Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN JAGA

(24/2/2018)
Oleh:
Chairina Qathrunnada / 30101306900
LAPORAN KECIL
Nama
No Diagnosis Penatalaksanaan Keterangan
Pasien
1. Ny. (77th) Vulnus laceratum lobule Wound toilet Rawat jalan
auricular Dx. Hecting luar 2
Wound dressing
Asam mefenamat 3x500
LAPORAN KECIL
LAPORAN KECIL
Nama
No Diagnosis Penatalaksanaan Keterangan
Pasien
2. Tn. M. • Vulnus punctum plantar Wound toilet Rawat jalan
Samsul (19th) pedis Dx Cross excise
Ec. Terkena paku sedalam 2cm Hecting dalam 2
Hecting luar 2
LAPORAN KECIL
LAPORAN BESAR
IDENTITAS PASIEN

⊡Nama Pasien : Tn. S


⊡Umur : 62 tahun
⊡No Reg. : 01343211
⊡Alamat : Rembang
⊡Ruang : Baitussalaam 1, A2
DATA PASIEN
KELUHAN UTAMA:
Tidak bisa BAK

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:


Pasien merasa tidak bisa BAK selama 2 hari dirumah, BAK sedikit-
sedikit, nyeri saat berkemih (-), perut terasa kembung, mual (+), nafsu
makan berkurang, riwayat demam dirumah (+). lalu pasien sudah
merasa tidak kuat dan di bawa ke IGD RS rembang dan dilakukan
pemasangan DC tetapi tidak berhasil, setelah itu dilakukan cistostomi.
Pasien dirawat selama 10 hari dengan diagnosis infeksi kandung
kemih. Saat setelah rawat inap, pasien control kembali dengan keluhan
serupa dan akhirnya dirujuk ke RSISA.
DATA PASIEN
⊡Riw. Penyakit Dahulu
Sakit yang sama (-)
riwayat BPH
DM (-), HT (-)
⊡Riw. Penyakit Keluarga
Sakit yang sama (-)
DM (-) , HT (-)
⊡Riw. Sosial Ekonomi
Alkohol (-)
BPJS PBI
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan
Umum Kesadaran Tanda vital
TD : 120/70 mmHg
Composmentis
Tampak Nadi : 86x/menit
lemah
RR : 19x/menit
GCS E4V5M6
Suhu : 37°C
PEMERIKSAAN FISIK
⊡Kepala : mesocephal
⊡Wajah : simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom (-)
⊡Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor
⊡Telinga : otorhea (-/-)
⊡Hidung : simetris, deformitas (-), rhinorea (-)
⊡Bibir : simetris, sianosis (-)
⊡Gigi : lengkap, maloklusi (-), bengkak (-)
⊡Leher : Deviasi trakhea (-), bengkak (-) pembesaran
KGB (-).
PEMERIKSAAN FISIK
THORAX
PARU
⊡ Ins : pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-), masa (-), jejas
(-)
⊡ Pal: stem fremitus kanan = kiri
⊡ Per : sonor
⊡ Aus : Suara tambahan (-)

JANTUNG
⊡ Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
⊡ Palpasi : iktus kordis teraba
⊡ Perkusi : batas jantung normal
⊡ Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
⊡Ins : datar,
⊡Aus : BU (+) Normal
⊡Per : timpani, PS (+) normal, PA(-), Area Traube timpani
⊡Pal : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

RECTAL TOUCHER
tonus sfingter ani kuat, prostat ( permukaan halus, konsistensi kenyal,
ukuran normal fissura mediana teraba, pole atas terabaa
EKSTREMITAS

Superior Inferior
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik /<2detik <2detik/<2detik
DIAGNOSIS KLINIS
⊡Retensio urin
DD: BPH, striktur uretra, BSK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN Hasil Nilai Normal PEMERIKSAAN Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI URIN RUTIN
Hb 12,3 11,7 – 15,5 Protein 100 <30
Ht 38,2 35-47 Leukosit 80-85 3-5
leukosit 6,90 3,6-11 Eritrosit >100 Negatif
Trombosit 327 150-400 Bakteri 1+ Negatif

PEMERIKSAAN HASIL NILAI


KIMIA KLINIK NORMAL
Ureum 33 10 - 50
Creatinin 1,24 0,7 – 1,3
GDS 1054 70-115
NATRIUM 137 <150
kalium 4,98 3,5-5,1
PEMERIKSAAN PENUNJANG

⊡ Pemeriksaan Urethrocysto
Kesan:
⊡ Striktur uretra pars bulbosa,
tidak terlihat gambaran
urethritis ataupun batu/massa
⊡ VU: cystitis kronis, terpasang
kateter.
⊡ Tidak tampak extravasasi
kontras
DIAGNOSIS
⊡ DIAGNOSIS PRIMER
- Striktur uretra pars prostatica dan rupture uretra pars
bulbosa
- Sistitis
⊡ DIAGNOSIS SEKUNDER
-
⊡ DIAGNOSIS KOMPLIKASI
-
Penatalaksanaan Di IGD

⊡Inj. Ceftriaxon
⊡Inj Ranitidin 2x1
⊡Rencana tindakan sachse