Anda di halaman 1dari 50

KONSEP DASAR

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Oleh:
Tri Prabowo,S.Kp,M.Sc
Latar Belakang

 Rumah sakit di Indonesia terus berkembang,


baik jumlah, jenis, maupun manajemen
pelayanan kesehatannya
 Pada tahun 2012 telah mulai diterapkan
sistem akreditasi dengan standar
internasional Joint Commission International
of Acreditation (JCI). Tujuan akhir akreditasi
adalah menjamin masyarakat memperoleh
pelayanan kesehatan yang aman serta
berkualitas  Pelayanan Prima
Dijamin
memuaskan
Mak Nyusss

rasakan
Pelayanan Prima sesuai kebutuhan
masyarakat merupakan hal yang mutlak
diperlukan.

menuntut sikap hati-hati dan teliti dari


pemberi pelayanan serta harus didasari pula
dengan pengetahuan, ketrampilan dan sikap
yang sejalan dengan kewenangan akan
tugas yang diemban.
Keperawatan sebagai salah satu bagian integral dari
pelayanan kesehatan, harus mampu untuk
menempatkan diri pada posisi yang tepat agar mampu
untuk memberikan pelayanan yang berkualitas kepada
klien, dan juga mampu memberikan jaminan
keamanan dalam melaksanakan tugas dan
kewajibannya.

Sebagai upaya untuk dapat memberikan pelayanan


dengan penuh tanggung jawab dan tanggung gugat, salah
satu langkah yang bisa ditempuh adalah dengan
terselenggaranya kegiatan pencatatan dan pelaporan yang
baik dan benar, yang didalam keperawatan kegiatan ini
lebih spesifik pada kegiatan Pendokumentasian Proses
Keperawatan.
*
*All members of the health care team must have
the same information about clients to ensure an
organized & comprehensive plan of care. Unless
the client’s care plan is communicated to all
members of the health team, care becomes
fragmented, repetition of task occurs & therapies
often become delayed. Documentation
communicate specific information about a client’s
health care so that all intervention are directed
toward the same goals
*Documentation is an integral & important part of
professional nursing practice
PENGERTIAN

 Documentation is a written communication


that permanently documents information
relevant to a client’s health care management
 Documentation is the written, legal record of
all pertinent with the client-assessing,
diagnosing, planning, implementing &
evaluating. Increasingly sophisticated
management information systems are being
designed to manage client-specific data &
information
PENGERTIAN

Dokumentasi Keperawatan merupakan


data yang lengkap, nyata dan tercatat
bukan hanya tentang tingkat kesakitan
dari pasien, tetapi juga jenis/tipe,
kualitas dan kuantitas pelayanan
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan
pasien.
Dokumentasi Keperawatan

 Catatan yang merupakan bukti dari


pelaksanaan keperawatan yang
menggunakan metode pendekatan
proses keperawatan.
 Catatan tentang tanggapan /
respon klien terhadap tindakan
keperawatan tindakan medis, atau
reaksi klien terhadap penyakit.
Dokumentasi Keperawatan
 Kumpulan informasi keperawatan dan
kesehatan klien yang dilakukan oleh
perawat sebagai pertanggungjawaban
dan pertanggunggugatan terhadap
asuhan keperawatan yang dilakukan
perawat terhadap klien dalam
melaksanakan asuhan keperawatan
yang menyeluruh dengan
menggunakan pendekatan proses
keperawatan.
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Informasi tertulis tentang status dan


perkembangan kondisi pasien dan semua
kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan
oleh perawat ( Fisbach, 1991 )

Informasi yang mengkomunikasikan secara


tertulis pada staf keperawatan dan tim
kesehatan lain yang memerlukan data klien
secara teratur.
( Chion dan Grey, 1984 )

Sistem pencatatan dan pelaporan informasi


tentang status kesehatan klien dan semua
kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan
oleh perawat
Dokumentasi Kep & Rekam Medis

Rekam medis memiliki peranan


Dunia rekam medis sangat yang sangat krusial karena
kompleks daripada sekedar yang merupakan sumber informasi bagi
kita lihat sehari-hari. pengambilan kebijakan di tingkat
manajeman.

