MORNING REPORT

2-3 JULI 2018

Pembimbing : dr. Alfiani Rachmiputeri, SpOG

DM Jaga : Atika Cahyani P
Ni Nyoman Novia C
 RESUME PASIEN
1. Ny. ERH/ 27 tahun/ Masuk ruang VK tanggal 2 Juli 2018 jam
19.05 WITA/ G1P0A0 gravid 38-39 minggu + kala I fase laten
2. Ny. AE/ 26 tahun/ Masuk ruang VK tanggal 3 Juli 2018
jam 01.03 WITA/ G2P1001A000 gravid 39-40 minggu + JTHIU
+ inpartu kala 1 fase laten
3. Ny.R/ 28 tahun/ Masuk ruang VK tanggal 2 Juli 2018 jam
16.48 WITA/ G5P3A1 gravid 37-38 minggu + Inpartu Kala 1
Fase Aktif + Hydrochepalus
 ANAMNESIS
1. Ny. ERH/ 27 tahun/ Masuk ruang VK tanggal 2 Juli 2018
jam 19.05 WITA/ G1P0A0 gravid 38-39 minggu + kala I fase
laten

Keluhan Utama:
Perut kencang-kencang sejak pukul 05.00 WITA SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan perut kencang-kencang sejak pukul 05.00
WITA SMRS, disertai keluar lendir darah. Keluhan keluar air-air,
mual, muntah, demam, gangguan BAK, dan BAB disangkal.
Gerakan janin masih dirasakan pasien.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat hipertensi (-), DM (-), alergi (-), penyakit jantung (-).
- Riwayat operasi (-)

Riwayat Keluarga :
- Riwayat hipertensi (-), DM (-), alergi (-), penyakit jantung (-)

Riwayat Haid :
Menarche sejak usia 14 tahun, lamanya haid 7 hari, teratur,
banyaknya perdarahan 2-3 kali ganti pembalut wanita/hari.
- HPHT : 09– 10 – 2017
- TP : 16– 07 – 2018
 ANAMNESIS

Status Pernikahan :
Menikah 1 kali sejak usia 26 tahun. Lama usia
pernikahan sekarang adalah 10 bulan.

Riwayat Kontrasepsi :
Tidak ada.
 RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN & NIFAS

Jenis Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
No Kelamin Anak
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan
Anak/ BB Sekarang

1. 2018 Hamil Ini

 PEMERIKSAAN FISIK

Tinggi / Berat Badan : 147 cm/ 54 kg

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM (GCS = E4V5M6)

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,3 °C
Pernapasan : 18 x/menit
 PEMERIKSAAN FISIK

Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)

THT : Tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
 Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
 Paru : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung, linea nigra (+), striae (-), sikatrik (-)
Genitalia Eksterna : vulva vagina tampak normal
Ekstremitas
 Atas : akral hangat, edema (-/-)
 Bawah : akral hangat, edema (-/-)
 STATUS OBSTETRIK

Inspeksi Perut membesar sesuai usia kehamilan, linea nigra

(+), striae (-), bekas operasi (-)

TFU : 27 cm , TBJ: 2.480 gr

HIS 2x/10’ durasi 15-20”
Palpasi Leopold I : bokong
Leopold II : Pu-Ka
Leopold III : kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP

DJJ : 150x/menit
Auskultasi

V/V normal, Portio lunak tebal kuncup

VT
Tidak ada pembukaan, ketuban utuh, bloodyslym(+)
 LABORATORIUM (2/7/18)

Leu : 18.430
Hb : 12,3 g/dl
HCT : 38,2 %
PLT : 266.000/mm3
BT : 3’
CT : 9’
GDS : 120 mg/dl
Ur : 20,0 mg/dl
Cr : 0,5 mg/dl
HbsAg : Reaktif
Ab HIV : Non reaktif
 DIAGNOSIS
G1P0A0 gravid 38-39 minggu + kala I fase laten + susp.
CPD + HbsAg reaktif

