THE NEUROIMMUNOLOGY

CORTICAL DISEASE EPILEPSI

PENGUJI:
DR.TUTIK ERMAWATI, SP.S

OLEH :
ARIS WIBOWO
G4A03075
 NEUROIMUNOLOGI

Neuroimunologi merupakan bidang ilmu yang

menggabungkan studi tentang sistem saraf, dan imunologi.
Neuroimunologi dipelajari untuk lebih memahami
interaksi dari kedua sistem yang kompleks selama
pengembangan, homeostasis, dan respon terhadap cedera.
Banyak jenis interaksi melibatkan kedua sistem saraf dan
kekebalan tubuh termasuk namun tidak terbatas pada
fungsi fisiologis dua sistem dalam kesehatan dan penyakit,
kerusakan baik dan atau kedua sistem yang mengarah ke
gangguan, dan sifat fisik, kimia, dan stres lingkungan yang
mempengaruhi kedua sistem setiap hari
 Imunologi pada SSP

Susunan saraf pusat dan cairan serebrospinal adalah

steril, dan tidak ada bukti - bukti, bahwa sel - sel
yang berasal dari neuroektoderm mempunyai
kcmampuan untuk melakukan reaksi imunologik.
Akan tetapi sel - sel dari krista neuralis, yaitu suatu
deret sel - sel dorsolateral terhadap tuba neuralis
serta sel - sel Schwann dan leptomeninges
mempunyai daya fagositosis. Susunan saraf pusat
dilindungi dari dalam oleh "blood-brain barrier" lan
"blood-CSF barrier", sehingga susunan saraf pusat
sukar dimasuki oleh protein.
 Tetapi di otak ternyata ada sedikit imunoglobulin
yang berasal dari plasma. Terisolasinya susunan
saran pusat dari proses imunologik ditentukan
seluruhnya oleh keutuhan dari "blood-brain barrier"
tersebut di atas. Bilamana sistem penghalang itu
rusak karena proses radang atau faktor-faktor
vaskular tertentu, maka protein plasma dan leukosit
dapat memasuki susunan saraf pusat, sehingga
radang dan proses imunopatologik dapat
berkembang.
 susunan saraf ternyata mempunyai juga reaksi imunologik
terhadap antigen-antigen yang berasal dari susunan saraf
sendiri.
 Autoantigen neural ini tidak patologik selama toleransi
imunologik masih ada. Tetapi karena suatu sebab, toleransi
imunologik itu dapat dihilangkan dan timbullah proses
auto-imunopatologik yang mengakibatkan timbulnya
kerusakan-kerusakan jaringan.
 Menurut teori-teori yang diuraikan di atas, maka beberapa
penyakit neurologik disebabkan oleh proses-proses
imunopatologik dan autoimunopatologik.
suatu penyakit akan dianggap sebagai autoimunologik.jikalau faktor
persyaratan tersebut di bawah ini dapat dipenuhi
1. Lesi yang mendasari penyakit mengandung unsur-unsur respons
imunologik yang terdiri dari respons "antibody" dan respons CMI.
 Sel plasma mengandung "antibody“
 B-sel dan T-sel harus tcrbukti aktif melaksanakan respons imunologik
 Limfoblas serta fagosit harus ikut melengkapi gambaran radang
setempat
2. "Antibody" harus ditemukan dan pembuatannya harus dapat ditiru.
3. Penyakitnya harus dapat ditularkan kepada binatang percobaan
dengan pemasukan limfosit yang berasal dari pcnderita.
4. Faktor yang menghilangkan toleransi imunologik harus ada.
5. Masa betas gejala, yang merupakan masa bcrlangsungilya proses
penyerapan substansi auto-antigen dan pembuatan "auto-antibody"
harus ada.
 Epilepsi

