CONGESITIVE HEART FAILURE NYHA III-IV E.

C
CARDIOMIOPATY
RUPTUR URETRA E.C IATROGENIK

Oleh :
Dr. Teguh Topan Prahara Yudha
Dr. Novita
 IDENTITAS
• Nama Pasien : Tn. D.N
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Umur : 50 tahun
• Alamat : Jl. hasanudin
• Agama : Kristen Protestan
• No. DM : 17 10 87
• Berat badan : 60 kg
• MRS : 08 mei 2018
ANAMNESIS

• sesak
Keluhan
Utama

• Sesak memberat hari ini, sesak sejak ± 1 minggu SMRS dalam keadaan istirahat tetap sesak, terbangun karna
Riwayat sesak ada, tidur 2-3 bantal lebih nyaman. Demam tidak ada, batuk ± 1 minggu. Kedua kaki terasa bengkak ± 2
Penyakit minggu. BAB dan BAK seperti biasa.
Sekarang

• Riwayat Penyakit Jantung 2017 ada kontrol di poli Jantung RSUD timika tapi pasien jarang kontrol
Riwayat • Riwayat Hipertensi disangkal
Penyakit • Riwayat Diabetes Mellitus disangkal.
Dahulu
PEMERIKSAAN FISIK
• KU tampak sesak Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4V5M6
• TTV :
• TD 130/90 mmHg N = 100 x/menit, reguler, kuat angkat
• RR = 28 x /mnt
Vital Sign • S = 36,5oC SpO2 = 99 % VAS 8

• Kepala / leher : conjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada , JVP tidak menigkat
• Thorax Paru-paru : Simetris,Vokal fremitus dextra = sinista, wheezing tidak ada, ronkhi
tidak ada
• jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), bising Jantung (-)
Status Interna • Abdomen : Bising Usus (+) kesan normal, Supel, nyeri tekan epigastrium (+)Hepar ttb, Lien ttb
• Ekstremitas : akral hangat (+), CRT 2, Piting udem pretibia

DIAGNOSA SEMENTARA
• obs. Dispnue e.c CHF NYHA III IV
TERAPI PADA SAAT MRS
• O2 nasal kanul 2 Lpm
• IVFD NaCl 0.9 % 500 ml/ 24 jam
• Inj. Furosemid 40 mg (I.v) extra
• Pasang D.C (23.58 wit )
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap : Kimia Darah :

Leukosit :5.760 GDS : 130 mg/dl
Hemoglobin : 12 Kreatinin : 1,14 mg/dl
Trombosit : 183.000 Ureum : 25,4 mg/dl
Golongan darah : A SGOT : 32 U/I
SGPT : 34 U/I
Hb serial 11 Protein total : 6,27 g/dl
Albumin : 2,7 g/dl
Globulin : 3.57 g/dl
Natrium : 137 g/dl
Kalium : 3.7 g/dl
Clorida : 108 g/dl
 Follow up
tanggal Follow up planing Keterangan

09 / 05 / S :urin berwarna merah 500ml Lapor dr. Putu Ais Sp.B VU full blass
2018 Advice : residu darah (+)
02.50 wit A : rupture uretra e.c iatrogenik USG Aff kateter
Spuling 50cc

