Anda di halaman 1dari 35

LAPORAN JAGA

3 September 2018
 Nama : Ny. F

 Umur : 23 th

 Jenis Kelamin : perempuan

 Agama : Islam

 Alamat : Demak

 Nomer RM : 01-34-79-98

 Ruang : Baitul Izzah 2

 Tanggal masuk : 3 september 2018

2
Pasien perempuan 23 tahun datang
ke IGD RSISA dengan keluhan nyeri perut,
Keluhan Utama mual muntah. Sebelumnya pasien dirawat 9
hari di rs kalijaga karena penyakit yang sama
Nyeri perut dan sempat mendapat transfusi 2 kolf. Karena
tidak ada perubahan akhirnya pasien datang
ke IGD RSISA. Pasien merasakan mual terus
menerus, pasien juga mengeluhkan keluar
keringat banyak setelah minum obat selama
di rumah sakit. Pasien mengaku sakit perut
jika terlambat makan tapi jika makan pasien
akan selalu merasakan mual dan muntah.
Tidak ada faktor yang memperberat dan
memperingan keluhan.

3
Keluhan Utama: Keluhan Utama
Nyeri perut

Onset: Nyeri perut


± 10 hari sebelum masuk RSISA

Kualitas dan Kuantitas:

Nyeri perut dirasakan jika terlambat makan,


Faktor Modifikasi:
namun jika makan pasien akan selalu merasakan
mual dan muntah Tidak ada faktor yang memperberat maupun
memperingan.
Kronologi:
Keluhan lain:
Keluhan berawal sejak .....
Nyeri perut bagian atas
Riwayat Riwayat Riwayat Sosial-
Penyakit Penyakit Ekonomi
Dahulu Keluarga
• Hipertensi (-) • Hipertensi (-) • “BPJS-PBI”
• DM (-) • DM (-)
• Gastritis (+)
• Alkohol (-)
• Smoking (-)
• Anemia (+)
Awareness : Compos Mentis
Vital Sign :
Blood Pressure : 98/74 mmHg
Heart rate : 84 x/minute
Breath Frequency : 20 x/minute
Temp : 39 oC
Interpretasi: Gastritis Kronis
General : baik
Kulit : gatal (-), jaundice (-), pucat (-)
Kepala : Mesocephal
Mata : penglihatan kabur (-), mata cekung (-), sklera ikterik (-/-),
konjungtiva anemis (+)
Telinga : pendengaran menurun (-), discharge (-)
Hidung : perdarahan (-), discharge (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (+), mukosa pucat (-), thrush (-), bleeding
gums (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), hoarseness (-), sulit menelan (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : cough (-), sputum (-), blood (-), sesak (-)
Cardiac : nyeri dada (-), palpitations (-)
GIT : nyeri perut (+), mual (+), muntah (+)
Musculoskeletal : weak (-), rigid (-), back pain (-)
THORAX -
COR
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-),


PALPASI
pulsus epigastrium(-)
Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
PERKUSI Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 cm
ke arah medial

AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)


Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
INTERPRETASI : NORMAL Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)
ABDOMEN
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-),
INSPEKSI
spider nevi (-)
Bising peristaltik (+)  20 kali/menit, bising pembuluh darah
AUSKULTASI
(-)

Perkusi 4 regio : timpani


Lien : troube space : Timpani
PERKUSI
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)

Superfisial  Nyeri tekan epigastrium (+), Massa (-),


defence muscular (-)
PALPASI Dalam  Nyeri (+), Nyeri alih (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETASI :
 Turgor kulit : normal nyeri tekan epigastrium
Extremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-

Refleks Fisiologis +/+ +/+

INTERPRETASI : NORMAL

Refleks Patologis -/- -/-


Hipertensi Emergancy

 SUBYEKTIF:

Pusing dan Nyeri perut

 OBYEKTIF:

KU : baik, kompos mentis, px thorak


dbn, jantung dbn
PX Abdomen : Inspeksi : dbn
auskultasi : dbn
perkusi : Timpani
Palpasi : nyeri tekan
bagian atas
Hipertensi Emergancy

 ASSESSMENT:

 Hipertensi Emergancy
Gastritis Akut

Planning

Ip dx : Vital Sign, Darah rutin, Ekg, Kolesterol, Gds


IP Tx : Amlodipin 10 mg, Ulsidox tab (II tab) IGD, Alprazolam 2x0,5mg, Antasida syr
3x1, adalat oros 30mg 1x1, Rl 20 tpm
Ip Mx : monitoring vital sign
Ip Ed : Bed rest, Minum obat teratur
 Nama : Tn. J

 Umur : 60 th

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Agama : Islam

 Pekerjaan : Pekerja Pabrik

 Alamat : Semarang

 Nomer RM : 01-29-22-12

 Ruang : Baitul Izzah 1

 Tanggal masuk : 28 Agusutus 2018

 Status Care : JKN PBI

13
Pasien laki-laki usia 60 tahun datang
Keluhan Utama ke IGD RSISA dengan keluhan demam,
demam dirasakan sejak kurang lebih 3 hari
yang lalu, demam dirasakan sepanjang hari.
Demam Pasien sudah minum obat demam tapi panas
belum turun, pasien mengaku lemas dan tidak
mau makan, nyeri pada mulut dan batuk
kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pasien
sebelumnya pernah dirawat di bangsal rawat
inap RSISA karena gangguan pencernaan
pada tanggal 10 agustus 2018. pasien bekerja
sebagai pegawai pabrik. Istri pasien
mengeluhkan berat badan pasien terus drastis
kurang lebih 1 bulan yang lalu. Tidak ada
faktor yang memperberat dan memperingan
keadaan pasien, pasien seorang perokok berat 14
Keluhan Utama: Keluhan Utama
Demam

Onset:

± 3 hari
Demam
Kualitas dan Kuantitas:

Demam dirasakan terus menerus selama 3 hari


Faktor Modifikasi:
Kronologi:
Tidak ada faktor yang memperberat maupun
Keluhan diraskan sejak 1 minggu ini
memperingan.

Keluhan lain:

Lemas, tidak nafsu makan, berat badan turun


drastis, nyeri mulut dan batuk
Riwayat Riwayat Riwayat Sosial-
Penyakit Penyakit Ekonomi
Dahulu Keluarga
• Hipertensi (-) • Hipertensi (-) • Hospital cost
• DM (-) • DM (-) certified by
• Alkohol (-) • “BPJS-PBI”
• Smoking (+)
• Asthma (-)
Awareness : Compos Mentis
Vital Sign :
Blood Pressure : 127/86 mmHg
Heart rate : 147 x/minute
Breath Frequency : 20 x/minute
Temp : 39 oC
Interpretasi: prolong febris
General : Lemah
Kulit : gatal (-), jaundice (-), pucat (-)
Kepala : pusing (-)
Mata : penglihatan kabur (-), mata cekung (-), sklera ikterik (-/-),
konjungtiva anemis (-)
Telinga : pendengaran menurun (-), discharge (-)
Hidung : perdarahan (-), discharge (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), beslah(+), thrush (-), stomatitis (+)
Tenggorokan : nyeri telan (-), hoarseness (-), sulit menelan (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : cough (-), sputum (-), blood (-), sesak (-)
Cardiac : nyeri dada (-), palpitations (-)
GIT : nyeri perut (+), mual (-), muntah (-)
Musculoskeletal : weak (-), rigid (-), back pain (-)
Ekstremitas : normal
THORAX -
COR
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-),


PALPASI
pulsus epigastrium(-)
Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
PERKUSI Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 cm
ke arah medial

AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)


Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
INTERPRETASI : NORMAL Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)
ABDOMEN
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-),
INSPEKSI
spider nevi (-)
Bising peristaltik (+)  20 kali/menit, bising pembuluh darah
AUSKULTASI
(-)

Perkusi 4 regio : timpani


Lien : troube space : Timpani
PERKUSI
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)

Superfisial  Nyeri tekan epigastrium (-), Massa (-), defence


muscular (+) perut kaku
PALPASI Dalam  Nyeri (-), Nyeri alih (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETASI :
 Turgor kulit : normal nyeri tekan epigastrium
Extremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-

Refleks Fisiologis +/+ +/+

INTERPRETASI : NORMAL

Refleks Patologis -/- -/-


 SUBYEKTIF:

Demam

 OBYEKTIF:

kompos mentis,
Stomatitis
px thorak dbn, jantung dbn
PX Abdomen : Inspeksi : dbn
auskultasi : dbn
perkusi : Timpani
Palpasi : perut kaku
 ASSESSMENT:

 Candida oroparing dd HIV


 Prolonged Febris

Planning

Ip dx : Darah rutin, Ureuam / Kreatinin, Elektrolit, Ekg, GDs, cek anti HIV
IPTx : Oral : cotrimoxazole 2x2 tab, paracetamol 3x500 mg
infus: Rl 20 tpm, sanmol, ranitidin, sharox 2x750
Ip Mx : monitoring vital sign
Ip Ed : Bed rest, Minum obat teratur, memjelaskan kepada keluarga mengenai
penyakit pasien
 Nama : Ny. R

