Anda di halaman 1dari 36

Sari Pustaka

Departemen Ilmu Kesehatan Anak


Divisi Endokrinologi

Anggun Sri Mardhika


HIPOTIROID
Kelainan endokrin sebagai akibat dari defisiensi
hormon tiroid pada jaringan perifer

Etiologi

• Produksi hormon tiroid yang tidak mencukupi


(hipotiroidisme primer)
• Sekresi yang tidak memadai baik sekresi tirotropin (thyroid-
stimulating hormone-TSH) dari kelenjar hipofisis
(hipotiroidisme sekunder) atau thyrotropin-releasing hormone
(TRH) dari hipotalamus (hipotiroidisme tersier)

Cause of hypothyroidism
Hormon Tiroid
• ↑ Konsumsi oksigen
• Merangsang sintesis protein
• Mempengaruhi metabolisme karbohidrat,
Tubuh lipid, vitamin
• Mempengaruh aktivitas sistem enzim lain
dan faktor pertumbuhan

• ↑ Pertumbuhan sel
• Diferensiasi sel

Otak • Menginduksi fungsi neurotransmiter.

Counts D, Varma SK. Hypothyroid in children. Pediatric in Review


Thyroid function in children.
Hormon Tiroid
Tiroid terbentuk usia 7 minggu kehamilan

Hormon tiroid (T4, tiroksin) diproduksi usia 12 minggu kehamilan

Disfungsi tiroid neonatus berdampak signifikan pada tumbuh kembang bayi

Kekurangan hormon kerusakan ireversibel neurokogniti

Hipotiroidisme yang terjadi setelah usia tiga tahun  Pertumbuhan lambat dan
kematangan skeletal terlambat

Hipotiroidisme tidak terdeteksi pada anak usia dini  potensi gangguan


pertumbuhan fisik

Counts D, Varma SK. Hypothyroid in children. Pediatric in Review


Thyroid function in children
ANATOMI KELENJAR TIROID
Mempunyai struktur unik bila dibandingkan kelenjar
endokrin lainnya

• bentuk folikel-folikel, lunak, berwarna merah.

Kelenjar tiroid bayi baru lahir  1 gram, ↑ 1 gr/tahun


hingga usia 15 tahun  15 hingga 20 gram.

Terletak di antara vertebrae servikal 5 - thorakal 1 dari


kolumna vertebralis di depan trakea dan di bawah laring.

Disorder of the thyroidgland in infancy. Childhood and Adolescence-Brown RS


Introduction to Thyroid: Anatomy and Function
Thyroid physiology
ANATOMI KELENJAR TIROID
Terdiri dari dua lobus (lobus kanan
dan lobus kiri) dan isthmus.

Kelenjar tiroid diperdarahi oleh


arteri tiroid superior dan arteri
tiroid inferior

4 kelenjar paratiroid  dua


berlokasi di sebelah kanan dan dua
lainnya berada di sebelah kiri di
antara kapsul folium dan belakang
lobus kelenjar tiroid
Gambar 1 Anatomi kelenjar tiroid
Dikutip dari : Bursuk

Disorder of the thyroidgland in infancy, chilhood and adolescence


Introduction to Thyroid: Anatomy and Function
Thyroid physiology
FISIOLOGI TIROID
Kelainan fungsi kelenjar tiroid  metabolik disfungsi tiroid saat
dewasa, efek pada pertumbuhan
dan pematangan jaringan

Waktu kritis tumbuh kembang  manifestasi klinis disfungsi tiroid


tergantung pada usia bayi/anak

Kelenjar tiroid  hormon L-thyroxine T4 dan L-triiodothyronine T3.

Introduction to Thyroid: Anatomy and Function


Thyroid physiology
The thyroid gland
Sintesa Hormon Tiroid
Sintesis hormon tiroid  Yodium

Hormon T3 dan T4  Penambahan yodium pada asam


amino tyrosin.

Hormon utama  hormon T4

Hormon yang paling efisien  hormon T3

Introduction to Thyroid: Anatomy and Function


Tahap Sintesa Hormon Tiroid

Tahap 1. • Transport aktif iodida (I-) ke sel-sel folikel tiroid dengan menggunakan
pompa Na+/I- symporter.
• Inisiasi dan percepatan transportasi ini berada di bawah kendali TSH.