Rekam medis digunakan sebagai Rekam Keperawatan merupakan


pedoman atau perlindungan dokumentasi asuhan
hukum yang mengikat keperawatan yang menyatu
dengan rekam medis pasien
Pendokumentasian rekam medis merupakan
bukti tertulis tentang:

Pemeriksaan penunjang,
Interaksi diantara para
prosedur, pengobatan,
profesional kesehatan,
dan pendidikan
klien, institusi pelayanan
kesehatan yang
kesehatan
dilakukan

Hasil – hasil
pemeriksaan, respon
klien terhadap
pemeriksaan diagnostik
dan intervensi.
TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Mengidentifikasi status 5. Sebagai bahan penelitian,
kesehatan klien untuk memberikan data tentang
menentukan kebutuhan penerapan standar asuhan
asuhan, membuat rencana keperawatan.
dan evaluasi
6. Audit untuk mengevaluasi
2. Mengkomunikasikan status kualitas pelayanan
kesehatan klien kepada tim keperawatan
kesehatan lain.
7. Memberikan data tentang
3. Sebagai dokumen yang legal tg.jawab dan kewenangan
( dasar hukum ) profesi.

4. Memberikan informasi terkait


dengan pembiayaan
TUJUAN DOKUMENTASI PROSES
KEPERAWATAN
1. Sebagai wahana komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap
dapat berguna untuk :
a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan
oleh team kesehatan
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau
anggota team kesehatan yang lain, serta mencegah tindakan
tupang t indih atau bahan tidak sama sekali dilakukan.
c. Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam
memberikan asuhan keperawatan kepda klien
d. Membantu team / perawat dalam menggunakan waktu dengan
sebaik - baiknya, karena mencegah tindakan yang berulang.
2. Menunjukan Akontabilitas ( Mekanisme
pertanggung -gugatan )

- Dokomentasi dapat dijadikan sebagai


Settle Concern, artinya dapat digunakan
untuk menjawab ketidakpuasan pasien
terhadap pelayanan yang diterima.

- Lebih jauh dalam istilah peradilan ada


ungkapan : “ Good notes will save you poor
notes will discredit you, No notes will
destroy you “
3. Dokumentasi digunakan dalam
kegiatan penelitian

 Informasi yang tertulis dalam dokumentasi


dapat digunakan sebagai sumber data dalam
penelitian, hal ini erat kaitanya dengan
penilaian terhadap asuhan keperawatan
yang diberikan, sehingga akan dapat lebih
meningkatkan pelayanan yang aman , efektif
dan etis.
4. Dokumentasi sebagai sarana
pendidikan

 Dokumentasi asuhan keperawatan yang


dilaksanakan secara baik, dan benar akan
sangat membantu para siswa / mahasiswa
keperawatan khususnya, dan
siswa/mahasiswa sekolah kesehatan lainnya
dalam proses belajar mengajar yang mereka
tempuh.
 Nursing documentation is used as an
educational resource for health care students
(i.e. to know what sign, symptoms,
complication, or expected treatments to look
for in particular patients)
5. Berguna sebagai data
Stastistik/ Health Care Analysis

Data dari dokumen keperawatan dapat


dijadikan data stastistik untuk membantu
dalam mengatasi dan merencanakan
kebutuhan dimasa depan / datang ( baik
sumber daya manusia, sarana , prasarana
atau teknis )
6. Sbg Sarana Pembayaran
To help justification of needed
services for a client to be used in cost
reimbursement by third party payers
such as health insurance company,
ASKES etc.
7. Berguna sebagai jaminan kualitas
Pelayanan
• Melalui dokumentasi yang terselenggara
secara baik dan benar, maka dapat
dipantau pelayanan asuhan keperawatan
yang diberikan , sehingga dengan
demikian kualitas pelayanan juga
terrefleksi melalui dokumen tersebut.
• Terkait dengan jaminan kualitas,
dokumen juga erat kaitannya dengan
akreditasi keperawatan secara umum
dan lingkup institusi pelayanan
kesehatan dalam lingkup yang lebih luas
lagi.
Enam Manfaat Rekam Medis
• Rekam medis merupakan rekaman data
Administrative value
administratif pelayanan kesehatan

• Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di


Legal value
pengadilan

• Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian


Financial value biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh
pasien

• Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk


Research value penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan
dan kesehatan.