 Epilepsi didefinisikan sebagai suatu gangguan kronik yang

ditandai dengan adanya bangkitan epileptik berulang
sebagai akibat gangguan fungsi otak secara intermiten yang
terjadi oleh lepas muatan listrik abnormal neuron-neuron
secara paroksismal, akibat berbagai etiologi
 Etiologi Epilepsi
 1. Idiopatik : biasanya berupa epilepsi dengan
bangkitan umum, penyebab tidak diketahui,
umumnya ada predisposisi genetika
 2. Kriptogenik : dianggap simptomatik, tetapi
penyebabnya belum diketahui termasauk disini
sindroma West, sindroma Lennox Gestaut dan
epilepsi mioklonik. Gambaran klinis berupa
ensefalopati difus
 3. Simptomatik : Trauma, infeksi, kelainan
kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran
darah otak, toksik (alkohol, obat)
 Penyebab epilepsi pada berbagai kelompok usia :
1. Kelompok usia 0-6 bulan :
 kelainan intra-uterina
 kelainan selama persalinan
 kelainan kongenital
 gangguan metabolik, misalnya hipoglikemia, hipokalsemia,
hiponatremia dan defisiensi piridoksin.
 infeksi susunan saraf pusat, misal meningitis, ensefalitis dll
2. Kelompok usia 6 bulan-3 tahun :
 sama dengan kelompok usia diatas,
 kejang demam yang biasanya dimulai pada usia 6 bulan.
 Cedera kepala.
3. Kelompok anak-anak sampai remaja :
 Dapat disebabkan oleh infeksi virus bakteri, parasit dan
abses otakyang frekuensinya sampai 32%, yang meningkat
setelah tindakan operasi.
4. Kelompok usia muda :
 Cedera kepala merupakan penyebab tersering disusul oleh
tumor otak dan infeksi.
5. Kelompok usia lanjut :
 Gangguan pembuluh darah otak merupakan penyebab
tersering, pada usia di atas 50 tahun mencapai 50 %,
diikuti oleh trauma, tumor dan degenerasi serebral.
 Patofisiologi

Otak normal
Terdiri dari jutaan neuron, neuron bertugas
mengeluarkan potensial aksi dan meneruskan
potensial aksi tsb ke sel2 di dekatnya mll
neurotransmiter yg ada d celah sinap. 2 mcm
neurotransmitter: 1.eksitatorik (asetilkholin dan
glutamat); 2.inhibitorik (GABA). Pada keadaan
normal fx eksitasi dan inhibisi bekerja serasi shg
otak berfx wajar.
 Otak epilepsi
serangan epilepsi berasal dari segerombolan sel yang
mengeluarkan epileptic discharge (ED). Pd sel
normal jg terdpt ED hanya sedikit,beraturan dan
terkontrol. Pd epilepsi ED tdk terkontrol,tdk
tratur,kumat-kumatan. Sel yang mengeluarkan ED
yg tdk beraturan disebut sel epileptogenik.
 Dis inhibisi pada se- Klinis terlihat
Kelompok neuron Sebagai EPILEPSI

Paroxismal Depolarizing Shift (PDS) Discharge/lepas

(Pada EEG sebagai ge runcing di Muatan listrik/poten
Luar serangan) Pada sekelompok Sial aksi yang berle
Perangsang/pencetus (Trigger Bihan pada sekelom
Action Potentials) Pok Neuron

Sistem Inhibisi Sistem Eksitasi

lemah kuat
 Terjadinya ED: membran sel normal tdk permeable
untuk ion Na perlu pompa Na+ utk msk ke dlm sel.
Pd sel epileptogenik ddg sel mjd permeable (cacat
membran sel) utk ion Na shg terjadi potensial aksi yg
patologis. Pd ujung neuron inhibitorik dikeluarkan
inhibitory post synaptic potensial yg merangsang
dikeluarkannya GABA apabila impuls dihambat
GABA jmlhnya jd kecil Sementara pada
exitatorik post synaptic potensial (asetylkholin dan
glutamat) jmlhnya meningkat ED.
 klasifikasi

