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SANGRADO

DEL 1º
TRIMESTRE

ABORTO
2
3

INTRODUCCIÓN
 La palabra aborto proviene del vocablo latín AB, que significa,
privar o privación lo cual nos da a entender que esta palabra
en su primera parte señala que el aborto es la privación de
algo.

 La otra parte de la palabra es ORTUS, lo cual significa


nacimiento.

 “La privación del nacimiento”


4

DEFINICIÓN
Es la perdida de la gestación
antes de las 22 semanas de
embarazo o la expulsión de un
producto con peso de 500
gramos o menos.

Baillieres Best Pract Res Clin Obstet


Gynaecol. 2000;14(5):839
5

CLASIFICACIÓN
TEMPRANO < 12 Semanas TARDÍO >12 y <22 Semanas
6

CLASIFICACIÓN
ESPONTANEO INDUCIDO
 AMENAZA DE ABORTO  ABORTO TERAPEUTICO
 ABORTO EN EVOLUCION  ABORTO LEGAL
 ABORTO INEVITABLE  CLANDESTINO
 ABORTO INCOMPLETO  ELECTIVO
 ABORTO COMPLETO
 ABORTO DIFERIDO
 ABORTO A REPETICIÓN Estadíos Clínicos
 ABORTO SEPTICO
DEFINICIONES
7
8

AMENAZA DE ABORTO
Sangrado proviniente de cavidad uterina
(Iera manifestacion)
Contracciones uterinas dolorosas
Ausencia de modificaciones cervicales.

Puede afectar 1 de cada 5 embarazos


La mitad culminara en aborto
9

DIAGNÓSTICO

Presencia de vitalidad del embrion-feto.


Prueba de embarazo positiva
Sangrado de magnitud variable
USG: Presencia de FCF, movimientos
fetales, visualización del saco
vitelino
ABORTO INEVITABLE
Dilatacion del cuello con rotura
franca de membranas manifiesta
por la expulsuion de LA.

Cuando membranas ovulares,


feto o placenta son visibles a
través del orificio cervical

10
11

DIAGNÓSTICO

Hemorragia
Ruptura de membranas con
salida de liquido amniotico
ABORTO DIFERIDO
Utero retiene los productos muertos de
la concepcion.
No se producen contracciones ni
dilatación cervical.
Si han pasado 24 horas luego de la
muerte se puede ver lisis embrionaria,
deformidad del saco gestacional

12
ABORTO INCOMPLETO
Es la expulsión parcial de los
productos ovulares a través del
cervix
Persistencia del dolor tipo cólico
hemorragia
El orificio cervical permanece
dilatado
13
ABORTO COMPLETO
Es la expulsión completa y
espontánea de los productos
de la concepción.
se da una regresión de los
síntomas.
Disminucion del sangrado y
dolor. 14
15

ABORTO RECURRENTE
Es la pérdida espontánea de 3 o más
embarazos consecutivos
Se dan dentro de la 5 a 12 semanas
Se debe estudiar por IIC,
enfermedades autoinmunes.
16

ABORTO SÉPTICO
Aborto incompleto no resuelto son
suceptibles a infecciones ascendentes
desde el cérvix, vagina y vulva

Fiebre
Dolor pélvico generalizado o localizado
Hemorragia genital
Flujo vaginal fétido
17

ABORTO SÉPTICO
La infección es polimicrobiana:
E. coli
Enterobacter aerogenes
Proteus vulgaris
Estreptococo hemolíticos
Estafilococos
Clostridium perfringes
18

INCIDENCIA
 El aborto espontaneo es la complicación más
común del embarazo temprano

 La frecuencia disminuye con el incremento de la


edad gestacional

 Hay dos escenarios

Clinicamente
conocido
Subclínico
19

INCIDENCIA

EMBARAZO CONOCIDO
80%
8-20% Aborto Espontaneo
12sem

Riesgo Relativo  0.6%


Después de la semana 15
Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J
Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective
study. Fertil Steril. 2003;79(3):577.
20

INCIDENCIA

EMBARAZO NO CONOCIDO

13-26 % Aborto Espontaneo


31% ocurre después de la
implantación
Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J
Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective
study. Fertil Steril. 2003;79(3):577.
21

INCIDENCIA

518 Nuliparas 20-34y

26% 8%

64% 2%
Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J
Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective
study. Fertil Steril. 2003;79(3):577.
22

INCIDENCIA
Riesgo global de aborto sin
antecedente del mismo o
con al menos un hijo
nacido vivo la prevalencia
de aborto es de

12%
aproximadamente un
FACTORES DE
RIESGO

• Edad materna
avanzada
• Aborto espontaneo
previo
• Fumar durante el
23 embarazo
24

FACTORES DE RIESGO

FACTORES REPRODUCTIVOS
USO DE MEDICAMENTOS Y
SUSTANCIAS
OTROS FACTORES
FACTORES 25

REPRODUCTIVOS
EDAD MATERNA Y TASA DE ABORTO
ESPONTANEO
100

80 80 Denmark from
1978 to 1992; a
60 total of 634 272
women and 1 221
40 40 546 pregnancy
outcomes.
20 17 20
9
0
20 30 35 40 45

Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M


Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ. 2000;320(7251):1708.
FACTORES 26

REPRODUCTIVOS
ABORTO ESPONTANEO PREVIO

50
43
40 En mujeres con
30 embarazo anterior
28
y producto vivo la
20 20
tasa de aborto fue
10 de solo 5%
0
1 2 3

Regan L, Braude PR, Trembath PL. Influence of past reproductive


performance on risk of spontaneous abortion. BMJ. 1989;299(6698):541.
27

FACTORES
REPRODUCTIVOS
MULTIPARIDAD
No hay datos claros sobre el efecto de la
multiparidad sobre la probabilidad de
aborto, sin embargo el periodo
intergenesico corto puede ser un factor
de riesgo para aborto espontaneo.

Roman EA, Alberman E, Pharoah PO. Pregnancy order and


reproductive loss. Br Med J 1980; 280:715.
28

FACTORES
REPRODUCTIVOS
TIEMPO PROLONGADO ENTRE
OVULACION E IMPLANTACIÓN
Las perdidas tempranas han sido asociadas
a un retardo en la implantación (>10 dias)

Wilcox AJ, Baird DD, Weinberg CR. Time of implantation of the


conceptus and loss of pregnancy. N Engl J Med 1999; 340:1796.
29

FACTORES
REPRODUCTIVOS
Primigestas tardías
Estudios observacionales suguieren que hay
un riesgo aumentado de aborto
espontaneo en este grupo de mujeres.

Axmon A, Hagmar L. Time to pregnancy and pregnancy outcome. Fertil Steril 2005; 84:966.

Joffe M, Li Z. Association of time to pregnancy and the outcome of pregnancy. Fertil Steril
1994; 62:71.
30
USO DE MEDICAMENTOS Y
SUSTANCIAS
 FUMAR

 Fumar más de 10 cigarrillos por día esta


asociado con un incremento del riesgo relativo
de perdida del embarazo (RR 1.2 a 3.4)
 Se asocia a defectos cromosomicos del
producto por mecanismos no muy bien
conocidos
 El ser fumadora pasiva tambien esta asociado
a riesgo de perdida del embarazo

Chatenoud L, Parazzini F, di Cintio E, et al. Paternal and maternal smoking habits


before conception and during the first trimester: relation to spontaneous
abortion. Ann Epidemiol 1998; 8:520.
31
USO DE MEDICAMENTOS Y
SUSTANCIAS
 ALCOHOL
 Consumo moderado – alto de alcohol incrementa
el riesgo de aborto espontaneo
 En un estudio se describe que el consumo de más
de 3 copas por semana durante el primer trimestre
aumento el riesgo de aborto espontaneo.
 El alcohol es teratogeno y no hay una dosis o nivel
“seguro” por lo que debe ser evitado durante el
embarazo.

Windham GC, Von Behren J, Fenster L, et al. Moderate maternal alcohol


consumption and risk of spontaneous abortion. Epidemiology 1997; 8:509.
32
USO DE MEDICAMENTOS Y
SUSTANCIAS
 COCAINA
 El uso de cocaina esta identificado como un
factor de riesgo para aborto espontaneo.
 Un estudio realizado en una población de 570
mujeres conocidas por uso de cocaina se
comprobo el uso de la sustancia en hebras de
cabello, se comprobo un incremento en la
prevalencia de aborto espontaneo
(OR 1.4; 95% CI 1.0-2-1)

Ness RB, Grisso JA, Hirschinger N, et al. Cocaine and tobacco use and
the risk of spontaneous abortion. N Engl J Med 1999; 340:333.
33
USO DE MEDICAMENTOS Y
SUSTANCIAS
 AINES
 El uso de AINES excepto acetaminofen
inhiben el rol de las prostaglandinas
encargadas de favorecer la implantación
por lo que su uso alrededor del tiempo de
la concepción esta asociado abortos.