RENCANA TINDAKAN
Advice dr SpOG:
IVFD RL 20 tpm
R/ NST
 WAKTU OBSERVASI
2/7/2018 S : Pasien mengatakan bahwa perut kencang-kencang, gerak janin
20.45 WITA (+)
O : KU : baik, Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg, N : 82x /menit, adekuat, regular,
RR : 18x/menit, Suhu : 36,3° C (per axiller)
TFU : 27 cm
Hasil NST : non reaktif
A : G1P0A0 gravid 38-39 minggu + kala I fase laten +NST non
reaktif + susp. CPD + HbsAg reaktif
P : Konsul dr. Sp. OG:
-R/ SC CITO

21.05 WITA Lapor dr. SpAn: acc op, lapor OK IGD (+)
 Nama Ahli Bedah: dr. Gusti Hesty N, Sp.OG
Diagnosis Pre operasi G1P0A0 gravid 38-39 minggu + NST non reaktif

Diagnosis Post operasi Post SC a/i NST non reaktif

Tanggal Jam operasi dimulai Jam operasi selesai

02/07/2018 22.45 23.30
Tindakan /macam SC
operasi
Laporan operasi
- Pasien berbaring telentang
- Disinfeksi dan drapping lapangan operasi
- Insisi midline
- Insisi segmen bawah Rahim, bayi lahir JK perempuan, BB 2400 gr, PB 46 cm, plasenta
lahir lengkap
- Segmen bawah Rahim, evaluasi tidak ada perdarahan
- Uterus kontraksi baik
- Luka operasi dijahit lapis demi lapis
- Operasi selesai
 WAKTU OBSERVASI
3/7/2018 S : keluhan (-)
08.00 WITA O : KU : baik, Kesadaran : CM
TD : 110/60 mmHg, N : 61x /menit, adekuat, regular,
RR : 20x/menit, Suhu : 36,4° C (per axiller)
A : post SC h-0
P :
IVFD RL 20 tpm
Inj Cefotaxim 3x1
Inj antrain 3x1
Inj Kalnex 3x1
Inj Ranitidin 2x1
 ANAMNESIS

2.Ny. AE/ 26 tahun/ Masuk ruang VK tanggal 3 Juli 2018 jam

01.03 WITA/ G2P1001A000 gravid 39-40 minggu + JTHIU + inpartu
kala 1 fase laten

Keluhan Utama:
Perut terasa kencang-kencang sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Perut terasa kencang-kencang sejak 1 minggu SMRS. Pasien
juga mengeluhkan keluar lendir darah sejak tadi pagi. Keluar
air-air dari jalan lahir disangkal. Demam (-), gangguan
penglihatan (-).
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat hipertensi (-), DM (-), alergi (-), penyakit jantung (-).
- Riwayat operasi (-)

Riwayat Keluarga :
Tidak ada

Riwayat Haid :
Menarche sejak usia 11 tahun, lamanya haid 7 hari, teratur,
banyaknya perdarahan 2-3 kali ganti pembalut wanita/hari.
- HPHT : ibu lupa
- TP(USG) : 03/07/2018
 ANAMNESIS

Status Pernikahan :
Menikah 1 kali sejak usia 20 tahun. Lama usia pernikahan
sekarang adalah 6 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :
Suntik 1 bulan dan 3 bulan selama 4 tahun.
 RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN & NIFAS

Jenis Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
Kelamin Anak
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan
Anak/ BB Sekarang

L/3200
1 2013 RS preterm spontan bidan Hidup
gr

2 2018 Hamil ini

 PEMERIKSAAN FISIK

Tinggi / Berat Badan : 156 cm/ 63 kg

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM (GCS = E4V5M6)

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 109 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Pernapasan : 20 x/menit
 PEMERIKSAAN FISIK

Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)

THT : Tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
 Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
 Paru : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung, linea nigra (+), striae (-), sikatrik (-)
Genitalia Eksterna : vulva vagina tampak normal
Ekstremitas
 Atas : akral hangat, edema (-/-)
 Bawah : akral hangat, edema (-/-)
 STATUS OBSTETRIK

Inspeksi Perut membesar sesuai usia kehamilan, linea nigra

(+), bekas operasi (-)

TFU : 31 cm
Leopold I : bokong
Palpasi Leopold II : Pu-Ki
Leopold III : kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP

VT : portio tebal lunak, pembukaan 2 cm, ketuban

VT
(+), kepala Hodge I

DJJ 136 x/menit, HIS 1 x 10’ 30”, TBJ 3.100 gr

 LABORATORIUM (3/7)

