COMA

CONCIENCIA
 Pleno conocimiento de si mismo y
del medio que lo rodea.
 Contenido (funciones mentales
superiores)
 Reactividad.
ALTERACIONES PARCIALES DE
LA CONCIENCIA
 OBNUBILACION Alteración de
funciones mentales superiores,
principalmente atención y
sensopercepción.
 CONFUSION Alteración de
funciones mentales superiores
principalmente ideación y
asociación de ideas.
ALTERACIONES PARCIALES DE
LA CONCIENCIA
 DELIRIUM Desconocimiento del
mundo exterior, vivencia de lo
interior como global. Predominan las
ilusiones y alucinaciones
 ESTUPOR Alteración global del
contenido de conciencia, con re-
actividad conservada, abre los ojos.
 DEFINICIÓN DE COMA
 Verdadero estado de inconciencia, alteración del
contenido y la reactividad. OJOS CERRADOS
(O=1)

VIGILIA CONSCIENCIA
LÚCIDO +++ +++
OBNUBILIADO ++ - ++ -
ESTUPOR --+
COMA ---
 DIFERENCIALES
 ESTADO VEGETATIVO:Alteración en la
aferentización. Mira pero no ve, oye pero no
escucha. Sinonimias: Coma vigil, síndrome apálico,
mutismo aquinético.
 GRADOS DE COMA
0- Coma Reactivo: Respuesta motora a estímulos verbales

1- Coma Superficial: Respuesta motora a estímulo

dolorosos

2- Coma Tipo: Sin respuesta motora. Reflejo corneano +

3- Coma Profundo: Sin Reflejo corneano (+/- Alteraciones de

las funciones vegetativas)

4- Sin Respiración espontánea

 Escala de Glasgow
Respuesta Respuesta Respuesta
Ocular Verbal Motora
4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece
3- A la voz 4- Frases 5- Localiza
2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira
1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión
1- Ninguna 2- Extensión
1- Ninguna
 ABORDAJE
 A: VA – Columna
 B: Patrón Ventilatorio
 C: FC – PA
F. Hepático y Gaso Arterial

D: Abordaje Neurológico Inicial:

1. Glasgow (Respuesta Motora)
2. Ojos:
• Párpados
• Pupilas (Tamaño, Simetría,)
• Movimiento Ocular Espontáneo (Desviación, Bobbing)
• Reflejos Oculares (OculoMotores – Corneano)
3. Meníngeo
4. Tono (asimetrías)
5. Babinski
 EXPLORACION
SECUNDARIA
 Aliento

 Hidratación

 Temperatura

 Piel - Faneras: Estigmas Hepatopatía –

Uremia
 ANAMNESIS
 AP: Hepatopatía, IRC, DM, Tiroides
Fármacos – Tóxicos (AA - OH - Drogas)
Psiquiátrico
HIV

 EA: Descripción de la Escena

(Gas-Fármacos-OH-Drogas)
Velocidad de Instalación
Sg. Focalidad Neurológica
TCE Previo
Sx. Toxi Infeccioso
ETIOLOGIA
 Comas estructurales
Etiología
 Lesiones focales  Lesiones difusas
infra o HSA
supratentoriales
Meningitis
ACV hemorrágico
Encefalitis
ACV isquémico
Status epiléptico
extenso
Encefalopatía hipert.
Hematoma
Lesión axonal difusa
intracraneal
Lesiones secundarias
Tumores
a aumento de la PIC
Abscesos
Hidrocefalia
 Comas NO estructurales
Etiología
 Encefalopatías  Encefalopatías hipóxicas
metabólicas  Insuf. cardíaca congest.
Hipoglucemia Insuf. respiratoria cron.
Cetoacidosis diabética Anemia severa (hipovol.)
Coma hiperosmolar  Tóxicas
Uremia Metales pesados
Encefalopatía hepática Monóxido de carbono
Hipo/hipernatremia Fármacos
Hipo/hipercalcemia Alcohol
Mixedema Bacteriemia, sepsis
Adisson  Fisicas
 Carenciales
Encefalop. de Wernike
COMA METABÓLICO VS ESTRUCTURAL
 Instalación lenta  Instalación brusca

 Dism. De Vigilia oscilante  Dism. de Vigilia fija o

progresiva
 Afectación Neurológica bilateral
y simétrica  Sd.Focal Neurológico o
asimetrías
 Pupilas simétricas, pequeñas y
reactivas
 Frecuentemente Pupilas
 Reflejos OculoMotores normales Asimétricas.