 serangan epileptik menurut klasifikasi yang dirancang

oleh International League Against Epilepsy (ILAE) 1981
 Serangan parsial, yang berasal dari daerah tertentu
dalam otak. Dibagi menjadi :
1. serangan parsial sederhana (kesadaran tidak terganggu)
2. serangan parsial kompleks (disertai dengan gangguan
kesadaran)
3. serangan umum sekunder
 Cont …

 serangan umum primer, yang sejak awal seluruh otak

terlibat secara bersamaan. Dibagi menjadi :
1. serangan tonik-klonik
2. serangan lena
3. serangan mioklonik
4. serangan tonik
5. serangan klonik
6. serangan atonik
 serangan yang tidak terklasifikasikan.
 Epilepsi

 Diagnosis epilepsi ditegakkan terutama berdasar riwayat

penyakit.
 Riwayat keluarga bisa menampilkan anggota keluarga
dengan epilepsi atau dengan penyakit yang berhubungan
dengan bangkitan.
 Riwayat penyakit dahulu bisa memberikan kunci, misalnya
infeksi pada masa lalu, seperti meningitis atau ensefalitis,
atau riwayat stroke atau trauma kepala.
 Pengobatan Epilepsi

 Mengontrol gejala/tanda secara adekwat dengan

menggunakan jenis obat dan takaran obat seminimal
mungkin
 Prinsip pengobatan

 Dilakukan bila serangan > 2 kali setahun.

 Dilakukan setelah diagnosis ditegakkan, uraikan cara
pengobatan dan tujuannya pada penderita/keluarganya.
 Pilih obat sesuai dengan jenis serangan
 Sebaiknya monoterapi
 Dosis dimulai sekecil mungkin hingga dicapai dosis
optimal.
 Prinsipnya dipakai obat lini pertama. Penggantian obat
dilakukan dengan menurunkan dosis ubat lama dan dosis
obat baru dinaikkan bertahap
 Bila tidak mungkin monoterapi, pakai obat kombinasi
 Pantau kadar obat didarah (bila mungkin)
Pemilihan OAE berdasarkan jenis bangkitan
Tipe Bangkitan OAE lini pertama OAE lini kedua/tambahan OAE lini
ketiga/tambahan
Lena Sodium valproate, Ethosuximide Levetiracetam, zonisamide
lamotrigine
Mioklonik Sodium valproate Topiramate, Lamotrigine, clobazam,
levetiracetam, clonazepam,
zonisamide Phenobarbital
Tonik klonik Sodium valproate, Lamotrigine, Topiranate, levetiracetam,
carbamazepine, oxcarbazepine zonisamide, pirimidon
phenitoin,
phenobarbital
Atonik Sodium valproate Lamotrigine, Felbamate
topiramate
Parsial Carbamazepine, Sodium valproate, Tiagabine, vigabatrin,
phenitoin, levetiracetam, felbamate, pirimidon
phenobarbital, zonisamide,
oxcarbazepine, pregabalin
lamotrigine,
topiramate,
gabapentin
Tidak Sodium valproate Lamotrigine Topiramate, levetiracetam,
terklasifikasikan zonisamide
Dosis OAE

OAE Dosis awal (mg/hari) Dosis rumatan (mg/hari) Jumlah dosis per hari

Carbamazepine 400-600 400-1600 2-3x

Phenitoin 200-300 200-400 1-2x

Sodium valproate 500-1000 500-2500 2-3x

Phenobarbital 50-100 50-200 1

Clonazepam 1 4 1 atau 2

Clobazam 10 10-30 1-2x

Oxcarbazepine 600-900 600-3000 2-3x

Levetiracetam 1000-2000 1000-3000 2x

Topiramate 100 100-400 2x

Gabapentine 900-1800 900-3600 2-3x

Lamotrigine 50-100 50-200 1-2x

Zonisamid 100-200 100-400 1-2x

Pregabalin 50-75 50-600 2-3x

 Penghentian Obat

 Setelah 2 tahun bebas serangan (dengan

persetujuan pasien)
 Gambaran EEG normal/membaik
 Bertahap. Pada umumnya 25% dosis semula setiap
bulan dalam jangka waktu 3-6 bulan
 Bila serangan atau bangkitan timbul kembali,
pertahankan dosis terakhir
 Status Epileptikus

