TRAUMA DE TÓRAX

CARLOS R. LEIVA
EPIDEMIOLOGÍA

• 25% de TODAS LAS MUERTES POR TRAUMA

• Aislado: 4 - 18% mortalidad
• Aumenta 13 - 15% cuando se asocia a otro órgano o sistema
• Cerrado: 70%
• Mortalidad: 2 al 3%
• Abierto: 30%
• Mortalidad: 20%
RESUMEN DE MANEJO

1. Atención Pre-hospitalaria Básica

• Cinemática
• Alerta Trauma
2. Atención Primaria Hospitalaria ATLS avanzado
• ABCDE
• Indicaciones de toracotomía de urgencia
• CONTINUAR HASTA ESTABILIZAR
3. Evaluación Secundaria
• Métodos diagnósticos
• Tratamiento definitivo
ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIA
• Cinemática en el trauma CONTUSO • Cinemática en el trauma PENETRANTE
• Desaceleración brusca • Herida por Arma de Fuego (HPAF)
• Balística externa
• Inercia • Arma por Arma Blanca (HPAB)
• Tipo de colisión
• Lateral (60% mortalidad)
• Alerta de Trauma
• Frontal (20-35% mortalidad) • Comunicación como pieza clave
• Volcamiento (15-18% mortalidad)
• Posterior (3-5% de mortalidad)
• Impacto de alta velocidad
• Muertos en el lugar
RM
• Velocidad mayor a 60 km/h
CINEMÁTICA EN EL TRAUMA DE TÓRAX CONTUSO

• Frontal (choque/peatones)
• Aumento de presión
• Fx’s costales
• Neumotórax
• Ruptura diafragmática

• Lateral
• Fuerzas de corte
• Lesión del cayado aórtico y/o bronquios principales
CINEMÁTICA EN EL TRAUMA DE TÓRAX CONTUSO

• Caídas/precipitaciones (vertical)
• Fuerzas de corte
• Bronquio
• Cayado aórtico

APH
CINEMÁTICA EN EL TRAUMA DE TÓRAX PENETRANTE

• HPAF
• Penetración
• Fragmentación
• Cavidad permanente
• Cavidad Temporal

• Características del proyectil

• Alta o baja velocidad
• 1,000 ft/s ó 300 m/s
• Encamisada o semi-encamisada
• Centro de Plomo y cobertura de Latón
CINEMÁTICA EN EL TRAUMA DE TÓRAX PENETRANTE

• HPAB
• Baja velocidad
• Lesión directa al órgano
• Corazón
• Pulmón
• Grandes vasos
• Esófago

PRECORDIO
CINEMÁTICA EN EL TRAUMA DE TÓRAX PENETRANTE

• Valorar posible trayecto • Toracoabdominal

• Dirección • Diafragma

• Vertical • Órganos torácicos

• Horizontal • Órganos abdominales

• Oblicuo
• Errático
• Derecha o izquierda
• Trans-eje (d/c esófago)
• En sedal
• Precordial (d/c corazón) APH
ALERTA DE TRAUMA

• Grupos de atención pre-hospitalaria

• Bomberos
• Policía
• Autoridades involucradas
• Comunicación de quien brindó la atención
• Signos vitales
• Información del accidente (cinemática)
• Los bomberos NO recogen cadáveres
RM
ATENCIÓN PRIMARIA HOSPITALARIA

B
 ATENCIÓN PRIMARIA HOSPITALARIA

Inspección, Identificar Asegurar

Inmovilización Palpación, lesiones adecuada
del cuello Percusión y primarias ventilación
Auscultación pulmonar
• -Neumo a tensión
• -Neumo abierto
• -Tórax inestable

C
NEUMOTÓRAX A
TENSIÓN

• Principal causa:
• Ventilación mecánica
• Signos/síntomas
• Dolor, cianosis
• Ausencia de murmullo vesicular • Tratamiento: DESCOMPRESIÓN de
• Tórax asimétrico urgencia
• Enfisema subcutáneo • Angiocat 14 ó 16
• Taquicardia Rx • Válvula de aleteo de Heimlich
• Distrés respiratorio • Colocar Tubo intercostal (TIC) (tratamiento
• Hipotensión (choque) definitivo)
B
 NEUMOTÓRAX ABIERTO