09/05 / Lapor dr. Ojong Sp.JP • O2 nasal kanul 1-2 LPM

2018 Advice : • IVFD NaCl 0,9% 500 cc / 8 jam
05.15 A : Congestive Heart Failure NYHA III-IV e.c Cardiomiopaty • Dobutamin 1amp dalam NS 100 ml
dengan kecepatan 5,76ml/jam via shiring
pump (i.v)
• Inj ceftriaxone 1 x 2 gr (i.v)
• Inj furosemid 3 x 20mg (i.v)
• Captopril 3 x 12,5mg (p.o)
• ISDN 3 x 5 mg (p.o)
• Pro :
• X-ray Thoraks PA
tanggal Follow up planing Keterangan
09 / 05 / S ; post op • IVFD NaCl 0,9% 500 cc / 8 jam
2018 A : open custotomy e.c ruptur uterta post totalis e.c iatrogenik • Dobutamin 1amp dalam NS 100 ml
13.30 wit dengan kecepatan 5,76ml/jam via
shiring pump (i.v)
• Inj ceftriaxone 1 x 2 gr (i.v)
• Inj furosemid 3 x 20mg (i.v)
• Captopril 3 x 12,5mg (p.o)
• ISDN 3 x 5 mg (p.o)
• Instruksi post op :
• Inj ranitidin 3 x 50 mg (i.v)
• Irigasi dengan NS 40-60 /menit bila
besok pagi tetap jernih stop irigasi

10/05 / S : nyeri luka operasi, sesak (-) nyeri dada (-) • IVFD NaCl 0,9% 500 cc / 8 jam
2018 O : TD 144/88 HR 73 rr 18 SpO2 99 % • Dobutamin 1amp dalam NS 100 ml
12.00 Kepala : cKepala / leher : conjungtiva anemis tidak ada, sklera dengan kecepatan 0.4/kgbb/jam via
ikterik tidak ada , JVP tidak menigkat shiring pump (i.v)
Thorax Paru-paru : Simetris,Vokal fremitus dextra = sinista, • Inj ceftriaxone 1 x 2 gr (i.v)
wheezing tidak ada, ronkhi tidak ada • Inj furosemid 3 x 20mg (i.v)
jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), bising • Captopril 3 x 12,5mg (p.o)
Jantung (-) • ISDN 3 x 5 mg (p.o)
Abdomen : Bising Usus (+) kesan normal, citostomy (+) • Inj ranitidin 3 x 50 mg (i.v)
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT 2, Piting tidak ada • Santagesik 3 x 1 gr (i.v)
• Gv/hari
A : post open custotomy H1
e.c ruptur uterta post totalis e.c iatrogenik
CHF NYHA 2
tanggal Follow up planing Keterangan
11 / 05 / S : nyeri luka operasi, sesak (-) nyeri dada (-) • IVFD NaCl 0,9% 500 cc / 8 jam Instuksi dr. Ojong Sp.JP
2018 O : TD 134/92 HR 73 rr 18 SpO2 99 % VAS 1 • Dobutamin 1amp dalam NS 100 ml Dobutamin stop
13.30 wit Kepala : Kepala / leher : conjungtiva anemis tidak ada, sklera dengan kecepatan 5,76ml/jam via
ikterik tidak ada , JVP tidak menigkat shiring pump (i.v)
Thorax Paru-paru : Simetris,Vokal fremitus dextra = sinista, • Inj ceftriaxone 1 x 2 gr (i.v)
wheezing tidak ada, ronkhi tidak ada • Inj furosemid 3 x 20mg (i.v)
jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), bising • Captopril 3 x 12,5mg (p.o)
Jantung (-) • ISDN 3 x 5 mg (p.o)
Abdomen : Bising Usus (+) kesan normal, citostomy (+) • Inj ranitidin 3 x 50 mg (i.v)
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT 2, Piting tidak ada

A : post open custotomy H2

e.c ruptur uterta post totalis e.c iatrogenik
CHF NYHA 2
Cardiomiopathy
tanggal Follow up planing Keterangan
12 / 05 / S : nyeri luka operas (-), sesak (-) nyeri dada (-)
2018 O : TD 150/90 HR 77 rr 18 SpO2 99 % VAS 1 • Inj ceftriaxone 1 x 2 gr (i.v)
Kepala : Kepala / leher : conjungtiva anemis tidak ada, sklera • Inj furosemid 3 x 20mg (i.v)
ikterik tidak ada , JVP tidak menigkat • Captopril 3 x 12,5mg (p.o)
Thorax Paru-paru : Simetris,Vokal fremitus dextra = sinista, • ISDN 3 x 5 mg (p.o)
wheezing tidak ada, ronkhi tidak ada • pertahankan dc cistotomy 2 minggu
jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), bising • dari bedah sudah bisa pulang
Jantung (-)
Abdomen : Bising Usus (+) kesan normal, citostomy (+)
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT 2, Piting tidak ada
A : post open custotomy H3
e.c ruptur uterta post totalis e.c iatrogenik
CHF NYHA 2
Cardiomiopathy
tanggal Follow up planing Keterangan
12 / 05 / S : nyeri luka operas (-), sesak (-) nyeri dada (-) Advice dr. Ojong Sp.JP
2018 O : TD 130/90 HR 77 rr 18 SpO2 99 % VAS 1 • Inj ceftriaxone 1 x 2 gr (i.v) Boleh pulang
Kepala : Kepala / leher : conjungtiva anemis tidak ada, sklera • Inj furosemid 3 x 20mg (i.v)
ikterik tidak ada , JVP tidak menigkat • Captopril 3 x 12,5mg (p.o)
Thorax Paru-paru : Simetris,Vokal fremitus dextra = sinista, • ISDN 3 x 5 mg (p.o)
wheezing tidak ada, ronkhi tidak ada • pertahankan dc cistotomy 2 minggu
jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), bising • dari bedah sudah bisa pulang
Jantung (-)
Abdomen : Bising Usus (+) kesan normal, citostomy (+)
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT 2, Piting tidak ada
A : post open custotomy H4
e.c ruptur uterta post totalis e.c iatrogenik
CHF NYHA 2
Cardiomiopathy
Pembahasan Anemia
Kriteria anemia menurut WHO

Kelompok Kriteria anemia (hb)

Laki-laki dewasa < 13 g/dl

Wanita dewasa tidak hamil < 12 g/dl

Wanita hamil < 11 g/dl

Etiologi dan klasifikasi anemia

• Gangguan pembentukan eritrosit oleh

sumsung tulang
dasar anemia
• Kehilangan darah
disebabkan oleh : • Proses pnenghancuran eritrosit dalam
tubuh sebelum waktunya. (hemolisis)
Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi dan etiologi.
• Anemia Hipokrom mikrositer (MCV < 80 fl dan MCH < 27 pg)
• Anemia normokromik Normosister (MCV 80-95 fl dan MCH 27-34 pg)
• Anemia Makrositer (MCV >95 fl)
Anemia Defisiensi Besi
Anemia defisiensi besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh (depleted
iron store) sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan
hemoglobin (Hb) berkurang.

Etiologi

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya masukan besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi akibat pendarahan
menahun.

Kehilangan besi akibat pendarahan menahun dapat berasal dari:

Saluran cerna : akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi
cacing tambang

Saluran genitalia perempuan : monorrhagia atau metrorhagia

Saluran kemih : hematuria

Saluran napas : hemoptoe

Faktor nutrisi Kebutuhan besi meningkat

Gangguan absorbsi besi

• Gejala khas defisiensi besi
• Koilonychia: kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung
• Atrofi papil lidah
• Stomatitis angularis (cheilosis)
• Disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring
• Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia
• Pica: keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim seperti tanah liat, es, lem, dan lain-lain

Pada pasien ini berdasarkan anamnesis di dapatkan gejala umum anemia berupa lemas (+), cepat
lelah (+) dan gejala dispepsia berupa nyeri ulu hati, mual, muntah dan perut terasa kembung.

Pada pemeriksaan fisik pada mata di dapatkan konjuntiva anemis (+/+), dan didapatkan gejala
khas anemia dfisiensi besi yaitu pada mulut di dapatkan atrofi papil lidah, nyeri menelan, pada
ektremitas superior di dapatkan telapak tangan pucat dan kuku sendok, pada ektremitas inferior di
dapatkan kuku sendok.
Diagnosis anemia defisiensi besi, Anemia hipokromik mikrositer atau MCV<80fl dan MCH<31% dengan salah satu dari
a,b,c, atau d:

a) Dua dari tiga parameter di bawah ini:

i. Besi serum <50mg/dl

ii. TIBC >350mg/dl

iii.Saturasi transferin: <15%, atau

b) Feritin serum <20 mg/I, atau

c) Pengecatan sumsum tulang dengan Biru Perusia (Perl’s stain) menunjukkan cadangan besi (butir-butir
hemosiderin) negatif, atau
d) Dengan pemberian sulfas ferosus 3x200 mg/hari (atau preparat besi lain yang setara) selama 4 minggu disertai kenaikan
kadar hemoglobin lebih dari 2g/dl.

Pada pasien ini dari hasil pemeriksaan penunjang pemeriksaan darah lengkap di dapat hemoglobin (Hb) 3,6 g/dl menunjukan
dibawah Hb normal pada wanita 12 g/dl. MCV 66,2 MCH 19,1 yang menunjukan anemia mikrositer hipokromik. Dan hasil feritin
serum tanggal 15 agustus 2015 8,98 mg/ml menunjukan < 20 mg/ml sehingga di diagnosis anemia defisiensi besi.
Penatalaksaan
Terapi terhadap anemia defisiensi besi adalah:
• Terapi kausal: terapai terhadap penyebab perdarahan. kalau tidak
maka anemia akan kambuh kembali.
• Pemberian preparat besi untuk menggantikan kekurangan besi dalam
tubuh (iron replacement therapy)
Tranfusi PRC
• Indikasi: :

1. Kehilangan darah >20% dan volume darah lebih dari 1000 ml.

2. Hemoglobin <8 gr/dl.

3. Hemoglobin <10 gr/dl dengan penyakit-penyakit utama : (misalnya empisema, atau penyakit jantung iskemik)

4. Hemoglobin <12 gr/dl dan tergantung pada ventilator.

Hb sekitar 5 adalah CRITICAL

Hb sekitar 8 adalah TOLERABLE

Hb sekitar 10 adalah OPTIMAL

Transfusi mulai diberikan pada saat Hb CRITICAL dan dihentikan setelah mencapai batas
TOLERABLE atau OPTIMAL
Tujuan transfusi PRC adalah untuk menaikkan Hb pasien tanpa menaikkan volume darah. Keuntungan menggunakan PRC :

• Mengurangi kemungkinan penularan penyakit

• Mengurangi kemungkinan reaksi imunologis
• Volume darah yang diberikan lebih sedikit sehingga kemungkinan overload berkurang
• Komponen darah lainnya dapat diberikan pada pasien lain.

Rumus Kebutuhan PRC (ml) : Ket :

-Hb normal : Hb yang diharapkan atau Hb normal

4 x ∆Hb (Hb normal -Hb pasien) x BB
-Hb pasien : Hb pasien saat ini

Pada pasien ini diberikan tranfusi darah jenis prc karna hb < 8 g/dl yaitu 3,6 g/dl. Pemelihan tranfusi jenis PRC
karna untuk menaikkan Hb pasien tanpa menaikkan volume darah. Berdasarkan rumus kebutuhan prc pada
pasien ini adalah 4 x (8-3,6) x 55 kg = 968 ml. Pada pasien ini sudah di berikan prc sebanyak 5 kantong yang
berjumlah 970 ml. Dan Hb setelah pemberian 5 kantong prc adalah 8,6 g/dl.
melena
• kotoran yang hitam seperti ter karena adanya darah yang berubah bentuk. Gejala gastrointestinal ini
menunjukan bahwa sumber pendarahaan terletak di bagian proksimal.
• Warna melena yang hitam terjadi akibat kontak darah dengan asam hidroklorida sehingga terbentuk
hematin. Tinja tersebut akan berbentuk seperti ter (lengket) dan menimbulkan bau yang khas. Konsistensi
seperti ter ini berbeda dengan tinja berwarna hitam atau gelap setelah seseorang mengkomsumsi zat besi,
bismut atau licorice.