 Bangkitan yang berlangsung lebih dari

30 menit, atau dua atau lebih
bangkitan, dimana diantara 2
bangkitan tidak didapat pemulihan
kesadaran
 Pencetus Status Epileptikus

 Dosis terapi tak memadai (under dose)

 Penghentian terapi tiba-tiba/ gangguan penyerapan
obat di traktus GI.
 Keadaan umum yang menurun, kurang tidur, stress
fisik dan psikis
 Penggunaan/ withdrawl alkohol, drug abuse
norkoba/ obat anti depresan
 Penyebab Akut

 Penderita ensefalopati anoksik

 Stroke akut
 Tumor
 Ensefalopati metabolik
 Infeksi SSP (mmeningitis/ensefalitis)
 Idiopatik
 Penggolongan SE

Penggolongan SE menurut The International Classification of Epileptic Seizures :

1. Konvulsivus
General : - tonik klonik
- mioklonik
- sindroma Lance Adams
Partial : - somatomotoriik = epilepsi partials continue

2.Non konvulsivus
General : - status absens (petit mal status)
Partial : - temporal (status partial kompleks =
status psikomotor)

3. Pseudoseizure
 Fase Status Epileptikus
 Fase awal, 30 menit pertama, perubahan
metabolik terjadi sesuaiu mekanisme
homeostatik
 Fase lanjut, 30-60, homeostatik gagal,
kebutuhan otak tak terpenuhi, tanda vital
berubah
 Fase refrakter > 1 jam metabolisme otak tak
terpenuhi, mulai ada kerusakan jar otak.
 Subtle status,serangan menetap beberapa jam,
kejang lebih terbatas dan ringan namun koma
menjadi semakin dalam. Sering tak terdiagnosis,
perlu EEG
 Penanganan SE (stadium 1)

 Memperbaiki fungsi kordio-respiratorik

 Perbaikan jalan nafas, pemberian oksigen,
rtesusitasi (0-10 menit pertama)
 Stadium 2 (sampai 60 menit)

 Pemeriksaan status neurologik

 Pengukuran tekanan darah, nadi, dan suhu
 EKG
 Pemasangan infus
 Mengambil 50-100 darah untuk pemeriksaan lab
 Pemberian OAE emergensi: diazepam 10-20 mg IV
(kecepatan pemberian ≤ 2-5 mg/menit atau rektal dapat
diulang 15 menit kemudian)
 Memasukkan 50 cc glukosa 50% dengan atau tanpa
thiamin 250 mg intravena
 Menangani asidosis
 Stadium 3 (60 -90 menit)

 Menentukan etiologi
 Bila kejang berlangsung terus selama 30 menit
setelah pemberian diazepam pertama, beri
phenytoin IV 15-18 mg/kg dengan kecepatan 50
mg/menit
 Memulai terapi dengan vasopresor bila diperlukan
 Mengoreksi komplikasi
 Stadium 4 (30-90 menit)

 Bila kejang tetap tidak teratasi selama 30-60 menit,

transfer pasien ke ICU, beri propofol (2 mg/kgBB
bolus IV, diulang bila perlu) atau thiopentone (100-
250 mg bolus IV dalam 20 menit, dilanjutkan
dengan bolus 50 mg setiap 2-3 menit), dilanjutkan
12-24 jam setelah bangkitan klinis atau bangkitan
EEG terakhir, lalu dilakukan tappering off.
 Memantau bangkitan dengan EEG, tekanan
intrakranial, memulai pemberian OAE dosis
rumatan.
TERIMA KASIH