Laporan Kasus

Luka Bakar 6 % Grade II A

Oleh :
Widya Melianita 17360158

Pembimbing :

dr. Eko Purnanto, Sp.B

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RS PERTAMINA BINTANG AMIN
UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG
2018
Case report

Luka Bakar 6 % Grade II A

Perseptor:
dr. Eko Purnanto, Sp.B

Oleh:
Widya melianita 17360158
IDENTITAS PASIEN

• Nama Lengkap : An. X

• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 3 Tahun
• Agama : Islam
• Berat Badan : 14 kg
• Alamat : Kemiling
• Tanggal Masuk : 14-08-2018 (13.20)
• Tanggal Pemeriksaan : 14-08-2018 (13.20)
• No RM : 106597
ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis, Tanggal : 14/08/2018 Jam: 13:20 WIB

 Keluhan Utama : Terdapat luka bakar pada bagian paha kiri dan
paha kanan sejak ± 1 jam SMRS

 Keluhan Tambahan : Nyeri (+), mual (-), muntah (-) demam (-)
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang di antar orang tuanya ke IGD RSPBA pada tanggal 14 Agustus
208 pukul 13.20 WIB dengan keluhan terdapat luka bakar pada paha kanan dan
paha kiri sejak ± 1 jam SMRS akibat terkena air panas ketika hendak mengambil
air diatas meja. Setelah itu orang tuanya mengangkat dan memasukkan kedua kaki
Os kedalam bak yang berisi air ± 20 menit. Os mengeluh luka terasa nyeri. Nyeri
dirasakan bertambah apabila os menggerakan kedua kakinya. Mual (-), muntah (-)
demam (-), BAK dan BAK (+)

• Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat pernah mengalami hal yang sama (-)

• Riwayat Pengobatan : Belum pernah melakukan pengobatan

• Riwayat Penyakit Terdahulu :
Penyakit terdahulu : (-)
Trauma terdahulu : (-)
Operasi : (-)
Sistem saraf : (-)
Sistem kardiovaskular : (-)
Sistem urinarius : (-)
Sistem genitalis : (-)
Sistem musculoskeletal : (-)

• Riwayat alergi : Alergi obat disangkal, alergi makanan dan minuman

disangkal

• Riwayat Sosio Ekonomi : Os tinggal di daerah kemiling dengan status gizi dan
ekonomi baik
PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos Mentis . GCS 15 (E4V5M6)
• Tekanan darah :-
• Nadi : 118x/m
• Pernafasan : 24x/m
• Suhu : 36,50C
• Cephal dan Facial
Bentuk ukuran : Normocephali
Jejas : (-)
Benjolan : (-)
Wajah : Simetris
Deformitas : (-)
Odema : (-)
• Orbita
Konjungtiva : Anemis -/- , hiperemis -/-
Mata cekung : -/-
Odema palpebra : -/-
Odema periorbita : -/-
Sklera Ikterik : -/-
Reflek cahaya : +/+
Pupil : Isokor +/+
• Auris
Aurikula : Bentuk dan ukuran (n) nyeri tekan tragus (-), Nyeri tarik aurikula (-)
MAE : Serumen (n), edema (-), eritem (-)
Membran Timpani : Perforasi (-), intak
Nyeri tekan mastoid : (-)
• Nassal
Bentuk : Normal
Pernapasan cuping hidung : (-)
Septum : Terletak ditengah, deviasi (-)
Mukosa hidung : Hiperemis (-), bulu hidung (+), odema (-), perdarahan (-)

• Cavum oris dan faring

Bibir : Kering (-), sianosis (-)
Gigi : Karies (-), perdarahan gusi (-)
Mukosa mulut : Hiperemis (-),
Lidah : Lidah kotor (-)
Tonsil : Normal, hiperemis (-), ukuran T-1 T-1
Faring : Normal, hiperemis (-)

