PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DASAR
 Pengertian Pengkajian
•Pengkajian adalah proses sistematis berupa
pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data
tentang klien. (Potter dan Perry,1997).

•Pengkajian adalah pengumpulan,

pengaturan, validasi, dan dokumentasi data
yang sistematis dan berkesinambungan.
(Fundamental keperawatan halaman 355 )
 KESIMPULAN
• Pengkajian adalah upaya mengumpulkan
data secara lengkap dan sistematis untuk
dikaji dan dianalisis sehingga masalah
kesehatan dan keperawatan yang di
hadapi pasien baik fisik, mental, sosial
maupun spiritual dapat ditentukan. Tahap
ini mencakup tiga kegiatan,yaitu
Pengumpulan Data, Analisis Data dan
Penentuan Masalah Kesehatan serta
keperawatan.
 Tujuan Dan Fungsi Proses
Keperawatan
TUJUAN :
• Membantu individu untuk mandiri.
• Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi
dalam bidang kesehata.
• Membantu individu mengembangkan potensi untuk
memelihara kesehatan secara optimal agar tidak
tergantung pada orang lain dalam memelihara
kesehatannya.
• Membantu individu memperoleh derajat kesehatan
yang optimal.
 Fungsi
• Memberikan pedoman dan bimbingan yang
sistematis dan ilmiah bagi tenaga keperawatan
dalam memecahkan masalah klien melalui asuhan
keperawatan.

• Memberi ciri profesionalisasi asuhan keperawatan

melalui pendekatan pemecahan masalah dan
pendekatan komunikasi yang efektif dan efisien.

• Memberi kebebasan pada klien untuk mendapat

pelayanan yang optimal sesuai dengan kebutuhanya
dalam kemandirianya di bidang kesehatan.
 ASAS-ASAS PROSES
KEPERAWATAN
1. Autonomy yaitu klien memiliki hak untuk
memutuskan sesuatu dalam pengambilan tindakan
terhadapnya. Seorang perawat tidak boleh
memaksakan suatu tindakan pengobatan kepada
klien.
2. Beneficence yaitu semua tindakan dan pengobatan
harus bermanfaat bagi klien. Oleh karena itu, perlu
kesadaran perawat dalam bertindak agar
tindakannya dapat bermanfaat dalam menolong
klien.
3. Non- maleficence yaitu setiap tindakan harus
berpedoman pada prinsip primum non nocere ( yang
paling utama jangan merugikan). Resiko fisik,
psikologis, dan sosial hendaknya diminimalisir
semaksimal mungkin.

4. Veracity yaitu dokter maupun perawat hendaknya

mengatakan sejujur-jujurnya tentang apa yang
dialami klien serta akibat yang akan dirasakan oleh
klien. Informasi yang diberikan hendaknya sesuai
dengan tingkat pendidikan klien agar klien mudah
memahaminya.
5. Confidentiality yaitu perawat maupun dokter
harus mampu menjaga privasi klien meskipun
klien telah meninggal dunia.

