Anda di halaman 1dari 60

Silvester Kristian Taopan

 Kelenjar tambahan pada kulit.


 “Tail of spence”
 15-20 lobolus  ligamentum suspensorium
“cooper”.
 Duktus laktiferus.
 Inervasi  Kulit, kelenjar, otot.
 Limfatik sistem  sebagian besar aksila (10-90
KGB).
 Or
1. Upper medial
quadrant
2. Upper lateral
quadrant
3. Lower medial
quadrant
4. Lower lateral
quadrant
 Reteromammary space: is loose auroral
tissue that separates then breast from the
pectoralis major muscle.
Early Breast Cancer(EBC): Stage I & II, T1N1,
T2N1, T3N0
Locally Advanced Breast Cancer(LABC): Stage
IIIA & IIIB
Metastatic Breast Cancer: Stage IV
15
1. Total (Simple) Mastectomy
2. Total Mastectomy with Axillary Clearance
3. Modified Radical Mastectomy [MRM]
1) Patey’s Operation
2) Scanlon’s Operation
3) Auchincloss’ MRM
4. Radical Mastectomy of Halsted
5. Conservative Breast Surgeries
1) Wide Local Excision [WLE]
2) Lumpectomy
3) Quadrantectomy
4) Toilet Mastectomy
5) Skin-Sparing/Keyhole Mastectomy [SSM]
17
 Removal of the entire
breast tissue,
 No dissection of lymph
nodes or removal of
muscle.
 Sometimes adjacent
lymph nodes are
removed along with
the breast tissue.
 Removal of breast
tissue and axillary
lymph nodes.
 No removal of
pectoral muscle.
 3 modifications:
a. Patey’s
b. Scanlon’s.
c. Auchincloss.
 Tissues removed:
Tumour, entire breast,
areola, nipple, skin over
tumour, Pectoralis major &
minor muscles, fat, fascia,
Level I,II,III Axillary LN,
few digitations of Serratus
anterior muscle
 Tissues retained:
 Axillary vein
 Bell’s nerve (N.to Serr.ant)
 Cephalic vein
Complications:
Lymphoedema
Lymphangiosarcoma (>3 years)
22 SR_Ca_Breast_Rx
4. Subcutaneous 5. Skin sparing mastectomy:
mastectomy: – Total/simple mastectomy or
modified radical mastectomy
 Simple mastectomy
with preservation of as much
sparing nipple.
as breast skin as possible
 Rarely done, as a
needed for breast
large amount of reconstruction.
breast tissue is left
– Local recurrence is
in situ. acceptable, 0-3%.
6. Breast conserving
surgery:
 Wide local
excision/Lumpectomy

 Quadrantectomy.
7. Extended radical 8. Toilet mastectomy:
mastectomy:
 Done in fungating
 Radical mastectomy +
or ulcerative
enbloc resection of
internal mammary growths.
lymph nodes +  Palliative simple
supraclavicular lymph
mastectomy.
nodes.

 Obsolete.
Operabilitas Tumor  Kriteria Haagensen & Stout

 Maksimal T adalah T3.


 N tidak lebih dari N2b.
 M0 (tidak ada metastase jauh).
 Tidak ada edema/”peau d’orange”.
 Tidak ada tanda inflamasi.
 Tidak ada satelit nodul.
 QUART / BCS :

• Ukuran tumor < 3 cm.


• Payudara besar/proporsional.
• Tumor di perifer.
• Penderita terdidik dan mengerti.
• Harus dapat difollow up dengan baik.
• Tersedia fasilitas radiasi yang memadai.
• Tidak pernah radiasi payudara/dada
• Tidak menderita SLE/penyakit kolagen
Tumor Inoperable :

 Tumor T3/T4  terfiksir pada dinding dada,


inflammatory breast ca, edema kulit/peau
d’orange yang luas, ada satelit nodul.
 N2b/N3  edema ekstremitas atas.
 M1.
 Operasi elektif, besar, bersih terkontaminasi.
 KIE penderita dan persetujuan operasi.
 Pemeriksaan fisik dan penunjang (diagnostik dan
staging), tidak ada kontra indikasi.
 Evaluasi Anestesi dan Interna bila diperlukan.
 Penderita MRS  evaluasi ulang, puasa,
bersihkan lapangan operasi, mandi antiseptik.
 Antibiotika profilaksis 30-60 menit preoperatif.
 Koordinasi dengan PA apabila akan dilakukan
FZ.
 Penderita tidur terlentang diatas meja operasi,
dengan anestesia umum (GA-OTT)
 Posisi lengan pada sisi lesi abduksi/ekstensi
lurus ke samping.
 Lapangan operasi didesinfeksi dengan hibitan/
alkohol 70%, mulai dari mamma, sternum
(melewati midline), supraklavikula, shoulder,
aksila sampai lengan bawah/tangan.
 Lengan sampai tangan ipsilateral didrapping,
posisi abduksi bebas. Selanjutnya lapangan
operasi dipersempit dengan doek steril.
 Insisieliptikal/”tear drop”/sirkumferensial yang
mencakup tempat tumor primer, insisi biopsi
sebelumnya dan putting payudara serta areola
dengan jaringan disekitarnya. Jarak minimal
insisi dari tepi tumor ± 1 cm.