• Pérdida de la presión negativa inmediata • Tratamiento:

• Aire tiene a seguir el camino que ofrece • Parche de 3 lados
menos resistencia • Cierre del defecto de forma definitiva
• TIC
• Si la abertura es 2/3 o más del diámetro
de la tráquea

B
TÓRAX INESTABLE

• 3 o más fracturas continuas, dobles • Adecuada ventilación

• Segmento batiente • Oxígeno
• Dolor • Valorar contusión pulmonar
• Mecánica pulmonar • Analgesia
• Lesiones pulmonares • Narcóticos: Fentanyl
• Bloqueos
• Neumotórax
• Intercostales
• TIC Rx • Epidurales
• Intrapleural y extrapleural

• Ventilación mecánica B
 D

ATENCIÓN PRIMARIA HOSPITALARIA

• Cianosis
• Temperatura
• Pulsos, llenado capilar
• Presión arterial (30%)
• Presión de pulso (15%)
• Monitor cardiaco
Tratamiento:
• Descartar • Canalizar dos vías
periféricas de gran
• Hemotórax calibre
• Masivo • Administración 2mil cc en
• Taponamiento cardiaco (30%)
bolus
• Cristaloides vs
• Triada de Beck (30%) coloides
• Hipotensión
• Estado de choque permisiva
• Aminas vasoactivas
• Se debe estabilizar la PA
HEMOTÓRAX MASIVO

• Sospecha clínica (Gold standard) • 250 cc/hr por 3 hrs

• Disminución de la entrada de aire • 20% de volemia
• Enfisema subcutáneo
• Choque
• Protocolo de transfusión masiva
• Cianosis
• 6 U de sangre fresca
• Otros signos adrenérgicos

• 1,200-1,500 ml STAT Rx

C
TAPONAMIENTO CARDIACO

• Cianótico • ECO (95%)

• Triada de BECK • Ventana pericárdica
• Presión venosa elevada (ingurgitación yugular) • Trauma penetrante en zona precordial
• Hipotensión • Positiva= Toracotomía resucitativa
• Ruidos cardiacos disminuidos • Anterolateral Izq
• Esternotomía
• Neumotórax izquierdo
• Signo de Kussmaul
TORACOTOMÍA RESUCITATIVA

Reactividad pupilar, actividad

cardiaca eléctrica sin pulso y Signos de
vida
esfuerzo respiratorio

Trauma Contuso Penetrante

Testigo pre-hospitalario PCR menor 5 Taponamiento PCR menor de Hemorragia

min cardiaco 15 min masiva
MANIOBRAS TERAPÉUTICAS DE LA TORACOTOMÍA

• Evacuación del sangrado que produce el taponamiento

• Control del sangrado a nivel torácico
• Masaje directo
• Clamp Aórtico
• Redirigir flujo sanguíneo al cerebro y corazón

C
 ATENCIÓN PRIMARIA HOSPITALARIA

• Identificar Déficit Neurológico

• Glasgow
• Sensibilidad
• Movilidad
• Fuerza muscular
• Reflejos osteotendinosos

E
ATENCIÓN PRIMARIA HOSPITALARIA

• El paciente debe ser despojado de toda su ropa STAT

• Examen físico CÉFALO-CAUDAL rápido
• Identificando posibles traumas (otros HPAF)

RM
EVALUACIÓN SECUNDARIA

• Paciente estable • EKG continuo

• Evaluación exhaustiva céfalo-caudal • Descartar posibles lesiones:
• Radiografías • Hemotórax simple
• AP de cráneo
• Neumotórax simple

• Cervicales
• Contusión pulmonar

• PA de tórax
• Lesión del árbol tranquebronquial

• AP de pelvis
• Lesión cardiaca contusa

• Otros
• Disrupción aórtica
• Ruptura diafragmática
• Gases arteriales • Trauma de esófago
• Oximetría de pulso continuo RM
HEMOTÓRAX