 Reflejos OculoMotores
 Tono: Normal o Dism. Simétrica
alterados
 Fondo de ojo: Normal
 Puede tener asimetría en Tono
 Buena respuesta al TTO Inicial
 Fondo de ojo: papiledema

 Mala respuesta al TTO inicial

COMA METABÓLICO
Miosis Reactiva

R. Oculomotores
Normales

Respuesta Motora
Adecuada
 COMA ESTRUCTURAL:
TOPOGRAFÍA LESIONAL
1- SUPRATENTORIAL

2- MESENCEFALO:
Alt. RFM, Aducción Ocular

4- HERNIA
3- PROTUBERANCIA UNCAL:
Alt. Reflejos (III Par
Oculomotores Homolat.
Sx.Piramidal
Contralat.)
 TOPOGRAFIA ALTERACIONES NEUROLOGICAS
Patrón Ventilatorio:

Cheyne-Stokes Hiperventilación Ataxia Respiratoria

Pupilas: Reflejo Respuesta

Oculomotor: Motora:

Decorticación

Normal

III Par Descerebración

Sin Respuesta
Sin Respuesta
SUPRATENTORIAL
RFM +

R. Oculomotores
Normales

Decorticación
MESENCEFALICO
Midriasis Fija

No Aducción Ocular

Descerebración
 PROTUBERANCIAL
Puntiformes Reactivas

Resp. Anormal Sin Respuesta

Sin Respuesta
Motora: Flacidez
 SD. HERNIARIOS

Hernia Falciforme Supratentorial

Hernia Transtentorial Central Mesencefálico

(Deterioro Rostro-Caudal)
Pontino

Hernia Uncal

Hernia Amigdalina
(Paro Respiratorio)
EVALUACION
Reflejos de tronco cerebral
 Oculocefálicos
 Oculovestibulares
 EVALUACION
Otros métodos
 Electroencefalograma
 Doppler transcraneano
 Oximetría cerebral
Muerte cerebral
 Paro respiratorio (test de apnea)
 Ausencia de reflejos de tronco
cerebral
 Test de atropina negativo
 EEG plano en 2 determinaciones con
6 horas de diferencia
 ausencia de ondas II a V
 Angiografía de los 4 vasos del cuello
 Medidas generales

• a- Cabecera entre 0 y 30º:

• b- Alimentación precoz
Enteral preferente.
• c- Mantenimiento de normo termia
Medios físicos, Antipiréticos.
 Medidas generales

• d- Mantenimiento adecuado del

medio interno
pH > 7.35 PCO2 35-45 PO2 > 80
Na > 135-145
Ca > 8 - 10
Mg >1.8
• e- Higiene oral con clorhexidine.
 Medidas generales

• f- Lágrimas artificiales o ungüentos.

• g- Colchón neumático o de agua.
• h- Decúbitos frecuentes.
• i- Kinesioterapia respiratoria y
movilización pasiva.
• j- Prevención de TVP.
• h- Tubo de Guedel
 Indicaciones de VMA

 Hipoventilación alveolar (PO2 < 60 mm

Hg o PCO 2 > 40 mm Hg).
 Hipertensión endocraneana.
 Adaptación al ventilador con
Midazolam u opiáceos más
Pancuronio.
Indicaciones de monitoreo de PIC

 Ante la presunción de hipertensión

endocraneana por la patología de
base.
 Coma postoperatorio de
neurocirugía.
Problemas éticos

 Actitud del equipo terapéutico

frente al paciente en coma.
 Estado vegetativo persistente
 Síndrome de enclaustramiento.
 Muerte cerebral.
Muchas
Gracias