TEMAS IMPORTANTES ECOE

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Dr. Guillermo Guevara

GINECOLOGÍA
 ANAMNESIS

• 1) Presentarse y Saludar.
• 2) Identificación de la paciente (nombre, edad, profesión,
previsión).
• 3) Motivo de consulta.
• 4) Anamnesis próxima (varía según el motivo de consulta).
-Tiempo de evolución.
- Agotar el síntoma.
-Síntomas asociados.
• 5) Anamnesis remota.
-Menstruaciones (Menarquia, FUR, Menopausia, Características
de reglas).
-Actividad sexual y número de parejas sexuales.
-Método anticonceptivo (DIU, Barrera, ACO).
-PAP y mamografías (resultado).
-Embarazos:
-GPA (Gestaciones, Partos y Abortos)
-Partos vaginales y cesáreas.
-Partos prematuros (edad gestacional) y de término.
-Patologías del embarazo
- Antecedentes familiares de cáncer (mama, ovario, endometrio) y de
patología del embarazo (diabetes, SHE).
- Además, los antecedentes habituales: mórbidos, medicamentos, quirúrgicos,
alergias y familiares.
• 6) Revisión por sistemas ya no es tan importante, pero conviene preguntar
por lo siguiente:
- Molestias genitales.
- Flujos blancos.
- Alteraciones flujos rojos.
- Infecciones urinarias.
- Problemas sexuales.
- Incontinencia de orina.
- Molestias mamarias.
 EXAMEN GINECOLÓGICO

• Antes que nada, comunicar a la paciente que se la va a examinar.

• Solicitar autorización.
• Preguntarle si se ha examinado antes.
• Calmar la ansiedad de la paciente y el miedo a que le duela.
• Decirle que por favor avise si es que siente alguna molestia.
• Lavarse las manos.
• Usar guantes.
1. Inspección genital externa.
2. Tacto vaginal inicial:
- Este TV se hace solo para guiar la especuloscopía.
- La paciente debe estar acostada en la posición de litotomía.
- El TV se hace con dedo índice, humedecido con agua.
- Se introduce en la vagina haciendo algo de presión hacia pared
posterior, a medida que se introduce.
- Este TV inicial es muy breve y solo sirve para guiar la
especuloscopía.
3. -Especuloscopía:
Se debe elegir un espéculo de tamaño adecuado, que esté limpio.
Viene en 3 tamaños:
Pequeño: mujeres delgaditas y nulíparas.
Mediano: mujeres promedio (es el de la mayoría de los fantomas).
Grande: multíparas grandes.
- Se introduce de manera oblicua, con algo presión en pared posterior.
- Se rota hasta que el mango apunte hacia abajo.
- Se introduce hasta tocar el cuello.
- Se abre y se fija con la tuerca.
- Se observan las paredes y el cuello el cuello (previo a ello, se debía
contar con una buena iluminación).
4. Toma de Papanicolaou:
- Se debe contar con: espátula de aire, cepillo endocervical,
portaobjetos de vidrio y fijador en spray.
- Una vez puesto el espéculo, se debe visualizar el cérvix.
- Se realiza el espatulado exocervical (con 3 vueltas), se
coloca la muestra en el porta y se fija (con el spray a 30 cm).
- Se realiza el cepillado endocervical (con 1/4 de vuelta), se
coloca y fija la muestra en otra zona del porta.
-Ver el siguiente video, que está muy completo y muestra
además la especuloscopía:

https://www.youtube.com/watch?v=filjNv1JLZ8&app=desktop
5. Examen bimanual:
- Se introducen dos dedos: índice y medio con
lubricante (con pulgar y anular se abren los labios, para
que los otros dos dedos pasen).
- Se palpan las paredes y el cuello.
- Con la otra mano se palpa el hipogastrio, en busca del
fondo del útero.
- Luego se palpan los anexos.
- Se moviliza el cuello, en cada movimiento se pregunta
por dolor.
6. El examen mamario también es parte del examen
ginecológico y por regla general se hace antes, o
después.
- Primero se inspeccionan las mamas (con la paciente
de pie, se le pide que ponga los brazos en la cintura y
luego detrás de la cabeza).
- Se deben palpar ambas mamas, en los 4 cuadrantes.
- Presionar pezón para ver si hay secreción.
- También se deben palpar las axilas.
PATOLOGÍAS GINECOLÓGICAS
 LEUCORREAS

- Inicio de los síntomas y anamnesis.

- Anamnesis ginecológica.
- Actividad sexual (tricomoniasis y PIP).
- Uso de medicamentos (ej. Antibióticos: producen vaginosis
y candidiasis).
- Preguntar por síntomas de PIP (dolor y fiebre).
 Vaginosis Cándida Trichomona
Síntoma Olor a pescado Prurito vaginal Ardor, disuria, prurito
Leucorrea Blanco grisácea Blanca grumosa Amarilla verdosa y espumosa
(leche cortada)
Olor pescado No Podrido
Inflamación - ++ ++++ (Cuello en fresa)
Durante la aumenta la igual aumenta leucorrea
menstruación leucorrea y mal
olor
ph >4.5 <4 >4
Microscopía Clue cells Cándida (levadura Trichomonas
(Células clave) hifada) (Protozoo flagelado)
KOH (prueba + (aumenta el olor - -
de aminas) a pescado)
 Vaginosis Cándida Trichomona
Tratamiento Metronidazol 250 mg Fluconazol 150 Metronidazol 2 g vo x
c/8 h vo, x 7 d (o mg vo x 1 vez 1 vez
500mg c/12)
Tratamiento Clindamicina tópica x 7 Clotrimazol Tinidazol vo
alternativo días tópico x 7 días
 Vaginosis Cándida Trichomona
Tratamiento Metronidazol 250 mg Fluconazol 150 Metronidazol 2 g vo x
c/8 h vo, x 7 d (o mg vo x 1 vez 1 vez
500mg c/12)
Tratamiento Clindamicina tópica x 7 Clotrimazol Tinidazol vo
alternativo días tópico x 7 días
 ENFERMEDADES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL

-Preguntar por actividad sexual y conductas sexuales

de riesgo.
-Prevención: Sexualidad responsable y preservativo
(si además quiere evitar embarazo, agregar ACO).
-Solicitar test de embarazo y exámenes de otras ETS
(Elisa VIH, VDRL o RPR, AgVHBs e IgM VHBc).
-Practicar una entrevista sobre todas las ETS y su manejo.
-Saber responder a la pregunta: “¿Eso quiere decir que me lo
contagió mi marido?” (“Eso no es algo que yo le pueda
responder. Lo único que sí le puedo decir es que la forma
habitual de contagio de esta enfermedad es por vía sexual y es
importante que sus parejas sexuales también se hagan
exámenes y se traten).
Herpes genital:
- Agente:VHS-2 y luego VHS-1
- Clínica:Vesículas o úlceras en zona genital. En la primo
infección sulen ser más abundantes y asociarse a fiebre,
adenopatías y disuria. En las recurrencias solo se ven vesículas
localizadas, que pueden ulcerarse.
- Dg: Clínico, aunque de apoyo, sirve la PCR VHS 1 y 2.
- Tratamiento: Aciclovir 400 mg cada 4 horas o valaciclovir 500
mg cada 8 horas, por 7 días.
- Condiloma acuminado:
Agente:VPH 6 y 11
Clínica: Lesiones solevantadas y polipoideas en zona genital
(labios menores y mayores es lo más frecuente).
Dg: Clínico.
Tratamiento: Crioterapia; resección con asa caliente; ácido
tricloroacético; pomadas de imiquimod o podofilino.
- Uretriris:
Agente: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum y Mycoplasma genitalium.
Clínica: Disuria, secreción uretral (en mujeres puede ser asintomático).
Dg: Clínica, para el diagnóstico de uretritis, pero se debe pedir PCR
para gonococo o Cultivo de Thayer Martin, para diferenciar UG de
UNG.
Tratamiento:
UG: ceftriaxona 250 mg IM por 1 vez más cobertura para UNG.
UNG: doxiciclina 100 mg VO, cada 12 h, por 10 días.
-Sífilis:
Agente: Treponema pallidum
Clínica:
S. Primaria: chancro: úlcera genital indolora.
S. Secundaria: fiebre y exantema con compromiso de
palmas y plantas.
S. Terciaria: gomas sifilíticas, tabes dorsal, aneurismas
aórticos, neurosífilis.
S. Latente: asintomática.
-Sífilis:
S. Latente: asintomática.
Dg:VDRL o RPR y luego se confirma con FTA-ABS o MHA-TP.
Excepto la primaria, que se diagnostica con la clínica.
Tratamiento:
Penicilina benzatina 2,4 millones de unidades por 1 vez.
En terciaria: 3 dosis separadas por una semana.
En alérgicos: doxicilina (= a UNG) o azitromicina 500 mg/día
por 5 días.
En neurosífilis: penicilina G ev.
 PROCESO INFLAMATORIO PÉLVICO

Agentes: Gonococo, Chlamydia (recordar manejo de ETS). En ATO:

anaerobios y G(-).
Preguntar FR: Promiscuidad sexual, antecedente de ETS, PIP previo, DIU
inserción y retiro reciente.
Diagnóstico: predominantemente clínico + exámenes: Dolor
(hipogástrico, palpación anexial y/o movilización cervical): siempre debe
estar + al menos uno: fiebre, leucorrea; leucocitosis, PCR o VHS alta;
EcoTV u otra imagen compatible. Descartar embarazo antes.
Dg. Diferencial: todas las causas de dolor abdominal.
Complicaciones: ATO, peritonitis, dolor abdominal crónico, infertilidad
(tuboperitoneal).
-Tratamiento:
Oral (leves-moderados): ceftriaxona 250 mg IM por 1 vez +
doxiciclina 100 mg/12h + metronidazol 500 mg/12h por 14 días.
Severa: ceftriaxona EV 1-2 g/d + doxiciclina VO o EV 100mg/12h
+ metronidazol 500mg/12h EV por 14 días (puede empezar EV y
terminar VO).
-Vacunación VPH
En el PNI (4to y 5to básico) está la vacuna contra el VPH, que
incluye serotipos de condiloma acuminado (6 y 11) y de cáncer de
cuello uterino (16 y 18).
-PAP
Toda mujer que inicie actividad sexual debe hacerlo, desde que la
inicia.
De debe hacer anual.
Se puede espaciar cada 3 años, si resultan 3 negativos seguidos y
tiene pareja sexual única.
AUGE: desde los 25 a los 64 años, cada 3 años.
La regla general es que se está alterado, se envía a patología
cervical, para realización de colposcopía y biopsia. Además
educación y manejo de ETS.
En embarazo se hace PAP, pero sin cepillado endocervical.
- Resultados:
• Displasias escamosas: Colposcopía y biopsia (también si hay lesión
cervical).
• Displasias glandulares: Colposcopía y biopsia más curetaje
endocervical (CEC).
• ASCUS (alteraciones escamosas de significado incierto): Se puede
observar, tipificar VPH o derivar a colposcopía.
• AGUS (alteraciones glandulares de significado incierto): Igual a las
displasias glandulares.
Resultados:
• Presencia de VPH: Lo principal es educar y el manejo de ETS. Se
puede observar, o tipificar el VPH (para saber si es de alto riesgo
o no), o bien derivar a patología cervical.
• Cándida: Se observa (se trata solo si síntomas).
• Trichomona: Se trata y maneja como ETS.
• Actinomyces: Se observa, aunque tenga DIU (si tiene DIU y
síntomas de PIP, se retira el DIU y se trata con amoxicilina).
• Inflamatorio inespecífico: se observa.
NIE (Neoplasia Intraepitelial)
Luego de un PAP alterado, se hace una colposcopía, con biopsia.
La biopsia muestra la NIE, que es premaligna.
NIE 1: Crioterapia. También aceptable la tipificación de VPH y
observar.
NIE 2: Conización cervical con asa caliente (LEEP).
NIE 3: Ídem.
Carcinoma in situ: Ídem.
Carcinoma invasor: Manejo del cáncer.
* Nota: es frecuente que en el PAP se informe como NIE, pero en
sentido estricto la NIE solo se diagnostica con la biopsia y el PAP
solo muestra displasias celulares, que la sugieren.
Cáncer de cuello uterino
Causa:VPH.
FR: Promiscuidad sexual, ETS,VPH, Edad,VIH, ACO (discutido).
Dg: Bx.
Tratamiento: HTR (menor a 4 cm) vs QT+RT (mayor a 4 cm).
Hipermenorrea
Definición: Sangrado abundante, mayor al habitual (más de 7 días u
80cc), pero dentro del ciclo.
Causas: miomas, pólipos, malformaciones, HPE, EvW y otras
alteraciones de la hemostasia (no hemofilia).
Preguntar historial de reglas y FR, además de completa anamnesis.
Preguntar por síntomas de anemia.
Estudio: EcoTV ve la causa. Hemograma evalúa anemia (perfil de
fierro además).
Miomatosis
Clínica: hipermenorrea es lo principal (hacer todo lo de
hipermenorrea). Además, abortos, masa pélvica y muy muy rara vez
dolor o metrorragia.
Dg: EcoTV (tumor hipoecogénico redondeado).
Tratamiento: Observar si asintomático; Qx si sintomático: HT en
paridad cumplida / Miomectomía en deseos de paridad (Preguntar
deseos de paridad).
Metrorragia
Ver resumen.
Definición: Sangrado fuera del ciclo.
Causas: Disfuncional (preguntar SOP), HPE y Cáncer de endometrio
(preguntar HONDA), atrofia (en postmenopáusica). Preguntar
posibilidad de embarazo, ACO y TRH.
• Enfrentamiento:
1) Descartar embarazo.
2) EcoTV.
3) Bx. Endometrio.
• Si postmenopáusica:
1) EcoTV.
2) Bx. Endometrio si mayor a 5 mm (10 si TRH).
Cáncer de endometrio
FR: HONDA (HTA, Obesidad, Nuliparidad, DM2 y Anovulación =
SOP)
Clínica: metrorragia.
Dg: Bx endometrio.
Tto: HT, luego RT y QT.
Hiperplasia endometrial (HPE)
- Premaligno: se transforma en cáncer de endometrio.
- FR, Clínica y Dg = Cá. Endometrio.
- Tratamiento:
• HPE simple: Ciclar con progestágenos (acetato de
medroxiprogesterona) 10-20 mg/día por 14 días al mes, por 6
meses. También sirve el DIU medicado.
• HPE atípica o compleja: HT profiláctica; Si muchos deseos de
paridad: legrado + progestágenos.
- Amenorrea
Definición: Ausencia de menstruación por 90 días.
Estudio: Sigue un orden (demuestra las causas):
• 0) Test de embarazo.
• 1) Prolactina y TSH.
• 2) Prueba de progesterona: (+) = anovulación).
• 3) Prueba de estrógenos más progesterona: (+) =
hipogonadismo [pedir LH, FSH]; (-) = problema genital
(uterino: ej. Sd. Asherman o sinequia postlegrado).
• Amenorrea primaria
Definición: Niña sin regla a los 16 años, con desarrollo puberal
(probablemente solo anovulación) o a los 14 años si no hay
desarrollo puberal (además hay un retraso puberal).
Estudio: Prueba de progesterona si desarrollo puberal. Muchos
exámenes hormonales si retraso: Estradiol, progesteron,
testosterona, SHBG, LH, FSH, curva de insulina y cariograma y
eventualmente EcoTR (en niñas sin inicio sexual, se hace
transrectal).
Recordar que después de la menarquia es normal tener
poli/oligo/amenorreas.
• Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP)
Causa: Genética (ant. Familiares) y resistencia a la Insulina (la
insulina se eleva y actúa como factor de crecimiento en la teca
ovárica y eso desajusta el sistema H-H-O). Se relaciona con
obesidad, DM2 y con DMG de la madre.
Síntomas: oligomenorrea, hiperandrogenismo e infertilidad por
anovulación.
• Dg: 2/3 criterios:
1) Oligomenorrea o amenorrea.
2) Hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acné, piel grasa) o de
laboratorio (Índice de andrógenos libres: mayor a 4,5). IAL =
Testosterona total / SHBG.
3) EcoTV con ovarios grandes (más de 10 ml por ovario) o
poliquísticos (más de 12 Q por ovario).
- Otros exámenes: Insulina y Glicemia (curva y HOMA), DHEA y
androstenediona (SSRR), 17-OH-Progesterona (HSRC), LH y FSH
(altas con LH más alta), estradiol (alto) y progesterona (baja por
anovulación, sin cuerpo lúteo).
- Tratamiento:
• Causa: baja de peso, ejercicio, metformina.
• Oligomenorrea: ciclar con ACO.
• Hiperandrogenismo: cosmético + ACO antiandrogénicos (ver
ACO).
• Infertilidad por anovulación: inductores de ovulación:
Clomifeno vo, HCG im.
• Oligomenorrea
Definición: ciclos mayores a 35 días y menores a 90 (regla normal:
cada 21 a 35 días).
Causas y enfrentamiento = a amenorrea.
• Tumor anexial y Cáncer de ovario
Ver resumen (manejo).
FR Cáncer: Nuliparidad, antecedentes familiares, obesidad, no usar
ACO, TRH con Estrógeno solo.
Clínica: asintomático o dolor abdominal inespecífico (similar a SII).
Estudio: EcoTV y Ca-125 (VN: menor a 35).
Etapificación y tto: Qx + QT.
• Mamografía:
Toda mujer de 40 años en adelante, de manera anual.
También toda mujer con nódulo mamario.
En embarazo, se hace Ecografía mamaria (no irradiar).
• Mamografía:
- Resultados:
Birrads 0: No interpretable (mamas muy densas); solicitar Ecografía
mamaria.
Birrads 1: Normal; control en 1 año.
Birrads 2: Lesión benigna; control en 1 año.
Birrads 3: Lesión posiblemente benigna; control en 6 meses y se
puede complementar con Ecografía mamaria.
Birrads 4: Lesión sospechosa; Derivar a biopsia histológica
(mamótomo).
Birrads 5: Probable cáncer; Derivar a cirugía de mama.
• Cáncer de mama
FR (preguntarlos en toda consulta de mama): Antecedentes familiares,
cáncer de ovario (BRCA-1) más todo lo que aumente la exposición a
estrógenos: ACO, TRH, menarquia precoz, nuliparidad, no dar lactancia
materna.
Clínica (preguntarlos también): Nódulo mamario duro, adherido,
secreción hemática, “piel de naranja”, inversión del pezón, adenopatías
axilares.
Screening: mamografía.
Dg: Biopsia histológica.
Tratamiento: Derivar a cirugía mamaria (con reconstrucción), luego RT
(disminuye recidiva local) y eventualmente HT (si R(+) para E y/o P),
QT (en casos avanzados) y Trastuzumab (en sobreexpresión
HER2/erb2).
 PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA

• Mastopatía fibroquística:
Clínica: Mastalgia, mayor premenstrual (empeora con los años).
Además las mamas se palpan multinodulares, dolorosas y
fibrosas.
Exámenes: mamografía (siempre) y ecografía mamaria (ve bien
los quistes).
Tratamiento: educar (se mejora con la menopausia y no tiene
riesgo de cáncer), analgésicos (PCT, AINEs: Ac. Mefenámico);
dieta baja en grasas.
• Fibroadenoma:
Clínica: Nódulo pequeño, móvil y gomoso (más frecuente en
jóvenes).
Dg: Ecografía.
Tratamiento: observar. Además educar y hacer toda la anamnesis
del nódulo mamario (FR y clínica de cáncer).
- Métodos anticonceptivos en general
Es importante hacer una completa anamnesis para buscar el mejor
método anticonceptivo:
Actividad sexual y riesgo de ETS.
Preguntar por FR y CI de anticonceptivos hormonales y DIU.
• Naturales (Billings):
Solo indicado en caso de que la mujer no quiera usar otro tipo o
por motivos religiosos.
Puede preguntarse en las Universidades Católicas.
Pearl: 2% aprox.
• Preservativo:
De elección en promiscuidad sexual y en falta de pareja estable.
• Preservativo:
De elección en promiscuidad sexual y en falta de pareja
estable.
Único que protege de ETS.
CI: alergia al látex.
Para evitar embarazo, mejor combinar con ACO.
• DIU:
Útil cuando no quieren o están contraindicados los
ACO.
Ventaja: se pone una vez y dura 5-10 años.
CI: dismenorrea, hipermenorrea, riesgo de PIP (ej.
promiscuidad sexual) y nulípara (relativa).
PIP + DIU = primero ATB y luego sacar DIU.
Riesgo de E. Ectópico, dismenorrea, hipermenorrea,
actinomycosis, PIP (al ponerlo y retirarlo).
• DIU medicado (con levonorgestrel):
Efectividad cercana a 100%.
No produce dismenorrea ni hipermenorrea.
Reduce riesgo de cáncer de endometrio.
CI: riesgo de PIP (pero menor que en DIU no medicado)
-Métodos hormonales
Efectos adversos: Náuseas, aumento del riesgo
cardiovascular, aumento del riesgo de cáncer de mama
(protegen de cáncer de ovario y de endometrio).
Contraindicaciones:
• Cáncer de mama.
• Cáncer de endometrio (también metrorragia de causa
desconocida).
• Melanoma.
• Insuficiencia hepática y hepatopatías activas.
• Trombofilias, TEP y TVP.
• Fumadora mayor de 35 años.
• Alto riesgo cardiovascular.
• Lupus (relativa).
• Jaqueca con aura (relativa).
• Embarazo.
• Vía de administración:
Oral: tiene paso hepático (aumenta dislipidemia, aumenta
riesgo cardiovascular).
Transdérmica: no tiene paso hepático (de elección en
dislipidemias y en riesgo cardiovascular o de TVP).
Inyectable: Cada 1-3 meses. Similar a transdérmica, pero
aumento de peso de hasta 5 Kg.
Implante: Similar a inyectable, pero dura mucho tiempo.
-ACO:
• Casi todos tienen un estrógeno y un progestágeno.
- El estrógeno suele ser Etinilestradiol, aunque su dosis varía:
• Dosis habitual: 30 ug (0,03 mg).
• Microdosis: 15-20 ug (tiene menos efectos adversos, pero
más spotting).
- El progestágeno varía:
• Efecto proandrogénico: levonorgestrel, norgestrel.
• Efecto neutro: desogestrel, gestodeno.
- El progestágeno varía:
• Efecto proandrogénico: levonorgestrel, norgestrel.
• Efecto neutro: desogestrel, gestodeno.
• Efecto antiandrogénico:
• Drospirenona (Femelle,Yazmin).
• Ciproterona (Dixie).
• Clormadinona (Belara).
• Dienogest (Acotol).
- En lactancia: Progestágeno solo.
- Climaterio y Menopausia
• Menopausia: última regla (Dg. Retroactivo: 12 meses).
• Edad normal de menopausia: 50 +/- 5 años
• Menopausia precoz o falla ovárica prematura: antes de los
40 años.
- Climaterio y Menopausia
• Climaterio: Es todo el proceso de cambio.
Inicia a los 40 años.
Síntomas y complicaciones (preguntar todos esos síntomas):
• Vasomotores: bochornos.
• Osteopenia y osteoporosis.
• Atrofia genital: molestias sexuales y metrorragia por atrofia
endometrial.
• Incontinencia urinaria.
• Aumento de riesgo cardiovascular.
• Dislipidemia.
• Depresión
• Exámenes:
FSH (mayor a 25: probable climaterio; mayor a 40
probable menopausia).
LH (sube), estrógenos (baja), progesterona (baja).
Perfil lipídico, EKG, glicemia.
Densitometría ósea.
• Terapia de remplazo hormona (TRH)
Solo tiene indicación para el tratamiento de los síntomas
vasomotores.
Además ayuda al tratamiento de la osteoporosis (pero
ejercicio, calcio [CaCO3 1g / 8h], vitamina D [400 UI / 8h] y
bifosfonatos [alendronato 70mg/semana] son el verdadero
tratamiento).
Duración: ¿5 años máximo? (Ej. “Hay estudios que muestran
que es seguro mantenerla si hay un bajo riesgo CV, pero en lo
personal, no me gusta dejarla por más de 5 años”).
• Si tiene útero: Estrógeno (estrógenos conjugados o estriol) +
Progestágeno (= ACO).
• Si HT: Estrógeno solo (el Progestágeno solo busca evitar
cáncer de endometrio).
• ¿Tibolona?: Menor riesgo de cáncer de mama. No tan
potente.
• ¿Raloxifeno?: Bueno en osteoporosis, cardiovascular y cáncer.
Pero, aumenta bochornos.
• Vía de administración = ACO.
• Dismenorrea
Dolor relacionado con la menstruación.
Primaria: desde la primera menstruación.
Secundaria: aparece depués (ej. Endometriosis, Adenomiosis).
(Importante el inicio de síntomas).
Realizar completa anamnesis ginecológica.
Estudio inicial: EcoTV.
Tratamiento: AINEs (ácido mefenámico 500 mg / 8 horas).
• Endometriosis
Clínica: dolor (dismenorrea secundaria, dispareunia profunda,
disquexia [QRV]) + infertilidad (adherencias).
Dg: Laparoscopía (primero se hace EcoTV: endometrioma).
Tto: ACO + AINES vs Qx (Lpx).
-Síndrome premenstrual
• Clínica: Labilidad emocional y ánimo bajo o disfórico en la
segunda mitad del ciclo, mayor premenstrual. Dg: clínico.
• Causas: ¿baja de estrógenos en el cerebro?
• Tratamiento: educación, vida saludable, manejo del estrés.
Antidepresivos, ACO, AINEs en caso de síntomas dolorosos
(dismenorrea, mastalgia).
-Infertilidad
• Definición: imposibilidad de embarazo luego de 1 años sin MAC.
• Si menor a 1 año: educar y calmar ansiedad.
• Anamnesis (Ginecológica / Obstétrica completa) y causas:
• Anovulación: Todo lo de SOP y RI.
• Tuboperitoneal: todo lo de PIP y Qx.
• Endometriosis.
• Masculina (40%): importancia del espermiograma.
• Recalcar estudio de la pareja.
• Exámenes: espermiograma; EcoTV seriadas (seguimiento
folicular); perfil hormonal (E, P, FSH, LH, PRL, etc.); luego HSG y
finalmente Lpx.
-Tratamiento: según causa:
• Anovulación: Inductores.
• Tuboperitoneal y endometriosis: Qx.
• Falla ovárica prematura y azoospermia: donación gametos
+ in vitro.
• Etc.
OBSTETRICIA
• Guía perinatal:
http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/GUIA%20PERINATAL_2015_%20
PARA%20PUBLICAR.pdf

• Leer todos los cuadros finales de cada tema.