 Insisi
kulit diperdalam sampai lapisan fat
subkutan. Perdarahan dirawat dengan
menggunakan elektrokauter, bila perlu diligasi.
 Selanjutnya dikerjakan skin flap (undermined). Flap
kulit diretraksi tegak lurus dengan dinding dada
(asisten menggunakan retraktor gigi/hooks),
sementara operator melakukan counter traksi pada
jaringan payudara.

 Flap kulit superior dan inferior dibentuk dalam


bidang/plane di atas fascia superficialis ke
parasternal (medial), ke subclavicula (superior), ke
m.latissimus dorsi (lateral), dan lebih kurang 2 cm
ke bawah lipatan payudara atau sampai batas
fascia rectus (inferior). Diupayakan agar flap kulit
tetap tipis dengan ketebalan lebih kurang 1cm di
superior dan 2 cm di inferior.
 Fascia yang membatasi m.pectoralis mayor dengan
payudara dipisahkan melalui diseksi subfascia,
dimulai dari medial ke superolateral dan
inferolateral. Arteri dan vena perforantes
intercostalis dekat tepi sternum diklem dan diligasi.
Fascia didiseksi secara cermat tanpa mencederai
otot sampai mencapai tepi lateral m.pektoralis dan
“tail of mammae” (Spence’s of tail).

 Tepi lateral m.pectoralis mayor diretraksi ke medial


dan superior, sehingga memaparkan fascia
klavikopektoralis, KGB interpektoralis, dan
m.pektoralis minor.
 Tepilateral m.pektoralis minor dibersihkan
dari fascia, dan beberapa vena diligasi saat
keluar dari vena aksilaris. Preservasi
n.torakalis/pektoralis medial dan lateral
yang menuju m.pektoralis mayor dan minor.

 M.pectoralismayor dan minor kemudian


diretraksi ke superior dan medial, sehingga
memaparkan jaringan paling atas yang akan
dipotong di atas vena aksilaris.
 Identifikasi
vena aksilaris dan vassa
subskapularis dengan jelas beserta cabang-
cabangnya. Begitu pula dengan n.thoracalis
longus dan n.thoracodorsalis. Arteri aksilaris
dan bagian dari pleksus brakialis terletak
superior dari vena.

 N.thoracalislongus diidentifikasi di sebelah


dalam dari av.aksilaris. Saraf ini terletak di
dalam fascia longgar yang membungkus
m.seratus anterior. Terpotongnya saraf ini
akan menimbulkan “winged scapula” akibat
kelumpuhan m.seratus anterior.

 N.thoracodorsalis biasanya terletak dekat


dengan vena dan arteri subscapularis profundus
(av.thoracodorsalis). Saraf ini menginervasi
 Dilakukan diseksi KGB aksila, dimulai dari
level I (tdd jaringan lemak dan KGB yang
terletak inferior dari vena aksilaris atau
“pectoral limphenodes”) sampai level II
(KGB diantara m.pektoralis mayor dan minor
atau “Rotter’s limphenodes”) dengan
preservasi struktur penting di sekitarnya.

 Jaringan payudara dibebaskan dari


m.latissimus dorsi, m.serratus anterior dan
terakhir dari ligamentum suspensorium
aksila, di mana vena besar dan pembuluh
limfatik harus diligasi secara cermat.
 Evaluasidan rawat perdarahan, kemudian
dilakukan pencucian lapangan operasi operasi
dengan NaCl 0,9%.

 Pasang drain 2 buah, satu ditempatkan di aksila


(drain besar, G.14) dan satu lagi di bagian
anterior di atas m.pektoralis mayor (drain
kecil, G.12) yang dihubungkan dengan vacuum
drain.

 Tutup
luka operasi 2 lapis, subcutis dengan
memakai vicryl 3.0, kulit dengan stapler.

 Operasi selesai.
PERAWATAN POST OPERASI
 Sadar baik  Ma/mi biasa.
 Observasi keluhan dan VS serta produksi drain.
 Terapi injeksi :
Antibiotika dan analgetik.
 Rawat luka pada hari ke-1, evaluasi luka operasi dan produksi
drain (besar dan kecil).
 Drain dipertahankan sampai produksi < 10-15 cc.
 Mobilisasi, terutama gerak bahu.
 Pengiriman seluruh spesimen PA (tumor primer dan KGB).
 Follow up mengenai penyakitnya sesuai protokol kelainan / hasil
PA-nya.
 Injury/ Thrombosis of Axillary Vein
 Seroma
 Shoulder Dysfunction
 Pain and Numbness
 Flap Necrosis and infection
 Lymphoedema and its problems
 Axillary hyperaesthesia
 Winged Scapula
 In ipsilateral upper limb
 Develops in people with
Lymphoedema after Mastectomy
with Axillary clearance.
 3-5 years after development of
Lymphoedema
 Presentation: Multiple
subcutaneous nodules
 Requires Forequarter Amputation
 Poor prognosis