Leu : 12.800
Hb : 10,7 g/dl
HCT : 32,6 %
PLT : 214.000/mm3
BT : 3’
CT : 9’
GDS : 78 mg/dl
Ur : 20,0 mg/dl
Cr : 0,5 mg/dl
HbsAg : Non reaktif
Ab HIV : Non reaktif
 DIAGNOSIS

G2P1A0 gravid 39-40 minggu + Janin Tunggal Hidup Intrauterine

+ inpartu Kala 1 Fase Laten
 WAKTU OBSERVASI
3/07/2018 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan
01.30 WITA fisik :
S : Ibu mengatakan perut terasa kencang-kencang dan keluar lendir
darah sejak tadi pagi.
O : KU sedang, Kesadaran CM
TD : 100/80 mmHg, N : 109x /menit, adekuat, regular,
RR : 20x/menit, Suhu : 36,6 ° C (per axiller)
TFU : 31 cm
DJJ : 136 x / menit
VT : portio tebal, pembukaan 2 cm, ketuban (+), kepala Hodge 1
A : G2P1A0 gravid 39-40 minggu + Janin Tunggal Hidup Intrauterine +
inpartu Kala 1 Fase Laten
P : Konsul dr. Sp. OG:
Mengobservasi KU, TTV, DJJ, HIS dan kemajuan persalinan
Periksa NST  normal
 WAKTU OBSERVASI
03/07/2018 S : Ibu mengatakan perut terasa kencang-kencang
07.30 WITA O : KU sedang, Kesadaran CM
TD : 110/80 mmHg, N : 84x /menit, adekuat, regular,
RR : 24x/menit, Suhu : 36 ° C (per axiller)
DJJ : 140 x / menit HIS: 2x10’ 25-30”
VT : portio tebal lunak, pembukaan 3cm, ketuban (+), kepala Hodge I
A : G2P1A0 gravid 39-40 minggu + Janin Tunggal Hidup Intrauterine +
inpartu Kala 1 Fase Laten
P : Konsul dr. Sp. OG:
- Mengobservasi KU, TTV, DJJ, HIS dan kemajuan persalinan

20.50 S : Ibu mengatakan perut terasa kencang-kencang

O : KU sedang, Kesadaran CM
TD : 120/90 mmHg, N : 87x /menit, adekuat, regular,
RR : 18x/menit, Suhu : 36 ° C (per axiller)
DJJ : 145 x / menit HIS: 2x10’ 25-30”
VT : portio tebal lunak, pembukaan 3cm, ketuban (+), kepala Hodge I
A : G2P1A0 gravid 39-40 minggu + Janin Tunggal Hidup Intrauterine +
inpartu Kala 1 Fase Laten
P : Konsul dr. Sp. OG:
- Mengobservasi KU, TTV, DJJ, HIS dan kemajuan persalinan
- Drip oxytocin mulai 8 tpm sd 20 tpm
 ANAMNESIS

2. Ny.R/ 28 tahun/ Masuk ruang VK tanggal 2 Juli 2018 jam

16.48 WITA/ G5P3A1 gravid 37-38 minggu + Inpartu Kala 1 Fase
Aktif + Hydrochepalus

Keluhan Utama:
Perut kencang-kencang sejak 7 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan perut kencang-kencang sejak 7 hari SMRS
disertai keluhan keluar lendir dari jalan lahir dan juga keluar
air-air sejak 7 hari yang lalu. Pasien merupakan pasien rujukan
dari RS Thaha Bakrie dengan diagnosis hydrochepalus setelah
dilakukan USG.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat hipertensi (-), DM (-), alergi (-), penyakit jantung (-).
- Riwayat perdarahan selama 1 hari saat awal tahu kehamilan

Riwayat Keluarga :
- Riwayat DM (-) , Hipertensi (-), penyakit jantung(-)

Riwayat Haid :
Menarche sejak usia 13 tahun, lamanya haid 4 hari, teratur,
banyaknya perdarahan 3 kali ganti pembalut wanita/hari.
- HPHT : pasien lupa
- TP : -
 ANAMNESIS