• Control del embarazo sano y de quien se quiere embarazar

Guía Perinatal: Páginas 27 a 38 leerlas bien, en especial 37 y 38.
Practicar:
Anamnesis.
Lista de exámenes.
Indicaciones de derivación al ARO (Alto riesgo obstétrico: nivel secundario
o terciario).
• Determinar edad gestacional: FUR vs Ecografía.
Para que la FUR tenga alguna utilidad debe ser segura y
confiable:
• Segura: sabe exactamente la fecha.
• Confiable: estaba sin ACO, tenía reglas regulares, no había
oligomenorrea, ni estaba dando pecho.
Lo ideal es hacer una Ecografía lo antes posible, para
determinar edad gestacional:
• 5 sem: saco gestacional.
• 6 sem: embrión y LCF.
• 7-10 sem: error +/- 4 días. (Usa EG = 6,5 + LCN).
• 10-14 sem: error +/- 7 días. (Usa DBP y LCN).
• 14-20 sem: error +/- 14 días. (Usa DBP y LF).
• 21 o más sem: error +/- 21 días. (Biometría, DBP, etc.).
• Si FUR está en el rango de error de la Eco (concordantes),
manda la FUR.
• Si FUR y Eco sin discordantes, manda la Eco y se fija una
nueva FUR operacional.
• Además se debe saber usar el disco obstétrico (error de 4
días aprox. Mejor un software o un calendario).
• ITU en embarazo
-FR: ITUs previas, infecciones cervicovaginal, abortos tardíos,
parto prematuro, urolitiasis, malformaciones urinarias, actividad
sexual frecuente, pobreza, DMG.
-Embarazo aumenta riesgo de ITU por: 1. ectasia ureteral por
progesterona, 2. glucosuria, 3. Aumento pHurinario y 4.
compresión uterina.
-PNA tiene riesgo de: aborto, parto prematuro, sepsis.
-Urocultivo en toda embarazada sintomática y también
asintomática (al inicio y luego si hay FR).
• ITU en embarazo
- PNA, ITU baja y bacteriuria asintomática (BA): todas se
tratan en embarazada.
- 1/3 BA evoluciona a PNA.
- Se indica profilaxis si 2 o más infecciones tratadas en
embarazo.
- BA:
• cefradina 500 mg/6h por 7-10 días.
• Si no hay, nitrofurantoína 100/8 horas.
- ITU baja: Ídem.
• ITU en embarazo
- PNA: Hospitalizar!:
• Cefazolina ev 1g/8 horas (3-7d), seguido de cefradina vo
(10-12d total). Mejor cefuroximo ev 750 mg/8h (poco
disponible).
• Si falla o resistencia: ceftriaxona 1g/12 horas, seguido de
cefixima vo 400mg/d.
• DMG y DM pregestacional (DMPG)
- Causa: RI empeorada por el embarazo (lactógeno
placentario).
- FR: los mismos de DM2.
- Riesgos: Macrosomía, retención de hombros; hopoglicemia,
hipocalcemia y poliglobulia neontales; endometritis puerperal,
ITU; en DMPG: Preclamsia, RCIU, malformaciones (espina
bífida, anencefalia, cardiopatías y sinmelia).
- Dg: 3 momentos:
1. Si diagnóstico previo de DM: DMPG.
2. Embarazo inicial: glicemia de ayuno:
Si menor a 100: normal.
Si mayor o igual a 100: repetirla.
Si menor a 100: normal.
Si sigue mayor o igual a 100: DMG.
Pero si ambas mayor o igual a 126: DMPG.
3. A las 26-28 semanas: TTGO 75 g.
Si glicemia basal mayor o igual a 100: DMG.
Si glicemia postcarga mayor o igual a 140: DMG.
Si ambas menores: normal.
Pero se repite a las 32-34 si hay PHA, GEG o DMG previa.
• Tratamiento:
Dieta + actividad física.
Si falla: insulina.
Los estudios dicen que los HGO son seguros en el embarazo,
tanto como la insulina, pero la recomendación actual sigue
siendo insulina.
Se controla con glicemias preparandial (objetivo: 70-90) y
postprandial (objetivo: 80-120).
No sirve HbA1c (en 3 meses ya habrá nacido).
• Colestasia intrahepática del embarazo (CIE)
-Causa desconocida.
-Dg: clínico (prurito generalizado, mayor palmoplantar, mayor en la
noche). Además en los casos más graves: ictericia (10%) y astenia
(se debe hospitalizar en esos casos).
-Riesgo: muerte fetal. No supone riesgo para la madre (solo
alteraciones transitorias).
-Exámenes:
• Pruebas hepáticas (elevación de FA, bilirrubina directa y
GGT).
• Bienestar fetal: movimiento fetales (elección), RBNE, doppler
umbilical.
• Colestasia intrahepática del embarazo (CIE)
-Tratamiento:
• El parto: 38 semanas se induce; 36 semanas si ictérica. Se sana
en los primeros 10 días postparto.
• Ácido ursodeoxicólico vo (disminuye prurito y podría
mejorar pronóstico fetal).
• No sirven anti-H1.
• Se debe derivar al ARO
• Hígado graso agudo del embarazo
Causa desconocida.
Clínica: astenia, malestar general, náuseas, dolor abdominal.
Riesgo: muerte fetal, hepatitis fulminante con muerte materna (más todas las
complicaciones de una insuficiencia hepática).
Dg:
• Sospecha: clínica + pruebas hepáticas (GOT y GPT altas) + Ecografía
abdominal (hígado graso)
• Confirma: solo la biopsia.
Tratamiento: Interrupción inmediata del embarazo. Hospitalizar de inmediato,
interrumpir y vigilar evolución (riesgo perdura algunos días).
• Aborto retenido
Causa: mayormente genopatías.
FR: Tabaquismo, miomatosis, estrés, desnutrición, drogas, PNA,
malformaciones, etc.
Clínica: ninguna.
Diagnóstico: EcoTV inicial con:
• Huevo anembrionado mayor a 18 mm.
• Embrión sin latidos mayor a 5 mm.
• Aborto retenido
Manejo:
Si menor a esas medidas: puede ser un embarazo de menor edad
gestacional: control con EcoTV en 7 días.
Si mayor a esas medidas: probable aborto retenido:
Mantener conducta expectante por 2 semanas (ideal, si hay
duda).
Misoprostol 400 ug vv y legrar.
• Embarazo ectópico no complicado
FR: cirugía de trompas, falla en ligadura, PIP, promiscuidad sexual, ETS,
endometriosis, DIU, EE previo, uso de progestágenos.
Clínica: ninguna o escasa metrorragia (por insuficiencia lútea: poca
HCG).
Diagnóstico: EcoTV inicial + HCG:
• EcoTV no visualiza gestación intrauterina (ni saco ni embrión).
• HCG mayor a 1200 - 2000 (varía corte según fuente, pero 1500
es un buen corte).
• Embarazo ectópico no complicado
Manejo:
• Si HCG menor al corte: control en 48 horas con nueva HCG y
EcoTV.
• Si se visualiza el Saco: embarazo normal.
• No se visualiza y HCG sube 66% o más: probable embarazo
normal (control en 48h).
• No se visualiza y HCG sube menos de 66% o no sube:
embarazo ectópico.
• Embarazo ectópico no complicado
Tratamiento:
• Observar: si HCG menor a 1000 en descenso (aborto
ectópico).
• Metotrexato: solo si HCG menor a 3000 y EE hasta 3 cm.
• Cirugía (laparoscopía): Salpingectomía o salpingotomía.
• Cirugía de urgencia (abierta) si se rompe (hipotensión, dolor
abdominal, taquicardia, palidez, etc.).
• Metrorragia de la primera mitad del embarazo
3 causas: Aborto, embarazo ectópico y mola.
Preguntar por antecedentes y FR de dichas causas.
Hacer una especuloscopía, para saber que sangrado viene de OCE.
Realizar una EcoTV, para diferenciar las 3 causas.
• Embarazo ectópico roto:
FR: ya vistos (preguntarlos).
Clínica: Metrorragia, malestar general, hipotensión, signos de Shock.
También puede tener dolor abdominal, e incluso signos peritoneales.
• Puede que no sepa que está embarazada y solo tenga la
amenorrea (preguntar FUR).
• Puede que no tenga metrorragia, sino solo los signos de shock
(taquicardia, ortostatismo).
• Embarazo ectópico roto:
Exámenes:
• HCG (en caso de que no tenga diagnóstico previo).
• EcoTV: puede mostrar: 1. Ausencia de gestación uterina, 2.
Líquido libre (sangre) y 3.Visualización de la gestación ectópica.
Tratamiento:
• Control de signos vitales, etc.
• SF: 1000 cc ev rápido y reevaluar.
• Cirugía de urgencia (abierta).
• Mola:
FR: mola previa, madre mayor de 35 o menor de 20 (no tan
importantes).
Clínica: metrorragia (en parcial y completa). En completa además:
hiperemesis, masa abdominal, tumor anexial (quistes tecoluteínicos),
SHE, hiperT4.
Complicación: NTG, metrorragia, etc.
Dg: Eco (múltiples quistes).
Tratamiento: legrado. Si muy grande: HT.
Seguimiento: HCG (si no baja o si sube, es NTG: HT + QT).
• Aborto:
FR: ya vistos (preguntarlos).
Clínica: metrorragia y dolor abdominal.
Dg: EcoTV. Fundamental el TV: muestra si hay o no modificación
cervical.
Manejo según tipo:
• Amenaza o Síntomas de aborto (sin modificaciones cervicales y
con feto/embrión vivo): reposo relativo, control ambulatorio,
control SOS (mayor dolor, mayor metrorragia, fiebre, etc.).
• Aborto:
* En evolución (con modificaciones cervicales): hospitalizar,
conducir el trabajo de aborto (legrado).
* Retenido: ya visto: observar vs. legrar.
* Completo: observar (ya está completo).
* Incompleto (contenido mayor a 15 mm): legrado.
• Metrorragia de la segunda mitad del embarazo
2 causas: PP y DPPNI.
Preguntar por antecedentes y FR de dichas causas.
Hacer una especuloscopía, para saber que sangrado viene de OCE.
Realizar una Eco obstétrica, vía abdominal, para diferenciar las 3
causas.
Solicitar exámenes de bienestar fetal (saberlos: RBNE, PBF, Doppler
Umbilical).
• Placenta previa
FR: Cesárea previa, tabaquismo, mayor de 35 años, embarazo
múltiple.
Clínica: Asintomática (hallazgo en la Eco); Metrorragia abundante,
roja brillante, habitualmente sin afectación fetal.
• Manejo:
-Asintomática:
• Evaluar bienestar fetal.
• Si oclusiva total: corticoides antenatales e indicación
absoluta de cesárea a las 37 semanas.
• Si solo marginal / no oclusiva: control de embarazo normal
y seguimiento ecográfico.
-Con metrorragia: cesárea de urgencia.
• Desprendimiento prematuro de placenta
-FR: DPPNI previo, HTA, trauma, drogas y tabaquismo, RPO,
embarazo múltiple, mayor de 40.
-Clínica: metrorragia oscura, con contracciones uterinas dolorosas,
hipertonía uterina y afectación fetal (registro ominoso).
-Manejo: interrupción por vía más expedita.
• Parto de término
-Definición trabajo de parto: CU + Modificaciones cervicales.
-Término: 37 a 42 semanas.
-Enfrentamiento:
• Revisar historia obstétrica.
• Palpar útero (dinámica uterina).
• TV: modificaciones cervicales, estado de membranas,
presentación y posición (puntos de reparo).
• Parto de término
Presentaciones:
• Vértice: PV. Las posiciones posteriores son algo más lentas.
• Bregma: PV. Es algo más lenta.
• Frente: cesárea.
• Cara: cesárea. Excepto mentoanterior.
• Podálica: cesárea.
• Transversa: cesárea.
• Parto de término
Fases del parto
Periodo Primigesta Multípara

