Anda di halaman 1dari 23

CASE BASED DISCUSSION

Oleh :
Lukman Faishal Fatharani
30101206792

Pembimbing :
dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
■ Nama : Ny. S
■ Usia : 74 Tahun
■ Jenis Kelamin : Perempuan
■ Agama : Islam
■ Pekerjaan : Tidak bekerja
■ Alamat : Cimandiri Raya I RT 09/02 Semarang
■ Nomor RM : 01258025
■ Ruang : Baitul Izzah 1
■ Tanggal Masuk : 23 Juni 2018
■ Tanggal Keluar : 26 Juni 2018
KELUHAN UTAMA
Nyeri dada kanan
ANAMNESIS

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri di dada kanan.


Keluhan sudah dirasakan sejak 6 bulan lalu. Keluhan nyeri
menjalar hingga ke punggung dan semakin memberat. Pasien
mengaku 3 bulan sebelum muncul keluhan, pasien menderita
batuk selama 3 bulan. Pasien sudah berobat namun belum
ada perubahan. Pasien juga mengeluh sesak, sulit tidur,
bicara tersengal-sengal dan sering batuk.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

■ Riwayat DM :+
■ Riwayat Hipertensi :+
■ Riwayat Gastritis :-
■ Riwayat DHF :-
■ Riwayat penyakit jantung :-
■ Riwayat Thyfoid :-
■ Riwayat alergi obat :-
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

■ Riwayat DM :+
■ Riwayat Hipertensi :+
■ Riwayat Gastritis :-
■ Riwayat DHF :-
■ Riwayat penyakit jantung :-
■ Riwayat Thyfoid :-
■ Riwayat alergi obat :-
RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI
Pasien menggunakan JKN Non PBI
PEMERIKSAAN FISIK
■ Kesadaran Umum : Baik
■ Kesadaran : Composmentis
■ Status Antropometrik
– Berat Badan : 60 kg
– Tinggi Badan : 155 cm
– BMI : 24,9 kg/m2 (normoweight)
■ Vital Sign
– Tekanan Darah : 155/85 mmHg
– Nadi : 86x /menit
– Pernafasan : 30x /menit
– Suhu Tubuh : 36,8 oC
Mesocephale

Mata merah (-), konjungtiva anemis


(-),sclera ikterik(-), penglihatan
kabur (-), reflek cahaya (+)

Simetris, septum deviasi(-),


nafas cuping hidung(-), Berdenging (-), kurang
mimisan (-), secret (-) pendengaran (-)

Simetris, sianosis (-), bibir


pucat (-), mukosa
hiperemis (-), deviasi
lidah (-), lidah tremor (-
), lidah kotor (-), gusi
berdarah (-), stomatitis
(-).
Interpretasi :
Dalam batas Normal
Pemeriksaan Thorax-Pulmo
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi RR : 30 x/min, Hyperpigmentasi (-), Hiperpigmentasi (-), tumor (-),
tumor (-), inflammation (-), spider inflammation (-), spider nevi (-),
Static nevi (-), Hemithorax D=S, ICS Hemithorax D=S, Diameter AP < LL
Normal, Diameter AP < LL
Pergerakan Hemithorax kanan < kiri

Palpation Nyeri tekan( -), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus kanan menurun fremitus kanan menurun

Percution Redup pada lapangan paru kanan Redup pada lapangan paru kanan
Auskultation Vesicular menurun pada paru kanan, Vesicular menurun pada paru kanan,
Whezzing (-), Ronchi (+) Whezzing (-), Ronchi (+)

Interpretasi :
Takipneu, Strem fremitus paru kanan menurun,
redup pada paru kanan, SDV menurun, ronkhi (+)
THORAX - COR
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula Sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-),
pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung
: ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung
: ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION
: SD I-II murni, reguler A1<A2
katup aorta
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising
:-
INTERPRETATION Normal
ABDOMEN

Simetrics, sycatric(-), striae(-), enlargement of vena (-), caput medusa (-), spider nevi
1.Inspeksi
(-)

2. Auskultasi peristaltic (+), aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)

Shifting dullness(-), undulation test (-), hepar deaf(-) liver span dextra 11 cm, liver
3. Perkusi
span sinistra 6 cm, troub space (+)

mass (-), pain (+) , hepatomegali (-), hepar, kidney & lien aren’t palpable,
4. Palpasi
Splenomegali (-), Murphy’s sign (-)