Status Pernikahan :
Menikah 2 kali sejak usia 19 tahun. Lama usia pernikahan
sekarang adalah 8 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :
Pil KB selama 3 bulan.
 RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN & NIFAS

Jenis
Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Kelamin
No Anak
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan Anak/
Sekarang
BB

1. 2007 Rumah aterm Spontan Bidan 3000gr Hidup

aterm Bidan
2. 2011 Klinik Spontan 2700 gr Hidup

aterm Bidan
3. 2013 Klinik Spontan 3000 gr Hidup

4. 2016 Abortus

5. 2018 Hamil Ini

 PEMERIKSAAN FISIK

Tinggi / Berat Badan : 149 cm/ 78 kg

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : CM (GCS = E4V5M6)

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Suhu : 36,2 °C
Pernapasan : 18 x/menit
 PEMERIKSAAN FISIK

Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)

THT : Tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
 Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
 Paru : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung, linea nigra (+), striae (-), sikatrik (-)
Genitalia Eksterna : vulva vagina tampak normal
Ekstremitas
 Atas : akral hangat, edema (-/-)
 Bawah : akral hangat, edema (-/-)
 STATUS OBSTETRIK

Inspeksi Perut membesar sesuai usia kehamilan, linea nigra

(+), bekas operasi (-)

TFU : 28 cm
Leopold I : bokong
Palpasi Leopold II : Pu-Ka
Leopold III : kepala
Leopold IV : Sudah masuk PAP

Ø2cm
VT
Portio tebal lunak, bloodslym (+), kep hodge I

DJJ : 140, HIS 3 x 10’, 25-30” TBJ : 2.635 gr

 LABORATORIUM (2/7)

Leu : 10.800
Hb : 11,9 g/dl
HCT : 35 %
PLT : 305.000/mm3
BT : 3’
CT : 9’
GDS : 78 mg/dl
Ur : 20,0 mg/dl
Cr : 0,6 mg/dl
HbsAg : Non reaktif
Ab HIV : Non reaktif
 DIAGNOSIS

G5P3A1 gravid 37-38 minggu + Inpartu Kala 1 Fase Aktif +

Hydrochepalus
 WAKTU OBSERVASI
2/07/2018 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan
16.50 WITA fisik. Pasien merupakan rujukan dari rs thaha Bakrie
S : ibu mengatakan perut kencang-kencang dan keluar lendir darah sejak
1 minggu yll. Keluar air air (+), gerakan janin +
O : KU baik, Kesadaran CM
TD : 110/80 mmHg, N : 79x /menit, adekuat, regular,
RR : 18x/menit, Suhu : 36,2° C (per axiller)
TFU : 28 cm
DJJ : 140x/m
His : 3 x 10’ 25-30”
VT Ø 1 jari longgar portio tebal lunak, kepala Hodge I, Bloodslym (+)
A : G5P3A1 gravid 37-38 minggu + Inpartu Kala 1 Fase Aktif +
Hydrochepalus
P : Konsul dr. Sp. OG:
- Mengobservasi KU, TTV, DJJ, HIS dan kemajuan persalinan
- IVFD RL 20 tpm
- inj Cefotaxime 1 gr u/ profilaksis
-Kaltrofen sup
- rencana SC CITO
 WAKTU OBSERVASI
2/07/2018 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan
23.35 WITA fisik. Pasien merupakan rujukan dari rs thaha Bakrie
S : ibu mengatakan perut kencang-kencang dan keluar lendir darah sejak
1 minggu yll. Keluar air air (+), gerakan janin +
O : KU baik, Kesadaran CM
TD : 110/80 mmHg, N : 79x /menit, adekuat, regular,
RR : 18x/menit, Suhu : 36,2° C (per axiller)
TFU : 28 cm
DJJ : 140x/m
His : 3 x 10’ 25-30”
VT Ø 1 jari longgar portio tebal lunak, kepala Hodge I, Bloodslym (+)
A : G5P3A1 gravid 37-38 minggu + Inpartu Kala 1 Fase Aktif +
Hydrochepalus
P : Konsul dr. Sp. OG:
- Mengobservasi KU, TTV, DJJ, HIS dan kemajuan persalinan
- IVFD RL 20 tpm
- inj Cefotaxime 1 gr u/ profilaksis
-Kaltrofen sup
- rencana SC CITO