Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN JAGA

Preceptor : dr. Irwandi Sp. A


IDENTITAS PASIEN
Nama : An. N
Umur : 10 bulan
Jenis Kelamin: Perempuan
No MR : 168132
Tanggal masuk: 29 Agustus 2018
Anamnesis
Seorang anak wanita berumur 10 bulan dirawat di
Bangsal Anak RSUD Solok dengan :

Keluhan Utama :
Kejang sejak ± 10 menit sebelum masuk rumah
sakit
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Demam sejjak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, demam naik turun,
tidak menggigil
 Kejang sejak ± 10 menit sebelum masuk rumah sakit, sampai di
rumah sakit masih kejang, lama kejang ± 15 menit, kejang hanya
pada bagian mata dan kedua tangan saja, pasien sadar setelah
kejang, ini merupakan kejang yang k2 pada pasien
 Batuk (-)
 Sesak nafas (-)
 Mual dan muntah tidak ada
 Pasien setelah kejang seperti biasa
 Nafsu makan menurun
 BAK dan BAB biasa
Riwayat Penyakit Dahulu :
 pasien pernah di rawat umur 6 bulan karena
kejang, kejang sebelumnya di awali dengan
demam, saat itu pasien kejang ± 20 menit sampai
membiru, tidak ada minum obaat rutin
 Riwayat penurunan kesadaran (-)
 Riwayat alergi tidak ada
 Riwayat penyakit lainnya tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan :
 paman pasien dulu jug sering kejang yang
dicetuskan oleh demam

Riwayat Kehamilan :
 Selama hamil ibu tidak pernah menderita
penyakit yang berat, Ibu kontrol kehamilan secara
teratur ke bidan, dan ada mendapatkan imunisas.

Riwayat Kelahiran :
 Lahir cukup bulan secara pervaginam, BBL :
2700 gr, langsung menangis, konsumsi obat-obatan
tidak ada.
Riwayat Makanan dan Minuman :

 Bayi : ASI eksklusif sampai umur 6 bulan


Makanan tambahan (bubur susu, buah) mulai umur
6 bulan, nasi tim umur 9-10 bulan.
 Kesan makanan dan minuman : kuantitas cukup,
kualitas cukup
Riwayat Imunisasi :
 BCG : lengkap 2 bulan, scar (+)
 DPT : umur 3,4,5 bulan
 Polio : umur 0,3,4,5 bulan
 Hepatitis : umur 0, 3,4 bulan
 Campak : umur 9 bulan

 Kesan : imunisasi dasar lengkap


PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : sedang
 Kesadaran : compos mentis cooperatif
 Frekuensi nadi : 114 x/menit
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Frekuensi nafas : 42 x/menit
 Suhu : 37,8 0C
Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan :
Perkembangan Fisik
 Tertawa 4 bulan
 Miring 5 bulan
 Tengkurap 7 bulan
 Duduk 7 bulan
 Merangkak 8 bulan
 Berdiri dengaan pegangn 10bulan

Kesan : Pertumbuhan fisik baik


 Berat badan : 7,8 kg
 Tinggi badan : 73 cm
Status Gizi
 BB/U : -2-0 %
 TB/U : 0-2 %
 BB/TB : -2-1 %

Kesan : gizi baik


STATUS GENERALISATA

 Kulit : Teraba hangat, sianosis (-), ikterik (-), pucat (-),


ptekie (-).
 Kepala : Bentuk bulat, normocephal
 Rambut : Rambut hitam, tidak mudah rontok.
 Mata : Pupil isokor 3mm/3mm, Reflek cahaya (+/+)
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Telinga : Tidak ditemukan kelainan
 Hidung : Tidak ditemukan kelainan
 Tenggorok : Tidak ditemukan kelainan
 Mulut : Bibir kering tidak ada,
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB
THORAK
Pulmo
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, retraksi epigastrium
tidak ada, retraksi suprasternal dan intercostal tidak
ada.
 Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
 Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
 Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, ronkhi
tidak ada, wheezing tidak ada.
COR
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba di 1 jari medial
LMCS RIC V
 Perkusi : Batas atas : RIC 2
Batas kanan : linea sternalis dextra
Batas kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular,
bising tidak ada
Abdomen
 Inspeksi : Tidak tampak membuncit
 Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri lepas tidak
ada, hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas :
 Superior : akral hangat, CRT < 2’’, sianosis tidak ada
 Inferior : akral hangat, CRT < 2’’, sianosis tidak ada
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Darah
 Hb : 10,4 gr / dl
 Leukosit : 16.780 / mm3
 Hematokrit : 32,1 %
 Trombosit : 279.000/ mm3
DIAGNOSIS KERJA :
 Kejang Demam Kompleks
TERAPI :
Non Medikamentosa :
 Istirahat

Medikamentosa :
 02 kanul nasal 2l/menit

 IVFD Kaen 1 B 3 cc/kgBB/jam

 Luminal 2x30 mg oral

 Paracetamol syr 3 x 120 mg


ANJURAN :
 EEG
 CT SCAN
TERIMA KASIH