Fase Latente 0-3 cm Hasta 20 h Hasta 14 h

Fase activa 4-9 cm Mín. 1 cm/h Mín. 1,5 cm/h

Expulsivo 10 cm a Nac. Hasta 2 h Hasta 1 h

Alumbramien Nac. a Expulsión Hasta 45 min Hasta 30 min

to Plac.
• Parto de término
Si no avanza o avanza lento: se hace prueba de trabajo de parto:
Goteo oxitócico, para 3-5 CU/10 min.
RAM.
Anestesia epidural.
• Si avanza bien: parto.
• Si no: cesárea.
• Parto postérmino
Parto mayor 42 semanas.
Riesgos: insuficiencia placentaria, OHA, SFA, aspiración de meconio,
distocia de hombros.
Por eso, se induce a las 41+ 0 semanas
• Parto prematuro (PP)
Definición: CU 2 en 20 min + modificaciones cervicales + EG menor
a 37 sem.
• Sin embargo, los que importan son los menores a 34 semanas.
• Amenaza de parto prematuro (APP): sin modificaciones
cervicales.
FR: PP previo, cuello corto, PHA, GEG, gemelar, vaginosis, PNA y BA.
Riesgos del RN: EMH, HPV, ECN, ictericia, sepsis, muerte, anemia,
hipocalcemia, hipoglicemia, hipotermia.
• Screening: Cervicometría (20-24 sem):
-Mayor a 25 mm: observar.
-Menor a 25 mm: progesterona endovaginal.
-Menor a 25 mm + PP o aborto previo: Cerclaje / progesterona.
• Manejo APP:
-Hacer cervicometría:
• Mayor a 30 mm: bajo riesgo; observar DU y reevaluar 2
horas.
• Menor a 30 mm: alto riesgo; manejar como PP.
• Manejo PP:
-Mayor a 34 semanas: evolución espontánea.
-Menor a 34 semanas: Corticoides + tocolíticos.
• Si frena: observación.
• Si continúa: amniocentesis (si infección: ATB; si no:
tocolíticos de 2da línea + MgSO4).
• Manejo PP:
-Corticoides: Dexametasona IM 6mg/12h x 4v; o Betametasona IM
12mg/24h x 2v.
-Tocolíticos:
• 1ra línea: Nifedipino / Indometacina.
• 2da línea: Fenoterol / Atosiban.
• MgSO4 (4g carga + 2g/h): no buen tocolítico, pero
neuroprotección.
• CI: dilatación mayor a 3-6 cm, EG mayor a 34, corioamnionitis,
óbito fetal, SFA, morbilidad materna grave, metrorragia, RPO, PE.
• Incompetencia cervical
Clínica: PP y abortos tardíos e indoloros.
Dg. Embarzo: Especuloscopía con membranas protruyen por OCE.
• Amniocentesis + cerclaje urgencia (CI: metrorragia, 3cm, LCF-,
infección).
Dg. Sin embarazo: Antecedentes clínicos + Hegar N8.
• Cerclaje electivo 12-14 sem.
• Rotura prematura de membranas
Definición: rotura antes del TdP.
FR: igual a PP.
Riesgos: infección (feto: sepsis y madre: endometritis), prematurez
(con todo lo visto), Displasia de cadera.
Clínica: pérdida de líquido por genitales (con olor a cloro).
• Dg. Diferencial: tapón mucoso, incontinencia urinaria, rotura de
quiste vaginal, leucorreas.
• Rotura prematura de membranas
-Dg: clínico, pero suele confirmarse con algún examen:
• PAMG-1: es lo mejor, pero caro.
• Test de cristalización (hojas de helecho).
• Eco: OHA.
• Amnioinfusión de colorante.
• Nitrazina.
• Manejo:
Depende de edad gestacional:
-Mayor a 34 semanas: interrumpir.
-24-34 semanas:
• Corroborar EG (FUR).
• Hospitalizar.
• Parámetros inflamatorios (Hgma, VHS, PCR).
• Manejo:
• EcoTV: cervicometría.
• AMCT (discutible).
• Corticoides.
• ATB: ampi + genta (si no hay IIA); clinda + genta + eritro (si
hay).
• Evaluación UFP.
• Conducta expectante hasta las 34 semanas. Interrumpir
antes si corioamnionitis.
-Menor a 24 semanas: Igual, pero sin corticoides.
• Sd. Hipertensivo del embarazo
-Dg:
• PA mayor o igual a 160/110.
• PA mayor o igual a 140/90 más semihospitalización 6 horas
(Confirma si PA sobre 140/90).
-Causas:
• 1. PE (mayor a 20 semanas con proteinuria).
• 2. HTA crónica (menor a 20 semanas).
• 3. HTA crónica con PE sobreagregada (HTA Crónica, que luego
tiene proteinuria).
• 4. HTG (mayor a 20 semanas, sin proteinuria).
• Sd. Hipertensivo del embarazo
-Estudio: proteinuria, función renal, ELP, UFP, hemograma, TTPA y TP,
pruebas hepáticas, ácido úrico.
-Manejo:
• Antihipertensivos si PA mayor o igual a 150/100:
• 1. alfametildopa 250 mg/8h (hasta 500mg/6h)
• 2. hidralazina 25mg/12h (hasta 50 mg/6h).
• Preclamsia:
Hospitalizar.
Posición DLI.
Exámenes de severidad.
Monitorizar UFP (MF, RBNE c/2d, Doppler c/7d, Eco c/14d).
Corticoides si EG 24-34 sem.
Control de diuresis y signos vitales.
Sulfato de magnesio si severa (5g + 1-2g/h) y al interrumpir (hasta 48h
postparto).
Interrumpir (PV o cesárea) 38 semanas si moderada y 34 semanas si
severa.
• HTA crónica:
Suspender todos los anti-HTA: IECA, ARA2, betabloqueo,
HCTZ.
Cambiarlos por AMD o HDZ.
Derivar al ARO (ambulatorio).
Control frecuente de proteinuria y de UFP.
Interrumpir a las 40 semanas (38 si usa fármacos y 36 si mal
controlada).
• HTG:
• Se interrumpe a las 40-41 semanas.
• Se advierte el riesgo de HTA crónica a futuro.
• Crisis hipertensiva:
• Bomba de labetalol ev 0,5 a 4 mg/min. Alternativa: nifedipino
10 mg vo.
• Complicaciones PE: Eclamsia, HELLP, CID, falla renal, AVE
hemorrágico, DPPNI, RCIU, prematurez, muerte materna y fetal.
• Eclampsia
-Dg. Clínico: PE con encefalopatía (convulsiones, compromiso de