• Data-data dalam Rekam Medis dapat digunakan


sebagai bahan pengajaran dan pendidikan
Education value
mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga
kesehatan lainnya.

• Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan


Documentation value berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan
pasien.
PRINSIP DOKUMENTASI
1. Dokumen merupakan suatu
bagian integral dari pemberian
asuhan
• Kerangka kerja dokumentasi didasarkan
pada kerangka kerja proses
keperawatan

• A documentation should be legally sound,


reflecting the nursing process, & describes
the client ongoing status from time to time
2. Praktek dokumentasi adalah konsisten
Perlu adanya kebijakan - kebijakan yang
mengatur praktek pendokumentasian proses
keperawatan:
. Who (siapa yang mendokumentasikan)
. What (apa yang harus dicantumkan dan
dihindarkan)
. When (Kapan dokumentasi dilakukan)
. Where (dimana dokumentasi dibuat
 berkaitan dengan format)
. How (cara, bagaimana bentuk bentuk
pendokumentasian)
3. Tersedianya format dalam praktek
dokumentasi

• dapat memberikan kerangka kerja bagi


terselenggaranya suatu bentuk dokumentasi
• format seharusnya mengikuti fungsi, sehingga
dokumentasi yang dibuat benar benar menunjang
terselenggaranya asuhan keperawatan yang berkualitas
• Adapun bentuk bentuk format dalam dokumentasi
dapat dilihat dari jenis/tipe pendokumentasian.
4. Catatan harus ditulis scr
kronologis
 Pembuatan catatan secara kronologis dapat
menunjukkan gambaran suatu kejadian secara
lengkap, urutan penulisan ini disesuaikan dengan
cara dan tipe pendokumentasian
 A Documentation should contain all important
data & information on nursing process,
particularly to the situations & practice that may
create difficulties (for example in defending of
nursing care intervention in a lawsuit)
5. Penulisan singkatan hrs
dilakukan umum & seragam.

• Kaitannya dengan keseragaman penulisan singkatan


dalam praktek pendokumentasian, maka
seyogyanya penulisan singkatan harus konsisten,
dan dihindarkan singkatan yang memiliki banyak
arti, sehingga kesepakatan tentang penulisan
singkatan merupakan suatu yang diperlukan.
• Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak
jelas dari setiap catatan yang dibuat, harus
disepakati atas kebijaksanaan institusi setempat
6. Dokumentasi harus dibuat
sesegera mungkin
• Semua catatan asuhan keperawatan seharusnya
dibuat segera setelah asuhan diberikan, sehingga
menutup kemungkinan adanya kealpaan dalam
pembuatannya, baik lupa maupun tidak lengkapnya
dokumen yang dibuat.
• Bila karena suatu alasan dokumentasi terlambat
untuk dicatat, maka harus ditulis pada periode
berikutnya dengan dicantumkan alasannya. Pada
keadaan seperti ini perlu dicantumkan tanggal dan
pelaksanaan serta tanggal dan jam pendokumentasian.
7. Catatan harus akurat, benar, komplit,
jelas, ringkas, dapat dibaca dan ditulis
dengan tinta
 Untuk keakuratan dokumentasi, maka tidak dibenarkan
mendoku-mentasikan sebelum melakukan atau
memberikan asuhan. Adalah suatu kesalahan profesi jika
kita melakukan tindak pemalsuan dengan mencatat hal hal
yang sebenarnya tidak terjadi.
 Apabila terdapat kesalahan di dalam pendokumentasian,
tidak dibenarkan orang lain merubah atau melakukan
perbaikan terhadap kesalahan yang terjadi, karena hal itu
sudah merupakan tanggung jawab dan tanggung gugat
dari si pembuat dokumentasi, kalaupun koreksi hendak
dilakukan, maka caranya adalah dengan memberi satu
garis pada tempat yang salah, dan menuliskan
pembenarannya disebelahnya dengan menyertakan initial
si pengoreksi.
 Tidak dibenarkan menggunakan cairan korektor/ tip-ex
dalam melakukan perbaikan pendokumentasian.
8. Masukkan tanggal, jam, tanda
tangan dan initial penulis
• Pencatuman jam dan tangga sangat terkait
dengan keakuratan dan kontinuitas asuhan
yang diberikan.
• Pencatuman tanda tangan, initial dan
jabatan erat hubungannya dengan
tanggung jawab dan tanggung gugat
pembuat dokumentasi.
• Untuk memudahkan identifikasi individu
yang terkait dengan asuhan keperawatan
yang diberikan, maka perlu dibuat daftar
standar initial
• Documentation must be regularly updated
to keep up with the trend toward high
quality of care
9. Dokumentasi adalah rahasia
dan dapat diselamatkan

• Data yang ada pada dokumen pasien merupakan suatu yang


sangat bersifat privacy dan tidak boleh diketahui oleh orang lain
tanpa tujuan dan dasar yang dibenarkan hukum, sehingga
perawat harus benar benar memberikan perhatian dalam upaya
menjaga kerahasiaan dokumen pasien.
• Selain kerahasiaannya, dokumen juga harus dapat
diselamatkan, artinya sistem penyimpanan dokumen baik pada
saat pasien tersebut masih dirawat, maupun ada saat ia sudah
pulang harus terjaga dengan rapi. Prinsip penyimpanan yang
baik adalah hendaknya mudah didapatkan pada saat diperlukan.
10. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang
yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung

 Hal ini sbg bentuk


pertanggungjawaban dan
pertanggunggugatan thd tindakan
asuhan yg dilakukan oleh perawat
5. Menggunakan istilah medis yang
baku dan dimengerti oleh semua
1. Akurat, singkat, lengkap, dapat
perawat.
dibaca, tidak bertele-tele, dan
tidak membuat salah interpretasi
6. Menggunakan tinta hitam ( bukan
pensil ).
2. Objektif dari klien, berupa yang
kita lihat, dengar, bau, dan
rasakan, bukan kesimpulan dari 7. Jika ada kesalahan dalam menulis
perawat. tidak boleh dihapus tapi dicoret
dan diberi paraf.
3. Mencatat waktu kejadian,
kejadian dibuat secara 8. Kolom tidak dibiarkan kosong
kronologis, dan mencantumkan
nama jelas serta tanda tangan 9. Menggunakan Bahasa Indonesia
yang membuatnya. yang baik.