Li DK, Liu L, Odouli R. Exposure to non-steroidal anti-inflammatory drugs


during pregnancy and risk of miscarriage: population based cohort
study. BMJ 2003; 327:368.
34
USO DE MEDICAMENTOS Y
SUSTANCIAS
 CONSUMO DE CAFEINA
 En general existen meta-analisis de
estudios controlados donde se ha
observado la asociación entre altas dosis
de cafeína y el riesgo de aborto
espontaneo, sin embargo no se han
identificado las dosis exactas a las que
esto ocurre y el mecanismo que produce
el aborto.

Grosso LM, Bracken MB. Caffeine metabolism, genetics, and perinatal


outcomes: a review of exposure assessment considerations during
pregnancy. Ann Epidemiol 2005; 15:460.
35

OTROS FACTORES

BAJOS NIVELES DE FOLATO


Cariotipo Normal vs
<2.19ng/dL
Anormal (6-12sem)

PREVIENEN
Suplementos de NO PREVIENEN
DEFECTOS DEL
Ácido Fólico ABORTO
TUBO NEURAL
George L, Mills JL, Johansson AL, et al. Plasma folate levels and risk of spontaneous abortion.
JAMA 2002; 288:1867.
36

OTROS FACTORES

Indice de masa corporal previo al embarazo

18.5 25
Kg/m2
Helgstrand S, Andersen AM. Maternal underweight and the risk of spontaneous abortion. Acta
Obstet Gynecol Scand 2005; 84:1197.
37

OTROS FACTORES

FIEBRE
• Temperatura de 37.8ºC o más durante el
embarazo puede incrementar el riesgo de
aborto pero esto solo se ha estudiado en dos
largos trials con resultados inconsistentes.

Kline J, Stein Z, Susser M, Warburton D. Fever during pregnancy and


spontaneous abortion. Am J Epidemiol 1985; 121:832.

Andersen AM, Vastrup P, Wohlfahrt J, et al. Fever in pregnancy and risk of


fetal death: a cohort study. Lancet 2002; 360:1552.
38

OTROS FACTORES

 ENFERMEDAD CELIACA

 La enfermedad celiaca sin tratamiento esta


asociada a un alto riesgo de aborto espontaneo.

Bustos D, Moret A, Tambutti M, et al. Autoantibodies in Argentine women with recurrent


pregnancy loss. Am J Reprod Immunol 2006; 55:201.

Bradley RJ, Rosen MP. Subfertility and gastrointestinal disease: 'unexplained' is often
undiagnosed. Obstet Gynecol Surv 2004; 59:108.

Stazi AV, Mantovani A. [Celiac disease. Risk factors for women in reproductive age]. Minerva
Ginecol 2000; 52:189.
ETIOLOGÍA

¿Cúales son las causas más comunes


a las que se asocian los abortos?
39
40

FACTORES FETALES
 DEFECTOS CROMOSOMICOS
 Las anomalias cromosomicas representan la 1ª causa de
aborto espontaneo, han sido detectadas en el 50% de todos
los abortos.
Prevalencia de defectos en el cariotipo

Saco 8-11sem 16-19 Sem


Vacío 90% 50% 30%
41

FACTORES FETALES
 DEFECTOS CROMOSOMICOS
 La prevalencia y tipos de anormalidades cromosomicas se
observaron en la revisión de 8,841 abortos espontaneos de los
cuales el 41% resultaron con cariotipo anormal, los más
comunes fueron:
 TRISOMIAS AUTOSOMICAS 52%
 MONOSOMIA X 19% TRISOMIA
 POLIPLOIDIAS 22%
 OTRAS 7%
16
Hsu LYF. Prenatal diagnosis of chromosomal abnormalities through amniocentesis. In: Genetic
disorders and the fetus, 4th ed, Milunsky A (Ed), The Johns Hopkins University Press, Baltimore 1998.
p.179
42

FACTORES FETALES
ANOMALIAS CONGENITAS TRAUMAS
 Pueden ser causadas por  Procedimientos como toma
por anomalias geneticas o de muestras de vellosidades
factores externos como corionicas o amniocentesis
banda amniotica o pueden llevar al aborto.
exposicion a teratogenos
43

FACTORES MATERNOS
En una revisión de mujeres embarazadas con malformaciones
uterinas no tratadas la tasa de abortos fue la siguiente:

Utero Unicorne 36.5% Miomas Submucosos


Utero Didelfo 32.2.% 38.5%
Utero Bicorne 36%
Utero Septado 44.3%
Utero Arcuato 25.7%

Heinonen PK, Saarikoski S, Pystynen P. Reproductive performance of women with uterine anomalies.
An evaluation of 182 cases. Acta Obstet Gynecol Scand 1982; 61:157.
44

FACTORES MATERNOS
INFECCIONES METABOLICAS AUTOINMUNES

SAF
Listeria Disfunción Tiroidea

Toxoplasmosis SOP

LES
Citomegalovirus Diabetes Mellitus

Baird DD, Weinberg CR, Wilcox AJ, et al. Hormonal profiles of natural conception cycles
ending in early, unrecognized pregnancy loss. J Clin Endocrinol Metab 1991; 72:793.
45

CAUSAS INEXPLICABLES

Existen causas aun no identificadas


probablemente por pequeñas delecciones
cromosomicas, duplicaciones y mutaciones
puntuales que no han podido ser
identificadas por las tecnicas estándar para
valorar cariotipo.

Philipp T, Philipp K, Reiner A, et al. Embryoscopic and cytogenetic analysis of 233 missed
abortions: factors involved in the pathogenesis of developmental defects of early failed
pregnancies. Hum Reprod 2003; 18:1724.
PRESENTACIÓN
CLÍNICA

46
47

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Sangrado Vaginal

Dolor B/V Tipo Cólico

Hallazgo de USG
48

SANGRADO VAGINAL

El sangrado vaginal que acompaña al


aborto puede ir desde simples gotas hasta
perdidas importantes que lleven al shock
hemorragico.
El sangrado vaginal es comun en el primer
trimestre y puede ocurrir en el 20 al 40%
de todas las embarazadas.
49

SANGRADO VAGINAL

Estudio Prospectivo 4,000 Mujeres


Aborto 12% sangrado 90-96% sangraron
13% sin Sangrado 7-11 sem

Diagnostico
Restos Ovulares Sangrado Profuso
Diferencial

Deaton JL, Honoré GM, Huffman CS, Bauguess P. Early transvaginal ultrasound following an
accurately dated pregnancy: the importance of finding a yolk sac or fetal heart motion. Hum
Reprod 1997; 12:2820.
50

EVALUACIÓN CLÍNICA
DE LA PACIENTE
EXAMENES DE 51

LABORATORIO
BhCG Rh Progesterona

Relación con el USG Rh(D)- < 5ng/mL

Estudio seriado 150 mg (Aborto) No es de rutina


52

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
53
54
55
56
57

MANEJO
LUI AMEU
 Es la evacuación del contenido
 Es la extracción del contenido
uterino por medio de aspiración
uterino a través del raspado por con cánulas.
medio de una cureta.
 La AMEU sólo se puede hacer sin
riesgo las primeras 12 semanas (3
meses) del embarazo
59
Misoprostol as the primary agent for medical
abortion in a low-income urban setting.
Borgatta L, Mullally B, Vragovic O, Gittinger E, Chen A.
Source
Department of Obstetrics and Gynecology, Boston University School of Medicine
and Boston Medical Center, 85 East Concord Street, 6th Floor, Boston, MA 02118,
USA. lynn.borgatta@bmc.org
Abstract
The purpose of this study was to assess the outcomes of early medical abortion in an
inner-city hospital abortion service, using misoprostol as the primary agent. This was
a retrospective chart review from July 2001 through December 2002. Women were
eligible if they had a viable pregnancy with gestational age 8 weeks or less by
transvaginal ultrasound and no medical contraindications. Two doses of 800 microg
misoprostol were administered vaginally, 24 h apart. Initial follow-up was scheduled
2-3 days later. Of the 440 women who underwent medical abortion, 373 (90.8%, 95%
confidence interval (CI) 88-94%) completed abortion medically, 38 (9.2%) had
uterine aspiration and the remainder had incomplete or no follow-up. Of uterine
aspirations, 11 were medically indicated, giving a rate of indicated aspiration of
2.7%. Gestational age, age, gravidity, parity, past abortion history, ethnic group and
payer did not significantly correlate with overall rate of aspiration or rate of follow-
up, but gestational age was correlated with medically indicated aspiration. Among
57 women who reported a time of tissue passage, the mean time from initial
misoprostol dose was 8.5 h (95% CI 6.5-13 h).
60