concienca o coma). Además, exaltación neurológica, tinitus, cefalea,
ROT vivos.
-Manejo:
• Interrumpir de inmediato.
• MgSO4 (5g + 1g/h)
• Sondear y medir diuresis, ROT y FR.
• HELLP
-Clínica: PE con dolor epigástrico y en ocasiones ictericia o signos de
hepatitis. Se puede complicar con rotura hepática con
hemoperitoneo y shock hipovolémico.
-Dg: H (Hemólisis: LDH alta, anemia y esquistocitos/fragmentocitos);
EL (Elevation Liver: GOT y GPT altas) y LP (Low Plateletes:
trombocitopenia).
-Manejo: Interrumpir de inmediato (PV o cesárea), más manejo de PE
severa.
• Anemia
- Definición: Hb menor a 11 (10,5 en 2do T).
- Causas: ferropenia! Otras. Preguntar historia menstrual,
alimentación, uso de fierro, etc.
- Profilaxis: sulfato ferroso 200 mg c/día.
- Tratamiento: c/8 horas
• Embarazo gemelar
-Dg: eco.
-Siempre al ARO.
-Corticoides a las 24 semanas.
-Evaluar UFP (unidad fetoplacentaria: RBNE, doppler umbilical, etc).
-Clasificación:
• Bicorial biamniótico:
• Signo lamda.
• Mejor pronóstico.
• Riesgo de PP, RCIU, gemelos discordantes, SHE.
• Interrumpir a las 38-39 sem.
• Embarazo gemelar
-Monocorial biamniótico:
• Signo T.
• Pronóstico empeora.
• Riesgo: agregar muerte, parálisis cerebral, TRAP y TFF.
• Interrumpir a las 36-38 sem (antes, si patología).
-Monocorial monoamniótico:
• No se ve membrana amniótica divisoria.
• Peor pronóstico. Mueren de entrelazamiento de cordón.
• Cesárea a las 32-33 sem (corticoides).
• Rh negativo
-Tiene riesgo para el feto: ictericia, anemia hemolítica, hidrops y muerte.
-Al inicio del embarazo se solicita Grupo-Rh a la madre:
• Si Rh positivo: no tiene riesgo.
• Si Rh negativo: tiene riesgo y se estudia.
-Exámenes:
• Grupo-Rh del padre (si también es Rh negativo, no debería haber
riesgo).
• Coombs indirecto (muestra la sensibilización).
• Si negativo: Profilaxis Rhogam.
• Si positivo:Ya está sensibilizada.
• Rh negativo
-Profilaxis (Coombs -):
• Busca evitar isoinmunización.
• Se hace con IgG anti-D 1.500 UI ev.
• Al postparto (baja 90%).
• A las 28 semanas (baja 9%).
• En trauma, metrorragia, aborto, Bx. corial, AMCT.
-Manejo de mujer sensibilizada (Coombs +):
• Seguir con EcoDoppler de ACM: ve grado de anemia.
• Interrumpir o transfundir (O-Rh negativo) si anemia severa.
• Prohibir nuevos embarazos.
• Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
-Definición: peso fetal menor a p10 para EG.
• Sin embargo, muchos son solo PEG (Constitucional).
• Sí son RCIU confirmados:
• Alteraciones fetales asociadas (OHA, doppler alterado, etc).
• Menor a p3 (p2 o p1).
• Circunferencia abdominal menor a p2,5 para EG.
• Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
- Manejo: Solicitar Doppler umbilical más otras pruebas de bienestar fetal.
• Si solo PEG y doppler normal: manejo como embarazo normal + doppler
semanal.
• Si doppler mínimamente alterado (aumento de resistencia): corticoides,
interrumpir a las 37 semanas. Además, RBNE y PBF c/3 días y doplper
semanal.
• Si doppler ominoso (flujo reverso / ausente diástole o ducto venoso
alterado): Corticoides e interrumpir en 48 horas (si más de 34 sem:
interrumpir; si menos de 28 sem: )
• Si severo (p2 o menos): Hospitalizar e interrumpir a las 34 semanas.
• Si SFA, OHA severo, no crece en 15 días: interrumpir.
• Se hospitaliza en: 1. severo y 2. necesidad de interrupción.
• Polihidroamnios (PHA)
Definición: mayor a 20cm de ILA o un bolsillo mayor a 8cm.
Causas: DMG, malformaciones (atresia esofágica), fármacos
(diuréticos), tumores placentarios (corioangioma placentario).
Pensar en DMG; TTGO adicional a las 32-34 semanas.
Manejo: derivar a ARO.
• Oligohidroamnios (OHA)
Definición: menor a 8cm de ILA (5 al término) o ningún bolsillo
mayor a 2cm.
Causas: Insuficiencia placentaria (la más importante), malformaciones
(obstrucción nefrourológica), fármacos (AINES), RPO.
Manejo: derivar a ARO, hacer pruebas de bienestar fetal. Si muy
severo, interrumpir.
• Bienestar fetal
VER RESUMEN.
• RBNE: Se pide en toda mujer con disminución de MF. También c/3-7
días en ARO.
-Reactivo: 2 o más aceleraciones en 20 min (15 lpm x 15 seg):
tranquilizar.
-No reactivo: menos de 2 aceleraciones: repetir.
• Si reactivo: tranquilizar.
• Si sigue no reactivo: PBF o TTC.
• PBF: RBNE, tono, movimientos fetales, movimientos respiratorios,
LA (más importante).
-Tranquilizador: 8/10 o más.
-Ominoso: 4/10 o menos.
-6/10: se mira el LA.
• Si 2/2: tranquilizar.
• Si 0/2: ominoso.
• Doppler umbilical: Se pide semanalmente en toda paciente con ARO
(PE, RCIU, RPO).
-TTC y MEFI: TTC se induce con oxitocina; MEFI es en el parto.
-Debe ver fotos!!!
 Tranquilizador Sospechoso Ominoso
FCF basal - De 110 a 160 - De 100 a 110 - Menor a 100
- De 160 a 180 - Mayor a 180
Variabilidad - De 5 a 25 - Menor a 5 (mínima) - Ausente (registro
- Mayor a 25 plano)
- Registro sinusoidal