4. Menggunakan singkatan baku 10. Mencantumkan identitas klien pada


sesuai kebijakan RS. setiap lembar formulir
PRINSIP DOKUMENTASI

Carpenito (1991) Dlm membuat


dokumentasi harus memperhatikan
aspek aspek:
- keakuratan data (Accuracy),
- breavity (ringkas),
- legibility (mudah dibaca).
SYARAT-SYARAT DOKUMENTASI
YANG BAIK : ISI (Content)
 Mengandung nilai administrasi,
menyangkut masalah kebijaksanaan,
tindakan atau tanggung jawab yang
dilakukan oleh yang berwenang.
 Mengandung nilai hukum : Bila isinya
menyangkut masalah jaminan adanya
kepastian hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakan
keadilan bagi klien, anggota tim
kesehatan dan bagi rumah sakit.
SYARAT-SYARAT DOKUMENTASI
YANG BAIK : ISI (Content)
 Mengandung nilai keuangan : bila isinya
menyangkut urutan masalah kegiatan
pelayanan kesehatan sehingga pelayanan
yang telah diberikan dapat dikalkulasi
dalam bentuk uang. Di samping itu
dokumentasi tersebut juga dapat digunakan
sebagai sumber perencanaan keuangan
rumah sakit bagi masa mendatang.
 Mengandung nilai penelitian, bila isinya
mengandung data/bahan yang dapat
digunakan sebagai objek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan.
SYARAT-SYARAT DOKUMENTASI
YANG BAIK : ISI (Content)
 Mengandung nilai edukasi, bila isinya
mengandung data/bahan tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan kesehatan yang diberikan pada klien.
Informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan referensi pengajaran di bidang profesi
pemakai.
 Mengandung nilai dokumentasi : karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus di
dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
 Mencakup keadaan sekarang dan waktu
lampau
TEKNIK PENCATATAN
a. Ditulis dengan tinta, dapat dibaca dengan
jelas, bila terjadi kesalahan jangan di hapus
tetapi coret, tulis perbaikan di atasnya serta
beri tanda tangan yang merevisi
b. Menulis nama klien dan tanggal pada setiap
lembaran catatan perawatan
c. Tulis catatan segera setelah melakukan
tindakan
TEKNIK PENCATATAN

d. Tulis dengan tepat bagaimana, bilamana &


dimana aktivitas dilakukan dan respon klien
e. Selalu memberi tanda tangan dan nama
setelah menyelesaikan suatu kegiatan
f. Membedakan observasi dan interpretasi
g. Jangan meninggalkan kolom kosong, beri tanda
jika tidak ada yang perlu ditulis
TEKNIK PENCATATAN

h. Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati


i. Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar
seperti : normal, baik, jelek negatif, karena
setiap pembaca akan memberi nilai yang
berbeda
j. Gunakan perkataan klien sendiri untuk
menjelaskan apa yang dimaksud
CRITICAL THINKING
DOCUMENTATION AND
REPORTING

 APPLY COMMUNICATION
SKILLS
 ANALYZE EVENTS TO
RECORD RELEVANT INFO
BASED ON CONCEPTS
 DEMONSTRATE USE OF
CRITICAL THINKING SKILLS
ISSUE & PERUBAHAN YG MEMPENGARUHI
DOK KEPERAWATAN

 Penurunan duplikasi
 Pencatatan di samping tempat tidur
 Pencatatan multidisiplin
 Keseragaman dlm dokumentasi
 Dokumentasi terkomputerisasi
 Mesin faks
FAKTOR YG MEMPENGARUHI
DOKUMENTASI

PENINGKATAN KESADARAN
KONSUMEN
PENINGKATAN KEAKUTAN (ACUITY)
PASIEN YG DIHOSPITALISASI
PENINGKATAN PENEKENAN PADA
HASIL
FAKTOR-FAKTOR YANG DAPAT
MENGHAMBAT PENDOKUMENTASIAN

 Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi
keperawatan
 Kurangnya kesadaran tentang pentingnya dokumentasi
keperawatan
 Dokumentasi keperawatan dianggap sebagai kualitas
maupun kuantitas
 Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun
kuantitas
 Format yang tersedia kurang memadai
 Meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan
 Meningkatkan keterampilan teknis dan
intelektual untuk pelaksana perawat
 Meningkatkan citra keperawatan
 Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa
kesatuan perawat
 Menggambarkan otonom dan tanggung
jawab perawat
Menghasilkan praktek keperawatan
yang profesional
Mendukung pengembangan
penelitian/riset
Mendukung pengembangan ilmu
pengetahuan
Meningkatkan perawat dalam
pengambilan keputusan
Meningkatkan kepuasan kerja
Standar Rumah Sakit -JCIA 4th edition dan
Rekam Keperawatan
Patient-Centered Standards Health Care Organization and
Management Standards
1. International Patient Safety 9. Quality Improvement and
Goals ( IPSG )
Patient Safety ( QPS )
2. Access to Care and Continuity
10. Prevention and Control of
of Care ( ACC )
Infections ( PCI )
3. Patient and Family Rights (
PFR ) 11. Governance, Leadership, and
4. Assessment of Patients ( AOP ) Direction ( GLD )
5. Care of Patients ( COP ) 12. Facility Management and Safety
6. Anesthesia and Surgical Care ( ( FMS )
ASC ) 13. Staff Qualifications and
7. Medication Management and Education ( SQE )
Use ( MMU ) 14. Management of Communication
8. Patient and Family Education ( and Information ( MCI )
PFE )
REKAM MEDIS MENURUT STANDAR JCI
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
ACC 1.1.1
Pasien dgn kebutuhan gawat, darurat, dan 1. RS menggunakan evidence-based sistem
cepat diberikan prioritas untuk pengkajian triage utk memprioritaskan pasien dgn
dan perawatan kebutuhan darurat.
2. Staff dilatih menggunakan kriteria tsb.
3. Pasien diprioritaskan berdasarkan
kedaruratannya
4. Pasien dgn kondisi gawat harus dikaji dan
distabilkan sesuai dgn kapasitas RS
sebelum dipindahkan ke tempat lain.