Interpretasi :
Dalam batas Normal
Extremitas

Ekstremitas Superior Inferior


Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

ikterik -/- -/-


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil
Pemeriksaan Nilai rujukan
23/06/2018
HEMATOLOGY
Hb 11.9 gr/dL 11.7-15.5 gr/dL
Hematokrit 37 % 33-45%
Leukosit 10.95 ribu/uL 3,6-11 ribu/uL
Trombosit 314 ribu/uL 150 - 440 ribu/uL
Golongan Darah 0/positif
KIMIA
Ureum 20 10 – 50
Creatinin 0.17 0.6 – 1.1
SGOT 16 0 - 35
SGPT 13 0 - 35

Interpretasi :
Dalam batas normal
■ Pemeriksaan sputum BTA
– Sewaktu : Negatif
– Pagi : Negatif
– Sewaktu II : Negatif
Kesan :
COR : Suspek
Kardiomegali (LV),
Elongasio Aorta

PULMO : TB Paru,
disertai atelectasis
pada lapangan atas
paru kanan, efusi
pleura
ABNORMALITAS DATA

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang


1. Nyeri dada kanan 8. TD = 155/95 13. Suspek kardiomegali
menjalar ke punggung
9. Pergerakan dada 14. TB Paru
2. Batuk 3 bulan tertinggal
15. Atelektasis
3. Sesak 10. Strem fremitus kanan
16. Efusi Pleura
menurun
4. Sulit tidur
11. Redup pada lapangan
5. Bicara tersengal-sengal
paru kanan
6. Riw. HT
12. SDV kanan menurun,
7. Riw. DM ronkhi (+)
PROBLEM LIST
TB Paru
Hipertensi Grade I
(1,2,3,5, 9, 10, 11, 12, 14,
(6,8)
15)

DM Efusi Pleura
(7) (9,16)
TB Paru

■ Assesment ■ Ip. Mx
■ – Pemeriksaan sputum BTA pada
akhir pengobatan fase intensif
■ Ip. Dx
■ Ip. Ex
– Pemeriksaan sputum BTA
– Menjelaskan kepada pasien
– Pemeriksaan X Foto Thoraks mengenai kondisi pasien
■ Ip. Tx – Menjelaskan pasien untuk
– OAT FDC Kategori 1 Fase Intensif selalu menggunakan masker
agar tidak menularkan ke orang
– Salbutamol 3 x 2 mg sekitar
– Screening untuk keluarga
HIPERTENSI Grade 1

■ Assesment : ■ Ip. Mx : Vital Sign


– Benigna ■ Ip. EX :
– Maligna – Memberitahu pasien tentang
■ IP Dx : Funduskopi kondisinya
– Kontrol konsumsi makanan
■ IP Tx :
– Diet rendah garam
– Non Farmakologi
– Olahraga minimal 30 menit/
■ Management life style hari
■ Olahraga
■ Diet rendah garam
– Farmakologi
■ Amlodipin 1 x 10 mg
DM
■ Ip. Tx
– Non Farmakologi :
■ Management lifestyle
■ Terapi gizi medis
■ Assesment – Farmakologi :
– Komplikasi akut : ■ Humalog 3 x 8 iu
■ hipoglikemia
■ Ip. Mx
■ KAD
– Komplikasi kronik: – Keadaan klinis
■ Makroangipati (PJK, CVD) – Vital sign
■ Mikroangiopati (retinopati, – Kadar gula darah
nefropati)
■ Ip. Ex
■ Ip. Dx – Menjelaskan kepada pasien tentang
– Cek kadar gula darah (GD puasa, penyakit DM
GD2PP, GDS, Hba1C) – Menjelaskan cara pemantauan GDS
– Funduskopi , EMG, Mikroalbumin, mandiri
ABPI, Angiografi – Edukasi tanda – tanda hipoglikemia dan
cara mengatasi
– Mengurangi konsumsi makanan dengan
kadar gula darah tinggi
EFUSI PLEURA

■ Assesment ■ Ip. Mx
– Transudat : Sirosis hepatis, nefrotik Vital sign, monitoring cairan pleura
sindrom, dialysis peritoneum,
hypoalbuminemia, glomerulonephritis, ■ Ip. Ex
emboli pulmo, atelectasis – Memberitahu pasien tentang
– Eksudat : pneumonia, TBC, Ca paru, kondisinya
Trauma – Istirahat
■ Ip. Dx – Minum obat teratur
Rivalta test, pleural biopsy, hitung jenis leukosit
■ Ip. Tx
– Non farmakologi
Pungsi pleura
– Farmakologi
■ Cefixime 2 x 100 mg
■ PCT 3 x 500 mg