Tahap 2. • Oksidasi iodida (I-) menjadi iodin (I2) dengan enzim tyroid peroksidase dan
H2O2.
• Pada lumen folikel

• Iodin berikatan dengan residu tirosin tiroglobulin  iodisasi tirosin atau

Tahap 3 organifikasi.
• Monoiodotyrosine (MIT) atau diiodothyrosine (DIT)  bentuk tidak aktif
dari tiroid disintesis

Tahap 4. • Sintesa MIT dan DIT  T3 dan pembentukan T4 dari DIT dan DIT

Introduction to Thyroid: Anatomy and Function


Gambar 2 Struktur kimia dari triiodotironin, tiroksin dan reverse T3
Dikutip dari : Bursuk
KONTROL FUNGSI HORMON
TIROID
Sistem hipotalamus-hipofisis-tiroid

Hipotalamus  mengeluarkan TRH

• Sistem portal hipotalamus hipofisis ke tirotropin kelenjar hipofisis anterior


• merangsang sintesis dan pelepasan TSH.

TSH ↑iodida tiroid dan iodinasi dari tiroglobulin

Melepaskan T3 dan T4  ↑ hidrolisis tiroglobulin dan merangsang pertumbuhan sel tiroid.

Hipersekresi TSH  Goiter

Sirkulasi T3  umpan balik negatif  hambat pelepasan TRH dan TSH

The thyroid gland -Bonert


Gambar 3 Aksis Hypothalamic-pituitary-thyroid
Dikutip dari : Bonert
HIPOTIROID
Defisiensi produksi hormon tiroid oleh kelenjar tiroid  timbulnya efek metabolik dan neurologis

Penyebab paling sering di wilayah yang kaya yodium  Hipotiroid kongenital dan tiroiditis
Hashimoto

Kurangnya sekresi TSH dari kelenjar hipofisis / kurangnya sekresi thyrotropin-releasing hormone
dari hipotalamus

Lebih banyak pada wanita

Spektrum presentasi klinis yang luas

• Berbentuk temporer
• Subklinis hingga kasus berat  efek neurologis fatal

Hipotiroid subklinis  ↑ kadar tirotropin dengan kadar T4 dan tiroksin normal, gejala minimal

Causes of Hypothyroidism
Truter I. Clinical review:hyper-and hypothyroidism . S.Afr Pharm J. 2011
Diaz A, Diaz EGL.Hypothyroidism.Pediatric in review. 2014
Skrining hipotiroid (+) Periksa fT4 dan TSH

TSH tidak terdeteksi Normal TSH↑, T4 bebas normal TSH↑, T4 bebas↓

Hipotiroid
Periksa T4 bebas Eutiroid Terapi L-tiroksin
subklinis

Sidik tiroid (sebelum terapi)


Normal tinggi
atau TSH masih ↑

Periksa T3 bebas hipertiroid Tiroid ektopik Tiroid absen Tiroid normal

Tinggi Normal Kelenjar tiroid ektopik USG/Scan TSH receptor antibodies

tirotoksi-kosis T3 Hipertiroid subklinis Tidak ada tiroid Normal tiroid negatip positip

TSH receptor antibodies periksa tiroglobulin hipotiroid transien

negatip positip normal / ↑ tidak ada

defek biosintesis, blokade hipotiroid transien defek sintesis


iodine defek biosintesis atau
efek obat
tiroglobulin

Gambar 4 Algoritma Hipotiroid


Dimodifikasi dari Ogilvy-Stuart dan Midgley 2006
Tabel 1 Klasifikasi Hipotiroid
Hipotiroid Primer Hipotiroid Sekunder dan Tersier
Autoimun Disfungsi Hipofisis
- Hashimoto Tiroiditis - Neoplasma
- Sindrom polyglandular failure, tipe II - Pembedahan hipofisis
Iatrogenik - Postpartum pituitary necrosis
- Terapi 131I
- Idiopatic hypopituitarism
- Tiroidectomi - Kelebihan glukokortikoid (Cushing’s syndrome)
Induksi obat - Pengobatan dengan radiasi
- Defisiensi Iodin Disfungsi Hipotalamus
- Kelebihan Iodin - Neoplasma
- Litium - Tuberkulosis
- Aminodaron - Sarkoidosis
- Obat-obat antitiroid - Langerhans cell histiocytosis
Kongenital - Hemokromatosis
- Agenesis tiroid - Pengobatan dengan radiasi
- Disgenesis tiroid
- Tiroid hipoplastis Resistensi Reseptor Hormon Tiroid
- Kerusakan biosintesis
Dikutip dari Counts dan Varma2, Bonert dan Friedman
PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI
Penyebab hipotiroid kongenital
• Agenesis (jaringan tiroid tidak terbentuk),
disgenesis (kelenjar tiroid ektopik), tiroid
hipoplasia, dishormogenesis tiroid, dan penyakit-
penyakit hipofisis kongenital.
• Disgenesis tiroid  sekumpulan kelainan pada
perkembangan tiroid pada 1 dari 4500 bayi
• Kelainan bawaan sintesis tiroksin
(dishormonogenesis)  penyebab genetik
hipotiroid kongenital pada 1 dari 30000 bayi
Counts D, Varma SK. Hypothyroid in children. Pediatric in Review. 2009
Diaz A, Diaz EGL.Hypothyroidism.Pediatric in review. 2014
PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI
Hipotiroid kongenital  T4 terdeteksi
↓ dan serum TSH ↑