ACC 1.1.2 1. Pengkajian awal membantu staf utk


mengidetifikasi kebutuhan pasien
Kebutuhan pasien untuk pelayanan 2. Bangsal rawat yg dipilih untuk
paliative, penyembuhan, rehabilitasi, memenuhi kebutuhan pasien
preventive diprioritaskan sesuai dgn didasarkan pada hasil pengkajian tsb
kondisi pasien pada saat masuk RWI di 3. Kebutuhan pasien akan preventive,
RS kuratif, rehabilitasi, paliative
diprioritaskan
REKAM MEDIS MENURUT STANDAR JCI
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
ACC1.2
Pd saat penerimaan RWI, pasien dan 1. Pasien dan kelurganya diberikan
keluarganya menerima informasi tentang informasi pada waktu masuk
perawatannya, hasil yg diharapkan, dan 2. Informasi tentang perawatan yang
biaya yg diperkirakan utk perawatannya akan diberikan
3. Informasi tentang hasil yg diharapkan
4. Informasi tentang biaya yang
diperkirakan untuk perawatannya
5. Informasi tsb cukup untuk pasien dan
keluarganya untuk memberikan
keputusan sesuai dgn
pengetahuannya
AOP.1 1. SOP menjelaskan informasi anamnese
Semua kebutuhan pasien yg dirawat oleh RS apa yg diperlukan untuk pasien RWI
perlu diidentifikasi melalui proses anamnese 2. SOP menjelaskan informasi anamnese
yg baku apa yg diperlukan utk RWJ/OPD
3. SOP menjelaskan informasi apa yg perlu
didokumentasi untuk anamnese
REKAM MEDIS MENURUT STANDAR JCI
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
AOP1.1 1. RS menetapkan anamnese minimal yang
RS menetapkan anamnese minimal yang harus dilakukan oleh setiap disiplin dan
harus dilakukan berdasarkan elemen apa yg diperlukan dari riwayat
peraturan/UU dan standar profesional pasien dan pemeriksaan fisik
2. Hanya individu yg mempunyai kualifikasi
yang diijinkan sesuai lisensi, UU, sertifikat
yg boleh melakukan anamnese
3. Kebijakan menetapkan anamnese minimal
apa yg harus dilakukan untuk RWI
4. Kebijakan menetapkan anamnese minimal
apa yg harus dilakukan untuk RWJ/OPD

AOP1.2 1. Semua pasien memiliki pengkajian awal


Pengkajian awal pasien termasuk termasuk riwayat dan pemeriksaan fisik yg
penilaian fisik, psikologik, sosial, ekonomi konsisten dgn ketetapan RS (SOP)
dan riwayat kesehatan pasien. 2. Setiap pasien dikaji aspek psikologisnya
sesuai kebutuhannya
3. Setiap pasien menerima pengkajian awal
untuk aspek sosial dan ekonomi
4. Pengkajian awal menetapkan diagnosis
awal.