Aceleraciones / - Aceleraciones - Desaceleraciones - Desaceleraciones

Desaceleracion - variables tardías (DIP II) en más
es Desaceleraciones - Desaceleraciones del 50% de las CU
precoces (DIP I) tardías en menos del - Desaceleraciones
50% de las CU variables complejas
recurrentes
- Bradicardia mayor a 2
minutos
• Indicaciones de cesárea
Cesárea previa (2 segmentaria, 1 corporal, 1 segmentaria hace menos
de 12 meses).
Distocia de presentación: Podálica, transversa, frente y cara (excepto
mentopúbica).
Desproporción cefalopélvica (DCP = prueba de parto fracasada).
Placenta previa oclusiva total.
Macrosomía mayor a 4,5 Kg (4,2 Kg en DMG).
Herpes genital.
Cáncer de cuello uterino.
• Indicaciones de cesárea:
Tumor previo (el condiloma sí tiene opción de PV, si es pequeño).
Menor a 28 semanas o 1Kg (relativa).
Necesidad de interrumpir rápido: SFA, DPPNI, corioamnionitis,
preclamsia / HELLP y similares: son indicación de INTERRUPCIÓN
por una vía expedita. No necesariamente cesárea. Sin embargo, en la
práctica, si no hay un trabajo de parto avanzado, se hace cesárea.
• Metrorragia puerperal
-Definición: sangrado mayor a:
• 500 cc en PV.
• 1.000 cc en cesárea.
• 1.500 cc en cesárea + HT.
• Causas:
Precoz: 1. Inercia uterina (IU), 2. Laceraciones del
canal y 3. Restos ovulares.
Tardía (mayor a 24 horas): 1. Restos ovulares, 2.
Endometritis (si muchos días, dolor o fiebre).
• Manejo:
1. Si tiene clínica de IU: manejo de IU.
2. Revisión instrumental del canal del parto (busca
laceraciones).
3. Legrado (saca restos ovulares).
• Manejo inercia:
I. Masaje uterino.
II. Uterotónicos:
• Oxitocina 5 UI ev (se pasa en 1 min y se puede
repetir en 5 min)
• Metilergonovina 250 ug im (repetir en 15 min).
• Misoprostol 800 ug sl o rectal.
III. Ligaduras: 1. Belynch, 2. Art. uterinas, 3. Art.
hipogástricas.
• IV. HT.
• Fiebre puerperal
Muchas causas: Endometritis, mastitis, TVP, etc.
Hacer completa anamnesis. Además preguntar los FR.
Hacer completo examen físico.
Exámenes según sospecha.
Tratamiento según causa.
• Endometritis aguda:
Dg: clínico.
Gérmenes: polimicrobiano.
Exámenes: Hgma-VHS, PCR, especuloscopía, cultivos
(HCT, cultivos vaginales).
Tratamiento: ATB: clindamicina ev 900mg/8h +
gentamicina ev 160 mg/12h.
• Patología mamaria puerperal
En todas, lo principal es mejorar la técnica de lactancia
materna.
No requieren suspender la lactancia, aunque haya
infección.
• Patología mamaria puerperal
-Grietas del pezón
• Pomada de lanolina, después de cada lactancia. También puede
aplicar leche materna.
-Mastitis linfangítica
• Dar cefadroxilo oral 500 c/12 por 10 días.
• Si fiebre alta, cloxacilina 500/6h ev o cefazolina 1g/8h ev.
-Mastitis abscedada
• Igual a linfangítica, pero además, Qx: drenaje del absceso en
pabellón.
Técnica de lactancia materna
• - Ya explicada en pediatría.