Hipotiroid sentral  serum T4


maupun TSH terdeteksi ↓
• defisiensi hipofisis, sindrom kongenital lain,
trauma kelahiran atau asfiksia, dan ibu yang
diobati hipertiroid (hipertiroid gestasional)
Counts D, Varma SK. Hypothyroid in children. Pediatric in Review. 2009
Diaz A, Diaz EGL.Hypothyroidism.Pediatric in review. 2014
MANIFESTASI KLINIK
> 95% bayi hipotiroidisme kongenital  < manifestasi klinis saat
lahir

Ibu hamil T4 melewati barier plasenta  Bayi non-hormon


tiroid memiliki konsentrasi serum T4 sebanyak 25% sampai 50%

Panjang lahir dan berat badan normal lingkar kepala bertambah

Ubun-ubun posterior terbuka pada bayi  hipotiroidisme


kongenital

Counts D, Varma SK. Hypothyroid in children. Pediatric in Review. 2009


Tabel 2 Gejala dan Tanda Hipotiroid

Struma
Gangguan pertumbuhan
Maturitas skeletal terlambat
Pubertas abnormal (terlambat atau pseudoprekok)
Slowed mentation
Lemas
Bradikardia
Konstipasi
Intoleran terhadap dingin
Hipotermia
Retensi cairan dan penambahan berat badan
Kering, kulit pucat
Reflek tendon dalam terlambat

Dikutip dari : Kronenberg


Tanda-tanda dan gejala
hipotiroidisme
Struma goiter
• Produksi hormon tidak mencukupi untuk kebutuhan jaringan
perifer
• ↓ konsentrasi plasma hormon tiroid  mengurangi inhibisi
umpan balik sekresi TSH
• ↑ tingkat darah TSH  hipertrofi dan hiperplasia sel epitel
folikel
• ↑ vaskularisasi dari jaringan kelenjar tiroid  Goiter
parenkimatosa difus
• Augmentasi parenkim  menjaga ↑ penyerapan iodida dari darah
 konsentrasi hormon tiroid plasma dan sekresi TSH menjadi
normal

Pathophysiology of thyroid gland


Tanda dan gejala hipotiroidisme

Maturasi tulang terlambat


• Hipotiroid  ↓ proliferasi sel kartilago
• Jaringan tulang yang terbatas 
penghambat dari pertumbuhan tulang
secara longitudinal
• Gagalnya pertumbuhan tulang 
gangguan sintesis protein dan ↓ kadar
insulin-like growth factor-1
Pathophysiology of thyroid gland
Tanda-tanda dan gejala
hipotiroidisme
Kulit kering
• ↓ sekresi kelenjar ekrin
• Mekanisme ↓ produksi keringat tidak
jelas
• Periodic Acid-Schiff (PAS)  terakumulasi
pada pasien hipotiroid
• Hipotiroid penyebab ↑ elektrolit keringat
Safer JD. Thyroid hormon action on skin. Derrmato-Endocrinology. 2011
Tanda-tanda dan gejala
hipotiroidisme
Peningkatan berat badan dan
menurunnya BMR
• ↑ Berat badan  hipotiroid berat
• Penyebab ↑ berat badan pada individu dengan
hipotiroid juga kompleks.
• Sebagian besar berat badan ekstra 
akumulasi kelebihan garam dan air
• ↑ berat badan terkait hipotiroid  5-10 pon
Thyroid weight
Tanda-tanda dan gejala
hipotiroidisme
Makroglosia dan penebalan bibir
• Hipotiroidisme  bibir tebal, lidah besar dan menonjol
(makroglosia), maloklusi dan erupsi gigi tertunda.
• Penebalan bibir dan makroglosia  ↑ akumulasi
mukopolisakarida subkutan  glikosaminoglikan ↓
degradasi
• Efek jangka panjang hipotiroidisme berat  gangguan
pertumbuhan kraniofasial dan perkembangan gigi
• Hasil temuan pada oral  disgeusia, erupsi gigi tertunda,
kesehatan periodontal yang buruk, perubahan morfologi
gigi dan tertundanya penyembuhan luka

Chadna S, Bathla M. Oral manifestations of thyroid disorders and its management. 2011
PENATALAKSANAAN HIPOTIROID
Anak-anak beresiko tinggi hipotiroid akibat Hashimoto
tiroiditis (HT) evaluasi rutin kadar tirotropin tiap
tahun

Kadar tirotropin pada anak-anak dengan HT tanpa


hipotiroid harus dievaluasi setiap 6 sampai 12 bulan.