CONSIDERACIONES LEGALES
 PANAMA. Código Penal.
 Capitulo III. Aborto Provocado
 Artículo 141. La mujer que cause su aborto o consienta que alguien se
lo practique, será sancionada con prisión de 1 a 3 años.
 Artículo 142. El que provoque el aborto de una mujer con el
consentimiento de ella, será sancionado con prisión de 3 a 6 años.
 Artículo 143. El que provoque el aborto de una mujer sin su
consentimiento o contra su voluntad, será sancionado con prisión de 4
a 8 años.
 Si por consecuencia del aborto o de los medios usados para
provocarlo sobreviene la muerte de la mujer, la sanción será de prisión
por 5 a 10 años.
 Las sanciones que aquí se establecen se aumentarán en una sexta
parte si el culpable de la provocación del aborto es el marido.
61

CONSIDERACIONES LEGALES
 Artículo 144. No se aplicarán las penas señaladas en los artículos
anteriores:
 1. Si el aborto es realizado con el consentimiento de la mujer para
provocar la destrucción del producto de la concepción ocurrida
como consecuencia de violación carnal, debidamente acreditada
en instrucción sumarial, y
 2. Si el aborto es realizado con el consentimiento de la mujer, por
graves causas de salud que pongan en peligro la vida de la madre o
del producto de la concepción.
 En el caso del numeral 1 es necesario que el delito sea de
conocimiento de la autoridad competente y que el mismo se
practique dentro de los dos primeros meses de embarazo y en el caso
del numeral 2, corresponderá a una comisión multidisciplinaria
designada por el Ministerio de Salud determinar las causas graves de
salud y autorizar el aborto.
 En ambos cases el aborto debe ser practicado por un médico en un
centro de salud del Estado.
62

BIBLIOGRAFÍA
 Spontaneous abortion: Risk factors, etiology, clinical
manifestations, and diagnostic evaluation
 Authors : Togas Tulandi, MD, MHCM, Haya M Al-
Fozan, MD
 Literature review current through: Aug 2013. |
This topic last updated: ago 26, 2013.
63
64
65

ALGORITMO DE ESTUDIO Y
TRATAMIENTO DEL:
ABORTO RECURRENTE
66

¿QUÉ HACER CON LA PAREJA


QUE PADECE ESTA
PATOLOGIA?
67

DEFINICION

Pérdida de tres o más embarazos

clínicos consecutivos y espontáneos.


68

DEFINICION ACTUAL
Pérdida de 2 o más embarazos consecutivos:
Preclínico
2 o más dosajes de sub β cuanti-ascendentes:
4 a 5 semanas.
Embrionarios
saco gestacional presente aún sin visualizar estructura
embrionaria con o sin LF +: 6 a 10 semanas.
Fetales
con visualización del feto con LF + : 10 a 20 semanas
69

CONSIDERACIONES CLINICAS:
ETIOLOGIA

Sin causa demostrable (50 %)

Anormalidades cromosómicas fetales ( 50%)

Alteración de la receptividad endometrial

Factores genéticos (HLA-B y DR)


70
CONSIDERACIONES CLINICAS:
ETIOLOGIA
Con causa demostrable (50 %)
Anormalidades cromosómicas de la pareja
Patología uterina
Defectos endometriales primarios
Síndrome antifosfolipídico
Trombofilias
71

CONSIDERACIONES CLINICAS:
ETIOLOGIA

Desordenes endocrinológicos (LH, PRL, PCOS)


Alteraciones inmunológicas
Incompetencia cervical
Factores nutricionales y ambientales
Stress y enfermedades maternas
Alteraciones espermáticas
72
PAUTAS DE ESTUDIO EN EL
ABORTO RECURRENTE
Principios generales
Estudio global y completo
No iniciar medidas terapéuticas.
Instaurar medidas anticonceptivas.
Historia clínica exhaustiva.
Examen clínico y ginecológico.
Contención emocional.
73

PAUTAS DE ESTUDIO EN EL
ABORTO RECURRENTE
Estudio básico
Ac. lúpico y anticardiolipinas. (IgG-IgM)
Histerosalpingografía. Ecografía.
Biopsia de endometrio.
Cariotipo de la pareja.
74

PAUTAS DE ESTUDIO EN EL
ABORTO RECURRENTE
Estudios adicionales: básicos normales, en
función de resultados obtenidos o con sospecha
de patología definida.
Causas uterinas:
ecografía , sonohistero- y/o histeroscopía
Causas endócrinas:
en FLI determinación de P4, LH y PRL
Con o sin sospecha clínica:
estudio función tiroidea y TTOG
75

CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
Causas Genéticas – Aspectos Diagnósticos

Análisis citogenético de la pareja.


Estudio cromosómico del material abortivo.
Estudio prenatal de abortadoras recurrentes.
76

CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
Causas Genéticas – Aspectos Terapéuticos

No existe tratamiento.
Consejo y asesoramiento genético.
Adopción o FAAC con donación de gametos
o embriones.
77

CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES

Alteraciones anatómicas uterinas


La relación entre el aborto recurrente y las
causas anatómicas es incierta.
Son diagnosticadas con histerosalpingografía,
sonohisterografía e histeroscopía.
No hay consenso en la evaluación rutinaria (1)
78

CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
Alteraciones anatómicas uterinas
Se sugiere resección histeroscópica de:
tabiques, adherencias y miomas subserosos.

No existen estudios controlados que prueben


los beneficios de la cirugía. (1)
79

CONSIDERACIONES CLINICAS
Y RECOMENDACIONES
Causas endócrinas
Defectos luteínicos, diabetes y patología
funcional tiroidea.
Se discute el posible efecto deletéreo de la LH.
Se sugiere evaluación endometrial.
TTOG solo con estigmas clínicos.
Evaluación tiroidea de rutina.
80

CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
Causas endócrinas
La relación entre los defectos luteínicos y
el aborto recurrente sigue siendo tema
de controversia.
Se sugiere terapéutica con progesterona
o de soporte del cuerpo lúteo.
Consenso de la S.E.G.O. 2009
81

CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
Causas infecciosas
Cualquier enf. infecciosa aguda puede ser causal
de aborto esporádico (agentes del grupo Torch)
Chlamydia y Mycoplasma han sido implicados
como causas de aborto recurrente?
La lues es la única enfermedad con efecto
demostrado en el aborto recurrente.
Consenso de la S.E.G.O. 2009
82

CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
Causas infecciosas
No resulta útil la evaluación rutinaria
(serológica o endocervical) de Mycoplasma,
Chlamydia o vaginosis en mujeres
asintomáticas.
Tratamientos empíricos con antibióticos, sin
infección demostrada, no son aconsejables.
Consenso de la S.E.G.O. 2009
83

CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
Síndrome antifosfolipídico y trombofilias
Se deben testear el ac. lúpico y ant. anticardiolip.
El papel de las trombofilias es controversial.
Los beneficios de los trat. con acetil-salicilico y/o
heparina están comprobados.
Los resultados con trat. antitrombóticos en las
trombofilias son inciertos.
84

CONSIDERACIONES CLINICAS
Y RECOMENDACIONES
Causas aloinmunes
De HLA, fact. séricos bloqueantes y anticuerpos
antilinfocitos paternos no predicen la evolución de
embarazos subsecuentes.
La inmunización linfocitaria y/o tratamiento con
inmunoglobulinas tiene resultados controvertidos.
El estudio sistemático no es recomendado y los
tratamientos no garantizan la evolución.
85
Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists
Guidelines N°17 (B J Obstet Gynaecol,2003)
A: Por lo menos un ensayo clínicorandomizado
de buena calidad (evidencia nivel Ia, Ib)
B: Estudios clínicoscontrolados (evidencia nivel
IIa, IIb,III)
C: Evidencia de opiniónde expertos o
experiencias clínicasde autoridades respetadas
(evidencia nivel IV).
86
FACTORES GENETICOS