 Umur : 60 th

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Agama : Islam

 Pekerjaan : Pedagang

 Alamat : Semarang

 Nomer RM : 135-87-86

 Ruang : Baitul Izzah 1

 Tanggal masuk : 29 Agusutus 2018

 Status Care : JKN PBI

24
Pasien perempuan datang ke IGD
Keluhan Utama RSISA dengan keluhan badan lemas dan kaki
gemetar. Pasien diantar anaknya ke IGD
karena tidak bisa bangun saat ingin BAK,
Lemas keluhan sudah dirasakan sejak kurang lebih 2
bulan yang lalu, pasien juga mengeluhkan
badan kiri kesemutan. Keluhan dirasakan
sepanjang hari, makin berat ketika
beraktivitas dan berkurang ketika rutin
mengkonsumsi obat dari dokter. Pasien
mengatakan beberapa hari ini tidak minum
obat, pasien juga mengeluhkan kalau berjalan
sering lemas dan tersandung. Mual muntah(-),
sakit kepala(-).

25
Keluhan Utama: Keluhan Utama
Lemas

Onset:

± 2 bulan
Lemas
Kualitas dan Kuantitas:

Keluhan dirasakan terus menerus selama 2 bulan


Faktor Modifikasi:
Kronologi:
Makin berat ketika beraktivitas dan berkurang
Pasien diantar anaknya ke igd karena lemas dan
ketika rutin mengkonsumsi obat dari dokter.
tidak bisa bangun saat ingin bak
Keluhan lain:

Kaki gemetar, badan kiri kesemutan


Riwayat Riwayat Riwayat Sosial-
Penyakit Penyakit Ekonomi
Dahulu Keluarga
• Hipertensi (+) • Hipertensi (-) • Hospital cost
• DM (-) • DM (-) certified by
• Kolesterol (+) • “BPJS-PBI”
• Asthma (-)
Awareness : Lemas
Vital Sign :
Blood Pressure : 157/88 mmHg
Heart rate : 90 x/minute
Breath Frequency : 20 x/minute
Temp : 36,7 oC
Interpretasi: krisis hipertensi
General : Lemah
Kulit : gatal (-), jaundice (-), pucat (-)
Kepala : pusing (-)
Mata : penglihatan kabur (-), mata cekung (-), sklera ikterik (-/-),
konjungtiva anemis (-)
Telinga : pendengaran menurun (-), discharge (-)
Hidung : perdarahan (-), discharge (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), beslah(-), thrush (-), stomatitis (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), hoarseness (-), sulit menelan (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : cough (-), sputum (-), blood (-), sesak (-)
Cardiac : nyeri dada (-), palpitations (-)
GIT : nyeri perut (-), mual (-), muntah (-)
Musculoskeletal : weak (-), rigid (-), back pain (-)
Ekstremitas : normal
THORAX -
COR
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-),


PALPASI
pulsus epigastrium(-)
Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
PERKUSI Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 cm
ke arah medial

AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)


Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
INTERPRETASI : NORMAL Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)
ABDOMEN
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-),
INSPEKSI
spider nevi (-)
Bising peristaltik (+)  20 kali/menit, bising pembuluh darah
AUSKULTASI
(-)

Perkusi 4 regio : timpani


Lien : troube space : Timpani
PERKUSI
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)

Superfisial  Nyeri tekan epigastrium (-), Massa (-), defence


muscular (-)
PALPASI Dalam  Nyeri (-), Nyeri alih (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETASI :
 Turgor kulit : normal nyeri tekan epigastrium
Extremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-

Refleks Fisiologis +/+ +/+

INTERPRETASI : NORMAL

Refleks Patologis -/- -/-


 SUBYEKTIF:

Lemas, badan kaki kesemutan

 OBYEKTIF:

lemas
Tangan dan kaki susah digerakan
Sensorik baik
px thorak dbn, jantung dbn
PX Abdomen dbn
 ASSESSMENT:

 Krisi Hipertensi
 Susp. SNH

Planning

Ip dx : Vital sign, Darah rutin, Ureuam / Kreatinin, Ekg, ct scan kepala


IP Tx : Oral : Amlodipin 10 mg, captopril 25mg
infus: Rl 20 tpm, citicolin 500, furosemid 1a
Ip Mx : monitoring keadaan umum, vital sign
Ip Ed : Bed rest, Minum obat teratur, memjelaskan kepada keluarga mengenai
penyakit pasien