• Collum
Collum : Jejas (-) nyeri (-) massa (-) kaku kuduk (-)
Kelenjar getah bening : Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
Kelenjar tiroid : Pembesaran tiroid -/-
JVP : (5-2) cmH20
Deviasi trakea : (-)
• Thorax
Inspeksi : Tampak kulit putih, massa (-), vulnus (-), jaringan parut (-), simetris,
gerak tertinggal (-), pelebaran sela iga (-).
Palpasi : Vocal fremitus normal pada semua lapang paru , nyeri tekan (-/-),
krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

• Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis.
Palpasi : Teraba pulsasi iktus kordis di 2 cm medial linea mid clavicula ICS
V sinistra
Perkusi :
batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
batas jantung kiri bawah : ICS IV linea midclavicula sinistra
batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sisnistra
batas pinggang jantung : ICS III line parasternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung 1&2 reguler, murmur (-), gallop (-).

• Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, massa (-), sikatrik (-),
distensi (-) darm contour (-) darm steifung (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar/lien tidak teraba
Perkusi : Timpani pada lapang perut
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

• Flank Area
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, jejas atau trauma (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : Nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Bruit (-)

• Ekstremitas
Superior : Sensorik +/+, motorik 5/5, deformitas (-), nyeri gerak (-),
CRT < 2 detik, Odema -/-
Inferior : Sensorik +/+, motorik 5/5, deformitas (-), nyeri gerak (+),
CRT < 2 detik, Odema -/-
 STATUS LOKALIS
Regio Femoralis dextra et sinistra
• Inspeksi :
- Luka bakar (+)
- Bula (+)
- Hiperemis (+)
Luas luka bakar :
Regio femoralis dextra et sinistra : 6 %
Total 6 %, dengan kedalaman luka derajat II A

• Palpasi :
- Nyeri tekan (+)
Foto Klinis
14 Agustus 2018
 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : Darah lengkap
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 9,3
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 7.500 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
 Basofil 0 0-1 %
 Eosinofil 0 1-3%
 Batang 1 2-6 %
 Segmen 59 50-70 %
 Limposit 27 20-40 %
 Monosit 3 2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Eritrosit 4,0
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 50-54 %
Hematokrit 28
Wn: 38-47 %
Trombosit 282.000 159-400 ul
MCV 71 80-96
MCH 23 27-31 pg
RESUME
Os datang di antar orang tuanya ke IGD RSPBA pada tanggal 14 Agustus 208 pukul 13.20
WIB dengan keluhan terdapat luka bakar pada paha kanan dan paha kiri sejak ± 1 jam
SMRS akibat terkena air panas ketika hendak mengambil air diatas meja. Setelah itu orang
tuanya mengangkat dan memasukkan kedua kaki Os kedalam bak yang berisi air ± 20 menit.
Os mengeluh luka terasa nyeri. Nyeri dirasakan bertambah apabila os menggerakan kedua
kakinya. Mual (-), muntah (-) demam (-), BAK dan BAB (+)
Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis Sakit sedang/ Gizi cukup/ Compos Mentis
(GCS15 E4M6V5). Status vitalis Nadi: 80 x/menit, regular, Pernapasan: 22 x/menit, Suhu: 36,8oC.
Status Lokalis : Regio Femoralis dextra et sinistra Inspeksi: Tampak luka bakar grade II 6% ,
bula (+), hiperemis (+), Palpasi: Nyeri tekan (+).
Diagnosis Klinis
 Combusio 6 % grade IIA regio Femoralis dextra et sinistra

Usulan Pemeriksaan :
• Laboratorium
 Penatalaksanaan
- Resusitasi cairan sesuai rumus baxter:
RL 2cc x BB x %luka bakar = 2cc x 14 kg x 6 % = 168 cc
8 jam pertama 50 % = 84 cc
16 jam kedua 50 % = 84 cc
- Inj. Cefotaxime 2 x 500 mg
- Inj. Ketolorac 3 x ¼ amp
- Paracetamol syr 3 x 1 cth
- GV dengan Mebo salep
PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam