhea, rhinorrhea
Semua cedera tembus
Indikasi sosial ( tidak ada pendamping di
rumah )
Penderita yang tidak memiliki gejala seperti di atas
diperbolehkan pulang setelah dilakukan pemantauan di rumah
sakit dengan catatan harus kembali ke rumah sakit bila timbul
gejala-gejala ( observasi 1 x 24 jam ) seperti :
 Mengantuk dan sukar dibangunkan
 Mual dan muntah hebat
 Kejang
 Nyeri kepala bertambah hebat
 Bingung, tidak mampu berkonsentrasi
 Gelisah

 Terapi simtomatik
PROGNOSIS

 Pasien dengan GCS yang rendah pada 6-24

jam setelah trauma, prognosisnya lebih buruk
daripada pasien dengan GCS 15.