• Laceración pulmonar
• Relacionado a fxs costales
• Si se observa en Rx por lo menos 250 cc (borramiento del ángulo)
• 200-250 cc por espacio
• TAC aprecia cualquier cantidad

AS
NEUMOTÓRAX SIMPLE

• Laceración pulmonar
• Dx clínico
• Rayos X confirma Dx
• 85% de pxs resuelven con TIC

AS
CONTUSIÓN PULMONAR

• Fracturas costales múltiples

• Tórax inestable
• Trauma cerrado de tórax
• Hipoxia
• PaO2 menor a 65
• SaO2 menor a 90%
• Rx

AS
LESIONES DEL ÁRBOL TRANQUEOBRONQUIAL

• La mayoría en la carina (a 2 pulgadas)

• Hemoptisis
• Cianosis
• Enfisema subcutáneo
• Broncoscopía de urgencia (Gold Standard)

AS
TRAUMA CARDIACO CONTUSO

• Contusión cardiaca • Rx
• Fxs costales
• Ruptura cardiaca • Fx esternal
• Sección coronaria • FAST
• Lesiones valvulares • Ecocardiograma trans-esofágico
• Lesiones pericárdicas • Troponina I
• Taponamiento cardiaco • EKG
• Infarto
• Moratlidad del 98%
• CVPs
• Toracotomía • FA
• Elevación del ST AS
DISRUPCIÓN AÓRTICA

• Común colisiones de alta velocidad

• Mortalidad alta
• Rx
• Ensanchamiento mediastinal
• TAC (helicoidal)
• Medio de contraste IV ventana mediastinal

AS
TRAUMA DIAFRAGMÁTICO

• HPAB y HPAF toracoabdominal • Trauma contuso

• Izquierda • Observar
• SOP LAPE • D/C hernia diafragmática traumática
• Rx
• Laparoscopía diagnóstica
• TAC
• No tratamiento conservador
• Excursión diafragmática con fluroscoía
• Derecha
• Tx conservador
• Todos los estudios
AS
TRAUMA ESOFÁGICO

• Lesiones trans-eje • Esofagograma dinámico

• HPAF • Hidrosoluble
• Pocos síntomas agudos • Bario
• Hemoptisis • Endoscopía
• Mediastinitis • TX: TORACOTOMÍA
• Sepsis • Cierre primario
• Muerte
• Drenaje
• Rx
• Enfisema mediastinal

AS
APH
CLASIFICACIÓN
DE LAS LESIONES

B
TP
HEMOTÓRAX
HEMOTÓRAX MASIVO

HM
NEUMOTÓRAX
NEUMOTÓRAX
NEUMOTÓRAX

NS
CONTUSIÓN PULMONAR

CP
HERNIA DIAFRAGMÁTICA

TD
RUPTURA ESOFÁGICA

TE
NEUMOTÓRAX A
TENSIÓN

NT
TÓRAX INESTABLE

TI
INDICACIONES DE TORACOTOMÍA DE
URGENCIA

RM
INDICACIONES DE TORACOSTOMÍA
CONTRAINDICACIONES DE TORACOSTOMÍA
TORACOSTOMÍA: TÉCNICA
A. Determinar sitio de incersión (pezón) del lado afectado, LAM-LAA
B. Asepsia y antisepsia
C. Anestesia local
D. Incisión transversal 2-3 cm, disección de tejidos blandos con instrumento romo sobre borde superior de la
Costilla
E. Punción pleura parietal con pinza e introducción de dedo índice
F. Clampear parte proximal del tubo en introducirlo hacia atrás y hacia arriba
G. Buscar vapor durante expansión o escuchar paso del aire
H. Conectar parte distal del tubo al sistema de sello de agua
I. Fijar el tubo
J. Colocar apósito
K. Rx control
L. Gasometría arterial y oximetría de pulso
SELLO DE AGUA
|
NT
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