6. Justice yaitu seorang perawat profesional

maupun dokter harus mampu berlaku adil
terhadap klien meskipun dari segi status sosial,
fisik, budaya, dan lain sebagainya.
 Aplikasi Pengkajian Berdasarkan
Konsep 14 Kebutuhan Dasar Manusia
Menurut Virginia Henderson
1.Kebutuhan Bernapas
• Inspeksi
Prosedur inspeksi yang dilakukan oleh perawat adalah
sebagai berikut:
1. Pemeriksaan dada dimulai dari dada posterior dan pasien
harus dalam keadaan duduk.
2. Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi
dengan yang lainnya.
3. Tindakan dilakukan dari atas sampai bawah
4. Inspeksi dada posterior terhadap warna kulit dan
kondisinya (skar, lesi, dan massa) dan gangguan tulang
belakang (kifosis, skoliosis, dan lordosis)
5. Catat jumlah, irama, kedalaman pernapasan, dan
kesimetrisan pergerakan dada.
6. Observasi tipe pernapsan seperti: pernapasan hidung
atau pernapasan diafragma serta penggunaan otot bantu
pernapsan.
7. Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase
inspirsi (I) dan fase ekprisari (E).
8. Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan
pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi dada
mengindikasikan penyakit pada paru-paru atau pleura.
• Palpasi
Palpasi dilakukan untuk mengkaji
kesimetrisan pergerakan dada dan
mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi
keadaan kulit, dan mengetahui vocal/tactile
premitus (vibrasi). Perhatikan adanya getaran
dinding dada yang dihasilkan ketika
berbicara (vocal premitus).
• Perkusi
Perawat melakukan perkusi untuk
mengkaji resonansi pulmoner, organ yang
ada di sekitarnya, dan pengembangan
(ekskursi) diafragma.
• Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang
sangat bermakna mencakup
mendengarkan suara napas normal dan
suara tambahan (abnormal). Suara napas
normal dihasilkan dari getaran udara ketika
melalui jalan napas dari laring ke alveoli
dan bersifat bersih.
 2. Makan dan Minum
(Kebutuhan Nutrisi)
• Pengukuran Antropometik
Pengukuran antropometrik adalah pengukuran
tentang ukuran, berat badan, dan proporsi tubuh
manusia. Pengukuran antropometrik meliputi tinggi
badan, berat badan, tebal lipatan kulit dan lengan.
Tujuan pengukuran antropometrik adalah untuk
mengevaluasi pertumbuhan dan mengkaji status
nutrisi dan ketersediaan energi pada tubuh.
Tebal Lipatan Kulit
Merupakan cara menentukan
presentase lemak pada tubuh, jaringan
subkutan, masa otot dan status kalori.
Tempat pengukuran : trisep skinfold
(TSF), subskapula, suprailiaka.
Menggunakan alat Kaliper.
 3. Kebutuhan Eliminasi
A. Pengkajian Eliminasi Urin (BAK)
• Pemeriksaan fisik
• Abdomen
Pembesaran, pelebaran pembuluh darah vena,
distensi bladder, pembesaran ginjal, nyeri tekan,
tenderness, bising usus.
• Genetalia wanita
Inflamasi, nodul, lesi, adanya sekret dari meatus,
keadaan atropi jaringan vagina.
• Genetalia laki-laki
Kebersihan, adanya lesi, tenderness, adanya
pembesaran skrotum.
 Intake dan output cairan
• Kaji intake dan ouput cairan dalam sehari (24
jam)
• Kebiasaan minum dirumah
• Intake : cairan infus, oral, makanan, NGT
• Kaji perubahan volume urine untuk mengetahui
ketidakseimbangan cairan.
• Output urine dari urinal, cateter bag, drainage
ureterostomy, sistostomi.
• Karakteristik urine : warna, kejernihan, bau,
kepekatan.
 B. Pengkajian ELiminasi (BAB)
• Kaji Pola defekasi dan keluhan selama
defekasi. Pengkajian ini antar lain :
bagaimana pola defekasi dan keluhannya
selama defekasi.
• Kaji Keadaan feses
• Kaji faktor yang memengaruhi eliminasi alvi.
Faktor yang memengaruhi eliminasi alvi
antara lain perilaku atau kebiasaan defekasi,
diet, pola makan sehari-hari, aktivitas,
penggun aan obat, stress, fekasi, diet, dll.
• Pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik meliputi keadaa
abdomen seperti ada atau tindaknya
distensi, simetris atau tidak, gerakan
peristaltic, adanya massa pada perut, dan
tenderess.kemudian , pemeriksaan rektum
dan anus dinilai dari ada atau tidaknya
tanda imflamasi, seperti perubahan warna,
lesi, fistula, hemorrhoid.
4. Kebutuhan Mobilisasi
• Kaji rentang gerak klien
• Kaji gaya berjalan klien
• Kaji kondisi klien preaktifitas meliputi :
– Gangguan fisik contoh : penyakit, pembedahan, Hb, Ht,
kesimbangan cairan dan elektrolit
– TTV
– Kenyamanan misalkan nyrei
– Usia, BB daan jenis kelamin
– Terakhir makan /minum obat status emosional dan motivasi
– Tingkat aktifitas sebelum sakit
– Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas.
 5. Kebutuhan Istirahat dan
Tidur
Kaji Riwayat Tidur:
• Kuantitas (lama tidur) dan kualitas watu
tidur di siang dan malam hari.
• Aktivitas dan rekreasi yang di lakukan
sebelumnya.
• Kebiasaan/pun saat tidur.
• Lingkungan tidur.
• Obat yang di konsumsi sebelum tidur.
• Asupan dan stimulan.
 6. Kebutuhan
Berpakaian
Kaji apakah ada kesulitan dalam
memakai pakaian.
 7. Kebutuhan Suhu Tubuh
Kaji Riwayat Kesehatan Klien:
• Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status
nutrisi
• Pemeriksaan penunjang
• Laboratorium
• foto rontgent
• USG
 8. Kebutuhan Kebersihan
Tubuh
Kaji Riwayat Kesehatan :
• Pola kebersihan tubuh
• Perlengkapan personal hygiene yang
dipakai
• Faktor-faktor yang mempengaruhi
personal hygiene
• Pemeriksaan fisik
1. Rambut 10. Genetalia
2. Kepala 11. Tubuh Secara
3. Mata Umum
4. Hidung
5. Mulut
6. Gigi
7. Telinga
8. Kulit
9. Kuku, Tangan
dan Kaki
 9. Menghindari Bahaya
Mengkaji kemampuan pasien dalam
melakukuan keamanan dan pencegahan
pada saat melaksanakan aktifitas hidup
sehari-hari , termasuk faktor lingkungan ,
faktor sensori, serta faktor psikososial.
 10. Berkomunikasi
Melalui komunikasi antar perawat ,
pasien dan keluarga dapat dikaji
mengenai pola komunikasi dan interaksi
sosial pasien dengan cara
mengidentifikasi kemampuan pasien
dalam berkomunikasi.
 11. Bekerja
Mengkaji kenyamanan klien dengan
pekerjaannya.
 12. Bermain
Mengkaji kemampuan aktifitas rekreasi
dan relaksasi ( jenis kegiatan dan
frekuensinya).
 13. Spiritual
Mengkaji bagaimana klien memenuhi
kebutuhan spiritualnya sebelum dan ketika
sakit.
 14. Belajar
Mengkaji bagaimana cara klien
mempelajari sesuatu yang baru dan
kemampuan menerima sesuatu hal yang
baru.
TERIMA KASIH