Pemantauan kadar tirotropin dan FT4  6 bulan pada


anak-anak dengan HT dan hipotiroid subklinis tanpa
pengobatan Levotiroksin (L-T4).

Diaz A, Diaz EGL.Hypothyroidism.Pediatric in review. 2014


PENATALAKSANAAN HIPOTIROID
Levotiroksin (L-T4)  pengobatan lini pertama
hipotiroid

Dosis L-T4 pada anak

• Usia 1 sampai 3 tahun 4-6 mg/kg per hari


• Usia 3 sampai 10 tahun 3-4 mg/kg per hari;
• 11 tahun ke atas 2-4 mg/kg per hari
• Anak hipotiroid ringan dapat diberikan dosis rendah L-T4

Diaz A, Diaz EGL.Hypothyroidism.Pediatric in review. 2014


PENATALAKSANAAN HIPOTIROID

Dosis awal L-T4 ↑progresif  beberapa minggu pada anak hipotiroidisme


berat

Anak dengan goiter berukuran besar  endokrinologis mempertahankan


kadar tirotropin di bawah 1 mIU/L  ↓ efek goitrogenik dari tirotropin.

Pengobatan L-T4 atau pengobatan dengan dosis modifikasi, tirotropin dan


kadar FT4  6 sampai 8 minggu kemudian

Tirotropin dalam kisaran rekomendasi dari 1 sampai 3 mIU / L  hasil tes


fungsi tiroid dipantau setiap 6 -12 bulan pada anak-anak dengan usia 3 tahun

Diaz A, Diaz EGL.Hypothyroidism.Pediatric in review. 2014


PENATALAKSANAAN HIPOTIROID
Tabel 3 Dosis rekomendasi levotiroksin berdasarkan berat badan
Dosis rekomendasi L-T4

Usia Dosis L T4 (mcg/kg)

0-3 bl 10-15

3-6 bl 8-10

6-12 bl 6-8

1-3 th 4-6

3-10 th 3-4

10-15 th 2-4

>15 th 2-3

Dewasa 1.6

Dikutip dari : Huang


PENATALAKSANAAN HIPOTIROID

Pemberian LT4  Perut kosong 30 menit sebelum


sarapan

Beberapa makanan dan obat tertentu mempengaruhi


penyerapan LT4.

Anak dengan malabsorpsi usus sekunder, inflammatory


bowel disease dan celiac disease  dosis L-T4 ↑

Diaz A, Diaz EGL.Hypothyroidism.Pediatric in review. 2014


PENATALAKSANAAN HIPOTIROID
Penatalaksanaan hipotiroid kongenital  Terapi pengganti
hormon dengan L-T4 diberikan pada bayi setelah terdiagnosis

AAP dan The European Society for Pediatric Endocrinology


(ESPE)  dosis permulaan 10-15 µg/kg.

Pada bayi cukup bulan  37,5-50 µg per hari

Dosis bergantung berat ringannya hipotiroid kongenital


PENATALAKSANAAN HIPOTIROID
Pemberian dosis 50 µg  bayi hipotiroid kongenital
dengan kadar T4 < 5 µg.

Pemberian 50 µg (ekivalen dengan 12-17 µg/kg/hari) lebih


cepat menormalisir kadar T4 dan TSH

Penelitian di Belanda  pengobatan dini (usia < 13 hari)


dengan dosis tinggi (>9,5 µg/kg) pada usia 10-30 bulan
anak-anak hipotiroid kongenital  psikomotorik normal

CLSI. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009.


Simpulan
- Hipotiroid merupakan kelainan endokrin akibat dari
defisiensi hormon tiroid

berpengaruh pada pertumbuhan dan perkembangan,


berakibat kelainan metabolik pada dewasa
- Skrining hipotiroid, diagnosis, dan intervensi dini
dapat menghasilkan outcome yang baik di kemudian
hari
TERIMA KASIH
The metabolism of bilirubin.
Once bile is taken up and conjugated by
the liver, some leakage of bilirubin mono-
and diglucuronides does occur, but
these normally account for less than 5% of
circulating bilirubin. In bile, more
than 80% is conjugated as the diglucuronide
form.

Miller-Keane Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health,


Seventh Edition. © 2003 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved.