Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN KASUS

PNEUMONIA
Disusun oleh:
Tria Erlita
FAB 117 034

Pembimbing :
dr. Sutopo, Sp. KFR
dr. Tagor Sibarani

KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK DAN EMERGENCY MEDICINE


FK UPR/RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKARAYA
2018
PENDAHULUAN
• Bronkopneumonia atau pneumonia lobularis: peradangan
pada parenkim paru yang melibatkan bronkus/bronkiolus
yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy
distribution).
• Pneumonia selalu menduduki peringkat atas penyebab
kematian bayi dan anak balita di Indonesia.
• Riskesdas 2007:penyebab kematian kedua setelah diare
(15,5% diantara semua balita); selalu berada pada daftar 10
penyakit terbesar setiap tahunnya di fasilitas kesehatan.
• Pneumonia merupakan penyakit yang menjadi masalah
kesehatan masyarakat utama yang berkontribusi terhadap
tingginya angka kematian balita di Indonesia.
LAPORAN KASUS
Survey Primer
Ny. W, 46 Tahun
Vital Sign :
• Nadi : 109x/menit, teraba kuat, volume dan isi
cukup.
• Pernafasan : 25x/menit
• Suhu : 36,3 °C
• Airways : Bebas, tidak terdapat sumbatan.
• Breathing : Spontan, 25x/menit, pola torakoabdominal,
pergerakan dada simetris kanan-kiri, tidak
tampak ketertinggalan gerak retraksi.
• Circulation : Denyut nadi 109x/menit, regular, teraba kuat,
volume dan isi cukup, CRT <2’’.
• Disability : GCS 15 (Eye 4, Verbal 5,
Motorik 6)
• Exposure : Tampak sesak dan lemah
• Evaluasi Masalah
Berdasarkan survey primer sistem triase, kasus
ini merupakan kasus yang termasuk dalam
Priority sign karena pasien datang dalam
keadaan sesak dan lemah. Pasien diberi label
Kuning.
• Tatalaksana Awal
Tatalaksana awal pada pasien ini adalah
ditempatkan diruangan non-bedah dan
oksigenasi dengan nasal kanul 2-3 lpm,
dilakukan pemasangan akses infus intravena.
• Survey Sekunder
• Identitas
• Nama : Ny. W
• Usia : 46 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Jln. G. Obos VI No. 7
ANAMNESIS
• Keluhan Utama : Sesak nafas sejak tadi pagi sebelum masuk
rumah sakit.
• Keluhan Tambahan : batuk
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang bersama anaknya ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus
dengan keluhan sesak nafas sejak tadi malam sebelum masuk
rumah sakit. Hal ini dialami o.s sejak 1 bulan yang lalu, dan
memberat sejak 1 minggu ini. Sesak napas tidak memberat saat o.s
beraktifitas dan tidak berhubungan dengan cuaca. Nyeri dada (-),
Batuk (+), dahak (-), batuk darah (-)
• penurunan berat badan disangkal. Pasien juga mengaku demam 3
hari SMRS dan diberi obat penurun panas, demam naik turun (+)
waktu tak menentu, menggigil (-), berkeringat (-). Mimisan (-)
muntah (-). BAK (+) terakhir 3 jam SMRS, warna kuning, jumlah
cukup. BAB cair (-), nafsu makan menurun selama sakit.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Riw. Keluhan serupa sebelumnya (+) Riw. batuk
lama lebih dari 2 minggu disangkal. Riw.
Pengobatan paru 6 bulan (-).

• Riwayat Penyakit Keluarga


Riw. Keluarga yang tinggal serumah dengan batuk
lama lebih dari 3 minggu atau pengobatan TB
disangkal. Ibu pasien memiliki riwayat asma
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
• Kesan sakit : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
• Kepala : Normocephal
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
mata cekung (-)
• Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-),
sekret (-), nafas cuping hidung (+)
• Mulut : Mukosa mulut pucat (-), kering (-) , Sianosis (-)
• Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar,
penggunaan otot bantu pernafasan (-)
Thorax
Pulmo :
• Inspeksi : Gerak dinding dada simetris, retraksi (+/+) epigastrum
• Palpasi : Gerakan sama dikedua hemithorax
• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
• Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronki
basah (+/+), wheezing (+/+)

Cor :
• Inspeksi : Ictus cordis tampak di linea midclavicula sinistra ICS V.
• Palpasi : Ictus cordis teraba di linea midclavicula
sinistra ICS V,thrill(-)
• Auskultasi : SI-SII tunggal regular, murmur(-) dan gallop(-)
Abdomen
• Inspeksi : Cembung
• Auskultasi : Bising usus (+)
• Palpasi : Supel, lien dan hepar tidak teraba
membesar, turgor kulit cukup
• Perkusi : Timpani

• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”, Pitting


Oedem(-/-) Sianosis (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Nilai rujukan Interpretasi

