Oleh :

Sinta Tri Ciptarini (H2A011042)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Keluarga

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Semarang
2016
TAHAP I. KARAKTERISTIK
DEMOGRAFI KELUARGA

  Nama kepala keluarga : Tn. R (46 tahun)
 Alamat : Perum Gedawang Permai
Blok F No.11
 Bentuk keluarga : nuclear family

No Nama Kedudukan L/P


Umur Pendidika Pekerjaan Pasien Keterangan
n
1. Tn. R Kepala L 46 th S1 Pegawai Pasien Dislipidemia
keluarga Bank
Swasta
2. Ny. L Istri P 42 th S1 Pegawai - -
Swasta
3. Nn. S Anak ke-1 P 19 th SMA Mahasiswa - -
4. An. A Anak ke-2 L 13 th SD Pelajar - -

Kesimpulan tahap I :
Di dalam keluarga Tn. R berbentuk nuclear family didapatkan pasien atas nama Tn. R usia 46
tahun, pendidikan Sarjana, bekerja sebagai Pegawai Bank Swasta dengan penyakit
Dislipidemia.
TAHAP II. STATUS PASIEN

 A. IDENTITAS PASIEN


 Nama : Tn. R
 Umur : 46 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Pegawai Bank Swasta
 Pendidikan : Sarjana
 Agama : Islam
 Alamat : Perum Gedawang Permai Blok F
No.11
 Suku : Jawa
 Tanggal periksa : 1 November 2016
 B. ANAMNESIS

 Keluhan Utama : Kesemutan kedua tangan dan kaki

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan kesemutan di kedua tangan
dan kaki sejak 3 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan
muncul secara mendadak. Kesemutan pada kedua tangan
dan kaki dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengeluh
kaku pada jari-jari tangan dan kedua lutut, serta tengkuk
terasa nyeri. Keluhan dirasakan mengganggu aktivitas
seahri-hari pasien. Keluhan lain seperti pusing, berdebar-
debar, nyeri dada, sesak, mual, muntah dan gangguan tidur
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 
Riwayat Kebiasaan
 Riwayat makan makanan berlemak : diakui
 Riwayat merokok : disangkal
 Riwayat minum alkohol : disangkal
 Riwayat olahraga teratur : disangkal
 
Riwayat Sosial Ekonomi
 Pasien adalah seorang pegawai bank swasta di kota
Semarang. Pasien tinggal bersama istri dan kedua
anaknya.
 Istri bekerja sebagai pegawai swasta di Semarang. Anak
pertama adalah seorang mahasiswa, sedangkan anak
kedua adalah pelajar SMP.
 Penghasilan perbulan keluarga pasien kurang lebih Rp.
12.000.000,00. Biaya pengobatan menggunakan dana
pribadi.
 Kesan ekonomi : cukup
 
Riwayat Gizi
 Pasien makan 3 kali sehari dengan nasi, makanan
bersantan dan lauk (ayam, daging sapi, telur).
 Intake air putih sehari minimal 5 gelas.
 Pasien sering mengkonsumsi kopi.
 Pasien memiliki kebiasaan makan tidak teratur dan
makan makanan berlemak (gorengan).
 Kesan gizi lebih.
 C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital
 Tekanan darah : 90/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit, irama reguler, isi
dan tegangan cukup
 Frekuensi nafas : 22 x/menit
 Suhu : 36,5 ° C

Status Gizi
 BB = 80 kg
 TB = 172 cm
80
 IMT= = 27.04 kg/m2 (Overweight)
1,722
 
 Kepala : Mesosefal
 Mata : Konjungtiva palpebral anemis (-),
sklera ikterik (-)
 Hidung : Discharge -/-
 Telinga : Discharge -/-
 Mulut : Anemis (-) T1-T1, faring
hiperemis (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
 
Thorax
Jantung :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
 Palpasi : Thrill (-), pulsus epigastrium (-), sternal lift (-)
 Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
 Auskultasi : Suara dasar I –II reguler, bising (-)
Paru :
 Inspeksi : Simetris, gerakan hemithoraks dextra = sinistra
 Palpasi : Stem fremitus dextra = sinistra
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
 