Pada pasien ini terdapat melena menunjukan adanya perdarahan pada saluran cerna bagian atas berdasarkan
anamnesis yaitu pada saat di rumah ± 7 hari SMRS pasien mengeluhkan pernah BAB ± 4 kali bewarna hitam (+)
berdarah merah segar (-) lendir (-) konsistensi lunak seperti aspal (+) lengket (+), tiap BAB sebanyak ± 1 gelas
kecil.
Pada pemeriksaan feses lengkap pada tanggal 6 agustus sudah tidak menunjukan adanya melena yaitu
makrokospik warna hijau kecoklatan, konsistensi lunak dan bau khas, pada mikroskopik leukosit 0-2 sel/lpb,
eritrosit 0-1 sel/lpb, epitel 0-1 sel/lpb
 Gastropati OAINS

Faktor risiko Mungkin sebagai faktor resiko

• Terbukti sebagai faktor resiko • Bersama dengan infeksi Hilocobacter pylori
• Usia lanjut > 60 tahun • Merokok
• Riwayat pernah menderita tukak • Meminum alkohol
• Digunakan bersama-sama dengan steroid
• Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis OAINS
• Menderita Penyakit sistemik yang berat

Pada pasien ini yang merupakan faktor resiko adalah usia > 60 tahun yaitu 77 tahun. Mengkomsumsi OAINS
(paracetamol) bersama-sama steroid (dexametasone dan metilprenisolon sejak tahun 1990) pasien minum tiap
jenis obat 1 tablet dalam seharil.Pasien berhenti meminum obat-obat tersebut sejak pasien sering merasa nyeri
pada ulu hati dan perut terasa kembung ± 7 bulan yang lalu
Gejala Klinis Gastropati OAINS
• sindroma dispepsia (mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa, rasa terbakar, rasa penuh ulu hati dan
rasa cepat kenyang)

• Gastropati OAINS mengacu kepada spektrum yang bervariasi dari dispepsia ringan, dan ketidak nyamanan
perut sampai kepada perforasi yang lebih serius, erosi, ulserasi dan perdarahan.

Pada pasien ini berdasarkan anamnesis di dapatkan sindrom dispepsia berupa ± 1 minggu pasien mengeluh
nyeri perut terutama pada ulu hati (+) perut terasa kembung (+)mual (+) muntah (+) 2 kali berisi makanan dan
air-air (+) lendir (-) darah berwarna merah segar (-) sebanyak ± 2-3 gelas kecil.
Adanya pendarahan berdasarkan anamnesis yaitu ± 7 hari SMRS pasien mengeluhkan pernah BAB ± 4 kali
bewarna hitam (+) berdarah merah segar (-) lendir (-) konsistensi lunak seperti aspal (+) lengket (+), tiap BAB
sebanyak ± 1 gelas kecil.
 Penatalaksanaan

• Antagonis Reseptor H2
Obat
• Proton Pump (H+,K+-ATPase) Inhibitors
Gastroprotektif
• Analog Prostaglandin

Pada pasien ini terapi yang di berikan untuk gastropati OAINS adalah golongan antagonis reseptor H2 yaitu
ranitidin tablet 2 x 150 mg tab, dan golongan proton pomp inhibitor pantoprazole tablet 2 x 40 mg.
sucralfat syr 4 x 2 cc pemberian sucraflat sebagai terapi plasebo. Tidak diberikan analog prostaglandin karna
efek samping dari obat ini yaitu paling sering diare.
Pada pasien ini diberikan antibiotik cetriaxone 1 x 2 gr intravena. Seharunya tidak diberikan karna
penatalaksanaan untuk kasus gastropati OAINS tidak ada yang merekomendasikan pemberian antibiotik.
TERIMA

KASIH