C: Realizar cariotipo a toda pareja con historia


de aborto recurrente.
El hallazgo de una anomalía parental debe
ser
referido para asesoramiento genético.
C: En parejas con aborto recurrente, ante
una nueva pérdida, se debe realizar
cariotipo en el material de aborto.
87

FACTOR UTERINO

C: En toda mujer con aborto recurrente se debe


realizar una HSG y una ecografía pelviana
para evaluar la anatomía y morfología uterina

B: El cerclaje cervical se asocia con potenciales


riesgos relacionados con la cirugía.
Sólo debe considerarse en las mujeres que
probablemente se beneficien.
88
FACTORES ENDOCRINOS
C: La evaluación de rutina de diabetes
“subclínica” o de enfermedad tiroidea a través
de pruebas funcionales en mujeres
asintomáticas, no son informativas.
A: No hay evidencias suficientes para evaluar el
efecto de la suplementación de progesterona
para prevenir un aborto espontáneo

A: No hay evidencias suficientes para evaluar el


efecto de la suplementación de hCG para
prevenir un aborto espontáneo
89
FACTORES ENDOCRINOS
A: La supresión preconcepcional de niveles altos
de LH en mujeres ovulatorias con aborto
recurrente y ovarios poliquísticos con
hipersecreción de LH no mejora la tasa de
nacidos vivos.
B: Los ovarios de aspecto poliquístico en mujeres
con historia de aborto recurrente que
conciben espontáneamente (ovulatorios) no
predicen un mayor riesgo de abortos futuros.
A: No hay evidencias suficientes para evaluar el
efecto de la hiperprolactinemia como factor de
riesgo para aborto recurrente.
90
FACTORES INMUNOLOGICOS
Anticuerpos antitiroideos
B: No está recomendado el screening de rutina
de anticuerpos tiroideos en abortadoras
recurrentes.
Síndrome antifosfolipídico
C: Para el diagnóstico de SAF son necesarios
dos análisis positivos, con 6 semanas de
diferencia, del Ac. lúpico, o de
anticardiolipinas IgG o IgM.
B: Los embarazos asociados a anticuerpos
antifosfolípidos se encuentran en alto riesgo
de complicaciones los 3 trimestres del
91

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO

A: No hay evidencia confiable que muestre que


los corticoides mejoren la tasa de nacidos
vivos en mujeres abortadoras recurrentes con
SAF.

A: El tratamiento combinado con aspirina y


heparina mejora la tasa de éxitos en mujeres
con aborto recurrente y anticuerpos
antifosfolípidos.
92

FACTORES ALOINMUNES

A: La inmunoterapia, incluyendo la
inmunización con células paternas, leucocitos
donados de terceros, membranas
trofoblásticas e inmunoglobulinas
endovenosas, en mujeres con aborto
recurrente sin causa aparente no mejora
la tasa de embarazos
93

INFECCIONES

C: El screening de TORCH es inútil en la


evaluación del aborto recurrente.

A: El screening y tratamiento de vaginosis


bacteriana , en mujeres con historia previa de
abortos de 2do trimestre o parto prematuro
espontáneo, puede reducir el riesgo de aborto
tardío y parto prematuro recurrente.
94
CONSIDERACIONES CLINICAS
Y RECOMENDACIONES
Sin causa demostrable
El control clínico frecuente mas ecografías
seriadas (TLC-Tender loving care) podrían
mejorar los resultados.
Grupo TLC 80 % de embarazo a término. (*)
Grupo cuidado ordinario 30 % de embarazo a
término (*)
*(Liddell H.S. et al., Aust. NZ Ostet. Gynaecol, 1991.
Stray Pederson, Am. J. Obstet. Gynecol, 1984)
95

ABORTO RECURRENTE
CONCLUSIONES
Recomendaciones basadas en evidencias
científicas consistentes (Nivel A) *
Testear el ac. lúpico y anticardiolipinas en dos
oportunidades c/6 u 8 semanas de intervalo.
Con niveles anormales tratamiento con ac.
acetil salicilico y heparina.
La inmunización con linfocitos paternos o la
inmunoglobulinoterapia no son probadamente
efectivas.
96

ABORTO RECURRENTE
CONCLUSIONES
Recomendaciones basadas en evidencias
científicas limitadas o inconsistentes (Nivel B)*
La asociación entre los defectos lúteos y el
aborto recurrente son controvertidos. La FLI
debe ser confirmada con biopsia endometrial.