Abdomen
 Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti
kulit di sekitar, ikterik (-)
 Auskultasi: Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani (+), pekak sesisi (-), pekak alih
(-)
 Palpasi : Nyeri tekan hipokondrium sinistra dan
epigastrium (-), benjolan (-)
Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Capillary refill < 2 detik < 2 detik

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Normal
Asam Urat (AU) 6,5 mg/dL Pria : 3,5 - 7 mg/dl

Wanita : 2,6 – 6 mg/dl

LDL 180 mg/dL <130 mg/ dL

HDL 74 mg/dL >60 mg/dL

Kolesterol total 320 mg/dL < 200

Trigliserida 688 mg/dL <150 mg/dl

 RESUME

 Seorang pasien laki-laki bernama Tn. R berusia 46 tahun datang
dengan keluhan kesemutan di kedua tangan dan kaki sejak 3 minggu
yang lalu. Keluhan dirasakan muncul secara mendadak. Kesemutan
pada kedua tangan dan kaki dirasakan hilang timbul. Pasien juga
mengeluh kaku pada jari-jari tangan dan kedua lutut, serta tengkuk
terasa nyeri. Keluhan dirasakan mengganggu aktivitas seahri-hari
pasien.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik dan tampak
sakit ringan, tekanan darah normal dan status gizi kesan overweight.
 Dari pemeriksaan penunjang didapatkan kadar LDL 180 mg/dL,
kolesterol total 320 mg/dL, dan trigliserida 688 mg/dL.
PATIENT CENTERED
DIAGNOSIS

 
Diagnosis Holistik
 Tn. R usia 46 tahun, Nuclear family, Dislipidemia.
Status gizi overweight. Hubungan keluarga cukup
harmonis dan hubungan dengan lingkungan warga
sekitar baik. Status ekonomi cukup.

Diagnosis Biologis
 Dislipidemia
 
Diagnosis Psikologis
 hubungan pasien dengan istri dan kedua anaknya
baik dan harmonis.
 Pasien sangat terbuka dan bersikap sangat akrab
dengan keluarga.
 
Diagnosis Sosial, Ekonomi, Budaya
 Pasien adalah seorang pegawai bank swasta di kota
Semarang. Istri bekerja sebagai pegawai swasta di
Semarang. Anak pertama adalah seorang
mahasiswa, sedangkan anak kedua adalah seorang
pelajar SMP.
 Penghasilan perbulan keluarga pasien ini kurang
lebih Rp 12.000.000,00.
 Biaya pengobatan menggunakan dana pribadi.
 Kesan ekonomi cukup
 PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa
 Mengurangi makanan tinggi karbohidrat, lemak jenuh dan
kolesterol
 Banyak menkonsumsi air putih
 Menurunkan berat badan
 Menjaga pola makan agar teratur
 Olahraga teratur
 Hindari stress dan pekerjaan yang terlalu berat
 
Medikamentosa
 Lipinorm (Simvastatin 20 mg) 1 x 1 tablet (malam)
 Evothyl (Fenofibrate 300 mg) 1 x 1 capsul p.c
(malam)
 Omeneuron (Vitamin B complex) 1 x 1 kaplet p.c
(pagi)
 FOLLOW UP
Tanggal 2 November 2016

 Subyektif : Keluhan kesemutan pada kedua tangan dan
kaki sudah berkurang
 Obyektif : Keadaan umum baik, compos mentis

Tanda vital
 Tensi : 100/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit, irama reguler, isi dan
tegangan cukup
 RR : 21 x/menit
 Suhu : 36,5°C
Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Mesosefal

 Mata : Konjungtiva palpebral anemis (-),
sklera ikterik (-)
 Hidung : Discharge -/-
 Telinga : Discharge -/-
 Mulut : Anemis (-) T1-T1, faring hiperemis (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
 Thorax : dalam batas normal
 Abdomen : dalam batas normal
 Ekstremitas : dalam batas normal
 
 Assesment : Dislipidemia
 Planning :
• Terapi medikamentosa dilanjutkan
• Terapi non medikamentosa berupa mengurangi
makanan tinggi karbohidrat, lemak jenuh dan
kolesterol, banyak menkonsumsi air putih,
menurunkan berat badan, menjaga pola makan agar
teratur, olahraga teratur, serta hindari stress dan
pekerjaan yang terlalu berat.
 FLOW SHEET

Nama : Tn. R ( 46 tahun)
Diagnosis : Dislipidemia
 Tgl Tanda Vital Keluhan Rencana Terapi Target

02/11/ Tensi: 100/80 Keluhan Medikamentosa : - Kadar LDL,

16 mmHg kesemutan - Lipinorm (Simvastatin 20 mg) 1 kolesterol,
Nadi : 80 x/menit pada kedua x 1 tablet (malam) dan
RR : 21 x/menit
Suhu : 36,5°C
tangan dan
kaki sudah

- Evothyl (Fenofibrate 300 mg) 1 x
1 capsul p.c (malam)
trigliserida
turun
berkurang - Omeneuron (Vitamin B complex) - Rasa
1 x 1 kaplet p.c (pagi) kesemutan
Non medikamentosa : dan nyeri
- Mengurangi makanan tinggi berkurang
karbohidrat, lemak jenuh dan
kolesterol
- Banyak menkonsumsi air putih
- Menurunkan berat badan
- Menjaga pola makan agar teratur
- Olahraga teratur
- Hindari stress dan pekerjaan
yang terlalu berat
 TAHAP III.
IDENTIFIKASI FUNGSI-
FUNGSI KELUARGA

 FUNGSI HOLISTIK

 Fungsi Biologis
• Keluarga terdiri atas pasien (Tn. R 46 tahun), istri
(Ny.L 42 tahun), dan dua orang anak (Nn. S 19 tahun
dan An. A 13 tahun ), tinggal bersama dalam satu
rumah.
 Fungsi Psikologis
• Hubungan keluarga cukup harmonis, saling
mendukung, dan perhatian satu sama lain.
• Pasien sangat terbuka dan bersikap sangat akrab
dengan keluarga.
 Fungsi Sosial

• Hubungan pasien dan keluarga dengan masyarakat
sekitar baik dan cukup aktif dalam kegiatan
kemasyarakatan.
 Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan
• Pasien adalah seorang pegawai bank swasta di kota
Semarang. Istri bekerja sebagai pegawai swasta di
Semarang.
• Penghasilan mencukupi untuk pemenuhan kebutuhan
sehari-hari, dengan penghasilan per bulan kurang
lebih Rp 12.000.000,00.
• Biaya pengobatan menggunakan dana pribadi.
 
 Fungsi Religius
• Pasien beragama Islam. Keluarga menjalankan ibadah
tepat waktu dan saling mengingatkan satu sama lain
apabila telah datang waktu beribadah .

 Fungsi Penguasaan Masalah dan Kemampuan

Beradaptasi
• Komunikasi anggota keluarga berlangsung baik,
permasalahan diselesaikan dengan cara
dimusyawarahkan bersama-sama.
 FUNGSI FISIOLOGIS

Kode
A
APGAR

Saya puas bahwa saya dapat kembali ke
Tn.R
2
Ny.L
2
Nn. S
2
An. A
2
keluarga saya bila saya mendapat masalah.
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas 2 2 2 2
dan membagi masalah dengan saya.
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima 2 2 2 1
dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang
baru.
A Saya puas dengan cara keluarga saya 2 2 2 2
mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon
emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll.
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya 2 2 2 2
membagi waktu bersama-sama.
Total (kontribusi) 10 10 10 9

Rata-rata APGAR score keluarga Tn. R = 10 + 10 + 10 + 9 = 9

4
Kesimpulan : Fungsi fisiologis keluarga Tn. R = baik
 FUNGSI PATOLOGIS


Sumber Patologi Ketera
ngan
Social Interaksi sosial cukup, aktif dalam kegiatan kemasyarakatan. -

Cultural Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik, banyak tradisi budaya yang -
masih diikuti.
Religion Beragama dan memiliki pemahaman terhadap ajaran agama, ketaatan ibadah -
cukup baik
Economic Penghasilan keluarga cukup ( di atas UMR) -

Education Tingkat pendidikan keluarga baik (menempuh wajib belajar 9 tah) -

Medical Kesadaran tentang pentingnya kesehatan cukup baik. Jika sakit pasien segera -
berobat ke dokter, puskesmas, rumah sakit.

Kesimpulan : keluarga Tn. R tidak memiliki fungsi patologis

 GENOGRAM


Kesimpulan Genogram :
Berdasarkan genogram di atas, penyakit Dislipidemia yang
diderita oleh Tn. R tidak diturunkan dari keluarganya.
 POLA INTERAKSI KELUARGA


Kesimpulan : Pola interaksi 2 arah antar anggota keluarga

berjalan baik dan harmonis.
 FAKTOR PERILAKU

 Pengetahuan

• Tingkat pendidikan keluarga ini cukup baik, pendidikan terakhir
pasien S1 Pendidikan terakhir istri pasien adalah S1. Namun
pengetahuan pasien tentang kesehatan dan pola hidup sehat
masih harus ditingkatkan.
 Sikap
• Pasien dan keluarganya memiliki kesadaran tentang pentingnya
kesehatan, namun belum dapat menerapkan pola hidup sehat.
 Tindakan
• Pasien dan keluarga cukup menyadari pentingnya arti hidup
sehat karena setiap ada anggota keluarga yang sakit akan
diperiksakan ke dokter. Namun pasien belum terbiasa
melakukan kontrol rutin, pasien hanya berobat saat ada keluhan
saja.
 FAKTOR NON PERILAKU

 Lingkungan

• Rumah yang ditempati oleh keluarga Tn. R. sudah cukup
memadai. Keadaan di dalam dan di luar rumah cukup bersih,
sampah dibuang pada tempat sampah, sumber air terjaga
kebersihannya, sanitasi baik, pencahayaan dan ventilasi cukup.
Kondisi rumah juga rapi dan di halaman terdapat beberapa
tanaman hias.
 Keturunan
• Tidak terdapat faktor keturunan yang mempengaruhi penyakit pasien.
 Pelayanan Kesehatan
• Unit pelayanan kesehatan tersedia dengan baik. Apabila ada
anggota keluarga yang sakit langsung berobat ke klinik atau
dokter yang praktek di sekitar tempat tinggal pasien.
 LINGKUNGAN INDOOR

 Keluarga Tn. R tinggal dirumah berukuran 8x9 m2 dengan
posisi rumah menghadap ke selatan. Kondisi rumah rapi terdiri
atas teras rumah, ruang tamu, ruang keluarga, tiga kamar tidur,
ruang makan, dapur, satu kamar mandi, satu ruang cuci baju,
dan garasi.
 Lantai rumah keramik, sedangkan atap rumah terdapat langit-
langit dan dilindungi genting.
 Ventilasi dan pencahayaan rumah cukup. Perabotan rumah
tangga cukup.
 Kebersihan rumah cukup baik. Keluarga memasak di dapur
menggunakan kompor gas.
 Terdapat satu buah kamar mandi yang terpisah dari kamar. Wc
menggunakan wc duduk. Sumber air berasal dari PDAM.
 LINGKUNGAN OUTDOOR

 Rumah pasien terletak di wilayah perumahan dan
dengan halaman yang terbatas dengan pagar.
 Di halaman depan terdapat beberapa tanaman hias.
 Rumah pasien berdekatan dengan rumah tetangga.
 Di depan rumah terdapat selokan dengan aliran
lancar.
 Kebersihan halaman cukup.
RESUME IDENTIFIKASI FUNGSI-
FUNGSI KELUARGA

 Fungsi Holistik (biopsikososial) : baik
 Fungsi Fisiologis (APGAR) : baik
 Fungsi Patologis (SCREEM) : tidak ada
 Fungsi Genogram Keluarga : tidak ada penyakit
Dislipidemia yang
diturunkan
 Fungsi Pola Interaksi Keluarga : baik
 Fungsi Perilaku Keluarga : baik
 Fungsi Non Perilaku Keluarga : baik
 Fungsi Lingkungan Indoor : baik
 Fungsi Lingkungan Outdoor : baik
 DAFTAR MASALAH

Masalah Medis
 Dislipidemia

 Masalah Non-medis
 Gaya hidup tidak sehat yaitu mengkonsumsi makanan
berminyak (gorengan), makanan bersantan, makan tidak
teratur, sering mengkonsumsi kopi, dan olahraga tidak
dilakukan secara teratur.
 Kurangnya pengetahuan pasien dan keluarganya tentang
bahayanya Dislipidemia.
 Pasien belum terbiasa melakukan kontrol rutin, pasien
hanya berobat saat ada keluhan saja.
 PRIORITAS MASALAH

No. Daftar Masalah

 I T R Jumlah
P S SB Mn Mo Ma IxTxR
1. Gaya hidup tidak sehat yaitu 5 5 5 4 4 4 4 32.000 (I)
mengkonsumsi makanan berminyak
(gorengan), makanan bersantan, makan
tidak teratur, sering mengkonsumsi kopi,
dan olahraga tidak dilakukan secara teratur
2. Kurangnya pengetahuan pasien tentang 5 5 4 3 4 4 4 19.200 (II)
bahaya dislipidemia
3. Pasien belum terbiasa melakukan kontrol 5 4 4 3 4 3 4 11.520 (III)
rutin, pasien hanya berobat saat ada keluhan
saja
DIAGRAM PERMASALAHAN
PASIEN

 TAHAP IV.
HUBUNGAN GAYA HIDUP
TIDAK SEHAT DENGAN
DISLIPIDEMIA

 DISLIPIDEMIA

Kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan

maupun penurunan lipid dalam plasma

Faktor yang mempengaruhi

Tidak dapat diubah : Dapat diubah :

Usia, jenis kelamin, genetik diet kaya lemak, kurang
olahraga, penyalahgunaan
alkohol, merokok, diabetes
tidak terkontrol
 Pilar Tatalaksana
Non-farmakologis Farmakologis

 Asupan nutrisi  Dilakukan bila terjadi

kegagalan dengan
 Aktivitas fisik pengobatan non-
 Pengelolaan berat farmakologis
badan  Beberapa golongan obat :
golongan resin, asam
nikotinat, golongan statin,
derivat asam fibrat,
probutol, dll
 TAHAP V.
SIMPULAN DAN SARAN

 SIMPULAN
Diagnosis Holistik :

 Diagnosis Biologis
Dislipidemia
 Diagnosis Psikologis
Pasien tidak memiliki beban pikiran maupun mental akan
penyakitnya. Namun terdapat beban kerja yang berlebihan.
Hubungan antar anggota keluarga harmonis dan saling mendukung.
 Diagnosis Sosial
Hubungan dengan masyarakat sekitar berjalan baik, kondisi
lingkungan dan rumah cukup sehat, pendidikan pasien dan
keluarganya cukup baik, pasien menyadari arti pentingnya kesehatan,
serta mampu memenuhi kebutuhan dirinya dan keluarganya dengan
baik.
 SARAN
Promotif

 Edukasi kepada keluarga mengenai Dislipidemia yang diderita
Tn. R dan juga komplikasinya sehingga keluarga dapat
membantu mengawasi pola hidup Tn. R agar penyakitnya
dapat terkontrol.
Preventif
 Mengurangi makanan tinggi karbohidrat, lemak jenuh dan
kolesterol
 Banyak menkonsumsi air putih
 Menurunkan berat badan
 Menjaga pola makan agar teratur
 Olahraga teratur
 Hindari stress dan pekerjaan yang terlalu berat
 
Kuratif
 Lipinorm (Simvastatin 20 mg) 1 x 1 tablet (malam)
 Evothyl (Fenofibrate 300 mg) 1 x 1 capsul p.c (malam)
 Omeneuron (Vitamin B complex) 1 x 1 kaplet p.c (pagi)

Rehabilitatif
 Berolahraga secara teratur, misalnya dengan jalan sehat
atau jogging.
LAMPIRAN


TERIMA KASIH