Hemoglobin 11,3 g/dl 12-16 g/dl Menurun

Leukosit 14.760/uL 4000-12.000/uL Meningkat

Trombosit 377.000/uL 100000-300000/uL Normal

Hematokrit 34,8 % 35-49% Menurun

Gula darah sewaktu 175 mg/dL <200 mg/dL Normal


FOTO THORAKS
• Diagnosis Banding
Dyspnea:
• Pneumonia
• TB paru

• Diagnosis Kerja
Pneumonia
Penatalaksanaan
• O2 nasal kanul 2-3 lpm
• Di IGD diberikan Infus intravena menggunakan
cairan D5 16 TPM.
Pasien dirawat di Ruang G (Paru):
• Inf. Moxifloxacin 1x400mg
Per oral:
• Ambroxol 3x30 mg
• Prognosis
• Ad vitam : Dubia
• Ad sanationam : Dubia
• Ad fungsionam : Dubia
PEMBAHASAN
• Diagnosis bronkopneumonia ditegakkan dengan
melihat trias bronkopneumonia pada pasien ditemukan
sesak, demam dan batuk yang merupakan gambaran
klinis yang khas.
• Dari pemeriksaan fisik didapatkan nafas cepat, nafas
cuping hidung, retraksi dan bunyi nafas tambahan
berupa rhonki basah halus yang menandakan terdapat
kumpulan cairan berupa dahak di paru-paru.
• Hasil pemeriksaan ini kemudian didukung oleh
pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan
leukositosis
Dasar diagnosis pneumonia menurut Henry Gorna
dkk tahun 1993 adalah ditemukannya paling sedikit
3 dari 5 gejala berikut ini :
• Sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping
hidung dan tarikan dinding dada
• Demam
• Ronkhi basah sedang nyaring (crackles)
• Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus
• Leukositosis
• Pada pasien ditemukan 4 gejala pada dasar
diagnosa diatas sehingga dapat tegak untuk
diagnosa pneumonia.
Tatalaksana pasien pneumonia meliputi terapi suportif
dan terapi etiologik, berupa:
• Pemberian oksigen 2-4 L/menit melalui kateter hidung
atau nasofaring. Jika penyakitnya berat dan sarana
tersedia, alat bantu napas mungkin diperlukan
terutama dalam 24-48 jam
• Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat. Cairan yang
diberikan mengandung gula dan elektrolit yang cukup.
• Koreksi kelainan elektrolit atau metabolik yang terjadi.
Mengatasi penyakit penyerta.
• Pemberian terapi inhalasi dengan nebulizer bukan
merupakan tata laksana rutin yang harus diberikan.
• Tatalaksana pneumonia sesuai dengan kuman
penyebabnya. Namun karena berbagai
kendala diagnostik etiologi, untuk semua
pasien pneumonia diberikan antibiotik secara
empiris.
Pemberian antibiotik
• Makrolid diberikan jika M.pneumoniae atau
C.pneumoniae dicurigai sebagai penyebab
• Moxifloxacin diberikan untuk
mengobati infeksi bakteri yang disebabkan
bakteri tertentu, seperti pneumonia, sinusitis
bakterial akut,dan infeksi kulit.
• Jika S.aureus dicurigai sebagai penyebab, diberikan
makrolid atau kombinasi flucloxacilin dengan amoksisilin
• Antibiotik intravena diberikan pada pasien pneumonia yang
tidak dapat menerima obat per oral (misal karena muntah)
atau termasuk dalam derajat pneumonia berat
• Antibiotik intravena yang dianjurkan adalah: ampisilin dan
kloramfenikol, co-amoxiclav, ceftriaxone, cefuroxime dan
cefotaxime
• Pemberian antibiotik oral harus dipertimbangkan jika
terdapat perbaikan setelah mendapat antibiotik intravena
KESIMPULAN
• Demikian telah dilaporkan suatu kasus pneumonia pada
Ny. W berusia 46 tahun yang masuk IGD RSUD dr.Doris
Sylvanus. Os datang dengan keluhan sesak nafas dan
batuk.
• Diagnosis pneumonia ditegakkan dari anamnesis pada
pasien ditemukan sesak, demam dan batuk yang
merupakan gambaran klinis yang khas.
• Dari pemeriksaan fisik didapatkan nafas cepat, nafas
cuping hidung, retraksi dan bunyi nafas tambahan
berupa rhonki basah halus yang menandakan terdapat
kumpulan cairan berupa dahak di paru-paru. Hasil
pemeriksaan ini kemudian didukung oleh pemeriksaan
laboratorium yang menunjukkan leukositosis.
• Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.Os diberikan terapi berupa D5,
medikamentosa berupa pemberian antibiotik
dan antiinflamasi. Prognosis pada pasien ini
baik jika mendapatkan penanganan tepat dan
segera sehingga dapat mencegah komplikasi
yang ditimbulkan.
DAFTAR PUSTAKA
• Said M. Pneumonia atipik pada anak. Sari Pediatri;2011.
Vol.3, No.3:141 - 6.

• Kementerian Kesehatan RI. Situasi Pneumonia Balita di


Indonesia. Buletin Jendela Epidemiologi; 2010. Vol.3:1-36.

• Departemen Kesehatan RI. Pneumonia. Dalam: Pedoman


pengobatan dasar di Puskesmas. Jakarta : Departemen
Kesehatan RI;2008. h.182-4.

• Kliegman RM. Diareakut. Dalam: Behrman, Kliegman, Arvin,


Wahab AS, editor. Ilmu kesehatan anak nelson. Edisi ke-15.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2013: 610-16