No se ha podido probar la eficacia terapéutica


del soporte con progesterona.
97

ABORTO RECURRENTE
CONCLUSIONES
Recomendaciones basadas en consensos u
opiniones de expertos (Nivel C) *
Se debe realizar estudio cromosómico de pareja.
Pacientes con tabique uterino deben realizar
resección histeroscópica.
Cultivos, TTOG, tiroides, estudios
inmunológicos, no son recomendados en la
evaluación de mujeres clínicamente normales.
98

ABORTO RECURRENTE
CONCLUSIONES
Con este enfoque diagnóstico y las
terapéuticas generales y específicas, las
probabilidades de conseguir un hijo vivo
superarían el 75%.

Las parejas con aborto recurrente deben ser


informadas de la posibilidad de un embarazo
a término sin tratamiento.
99
10
CASO CLÍNICO 0

Mujer de 32 años, natural de Tumbes y procedente de Chorrillos, casada; ocupación su


casa, raza mestiza, pertenece a la religión "Testigos de Jehová".
La paciente refiere que desde un mes antes del ingreso al hospital se siente cansada y
débil, no refiere mareos. Se cansaba al caminar una cuadra y al subir las
escaleras; además notó que las piernas se le hinchaban cuando realizaba muchas
actividades. Una semana antes del ingreso presenta sangrado vaginal con coágulos
con un volumen aproximado de 100 cc, hasta dos veces por día, hecho que ha ido
remitiendo en los últimos días. Niega parestesias, agitación psico-motriz, así
como otra sintomatología.
Funciones biológicas: Apetito: conservado. Sueño: normal. Sed: normal. Orina: normal.
Heces: de consistencia normal, de color amarillento, dos veces al día. Peso: conservado.
Antecedentes personales: Menarquia: a los 17 años. Primera relación sexual en 1999.
PARA: G3P1021. Embarazo ectópico en 1999, fué intervenida quirúrgicamente en
Hospital de Tumbes; no aceptó transfusiones por ser Testigo de Jehová. En
2004 aborto espontáneo con legrado uterino.
10
1

Medicación habitual: ácido fólico y suplemento de fierro por espacio de un mes; además
ha recibido cuatro ampollas de fierro de depósito intramusculares. Viaje a Tumbes en Dic-
2005.

Antecedentes familiares: Una de sus hermanas tiene los mismos síntomas que ella, pero no
recuerda el nombre de la enfermedad con exactitud. Padre con artritis reumatoide.
Examen físico: Presión arterial : 100/60 mm/Hg. Frecuencia cardiaca:
72/minuto.Frecuencia respiratoria: 20/minuto. Temperatura: 37°C.

Paciente en regular estado general, buen estado de hidratación y nutrición, comunicativa y.


Piel y mucosas con palidez marcada. Llenado capilar < 2 segundos. Tejido celular
subcutáneo con adecuada distribución, no hay edemas. Ojos: normales. Cavidad
Oral: normal. Cuello: no hay bocio. Aparato cardiovascular: no hay ingurgitación yugular;
pulsos periféricos normales; ruidos cardiacos rítmicos regulares, soplo sistólico II/IV que
se ausculta en todos los focos.
Aparato respiratorio: el murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no
hay estertores. Abdomen: blando, depresible, ruidos gastro intestinales de caracteres
normales, no hay dolor a la palpación superficial.
10
2

El hígado se palpa a 2 cm. por debajo del reborde costal derecho; se palpa bazo de
una dimensión aproximada de 20 x 15 cm, blando y discretamente doloroso, espacio
de Traube ocupado. Sistema génito urinario: no hay dolor a la puño percusión lumbar.
Examen neurológico: Glasgow 15; no hay déficit motor ni sensitivo; no hay signos
meningeos; los reflejos osteotendinosos son normales.

La ecografía abdominal mostró presencia de colecistitis crónica calculosa y


esplenomegalia, y la ecografía pélvica útero y ovarios normales
103
10
4
10
5

DISCUSIÓN CLÍNICA
10
6
10
7

Muchas Gracias.!!