PROTOKOL ERAS

Latar Belakang
• Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)
• Fast track surgery
• Multimodal optimization

ERAS = kumpulan strategi perioperatif berbasis bukti,

bekerja sinergis  meningkatkan pemulihan
pascaoperasi

ERAS =
• ↓ masa pemulihan dan rawat inap 2-3 hari
• ↓ komplikasi operasi 30-50%
 Sejarah ERAS
• Pembedahan = Stress fisiologis tubuh  katabolik, resistensi insulin 
morbiditas
• Sistem konvensional:
– Puasa lama sebelum operasi
– Mobilisasi lama pascaoperasi
– Persiapan usus mekanik praoperasi
– Pemasangan drain
• 1990: pengembangan tehnik anestesi regional, penggunaan laparoskopik
• Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark): menerapkan ke pembedahan
abdominal
• rata-rata lama rawat = 2 hari pasca pembedahan kolektomi terbuka
(konvensional = 5-10 hari) dengan prosedur:
– Menghindari puasa berlebih praoperasi, memberikan cairan tingggi
karbohidrat praoperasi
– Tidak melakukan persiapan usus mekanik
– Menghindari pemasangan drain
– Tehnik anestesi regional
– Mobilisasi dinii
– Pengobatan pre-emptive terhadapt nyeri pasca operasi dan mual
 Sejarah ERAS
• Kelompok ahli bedah di London (2001)
ERAS
– Fearon, Universitas Edinburgh, Inggris
– Henrik Kehlet, Universitas Kopenhagen, Denmark
– A. Revhaug, Universitas Tromso, Norwegia
– M. Von Meyenfeldt, Belanda
– C. De Jong ,Universitas Masstricht, Belanda
– O. Ljungqvist, Intitusi Karolina, Stockholm, Swedia
 Komponen ERAS
• Praoperasi
• Intraoperasi
• Pascaoperasi

Kerjasama berbagai pihak:

• Anestesi
• Bedah
• Gizi
• Paramedis

ERAS = 1 kesatuan (Praoperasi, intraoperasi, dan pascaoperasi)

Guideline ERAS: operasi kolorektal  2012
RSCM?
- Belum terdapat protokol Rumah Sakit
- Beberapa komponen ERAS sudah dijalankan
 Protokol ERAS
• Praoperasi
– Konseling dan edukasi
– Puasa yang dipersingkat
– Cairan tinggi karbohidrat praoperasi
– Tidak melakukan persiapan usus mekanik
 Protokol ERAS
• Intraoperasi
– Pencegahan infeksi luka operasi
– Pencegahan anti trombosis
– Manajemen cairan intraoperasi
– Menghindari pemasangan drain
– Menghindari pemasangan NGT
 Protokol ERAS
• Pascaoperasi
– Mobilisasi dini
– Manajemen cairan pascaoperasi
– Percepatan diet pascaoperasi
– Mengunyah permen karet
– Penggunaan kateter urin secara optimal
– Managemen nyeri pascaoperasi
 Konseling dan Edukasi
• Hal yang akan dilakukan selama operasi
• Perkiraan lama operasi
• Perkiraan lama rawat
• Waktu puasa praoperasi
• Edukasi stoma

Tujuan:
- mengurangi ketakutan dan kecemasan
- -mengurangi penggunaan analgesik pasca operasi
Mengurangi durasi puasa dan memberikan
cairan tinggi karbohidrat praoperasi
• Mengkonsumsi
– Makanan padat maksimal 6 jam praoperasi
– Cairan tinggi karbohidrat 800ml sebelum tidur
– Cairan tinggi karbohidrat 350-450ml 2-3 jam
praoperasi
• Tujuan:
– ↓ resistensi insulin
– ↓ respon stress pembedahan
– ↑ pemulihan fungsi usus
– ↓ lama perawatan
– ↓ dehidrasi, kelaparan, kecemasan praoperasi
Tidak melakukan persiapan usus mekanik
• Tidak perlu persiapan:
– Reseksi segmental
– Reseksi abdominoperineal
– Total proktokolektomi
– Anastomosis ileoanal
• Tidak perlu persiapan + fleet enema
– Reseksi anastomosis sisi kiri
• Perlu persiapan + fleet enema:
– Low anterior resection

Persiapan usus mekanik:

• Tidak memengaruhi: infeksi dan kebocoran reseksi
anastomosis
• ↑ dehidrasi dan gangguan elektrolit
 Pencegahan infeksi luka operasi
• Antibiotik praoperasi
– 1 jam praoperasi
– Operasi kolorektal: sefazolin, metronidazol,
gentamisin
– Operasi > 3 jam = pengulangan antibiotik
• Sefazolin tiap 3 jam
• Metronidazol tiap 8 jam
• Gentamicin tiap 6 jam
• Persiapan kulit :
– Chlorhexidine gluconate 2%, Alkohol isopropil 70%
• Menjaga suhu hangat (36◦C-38◦C)
– Infus dan udara hangat
 Pencegahan anti trombosis
• Low molecular weight heparin  hingga 1
bulan pascaoperasi
• Prioritas pemberian:
– Penderita kanker
– Riwayat tromboemboli sebelumnya
• Tidak wajib diberikan:
– Pembedahan minor
– Tidak memiliki resiko tromboemboli
 Manajemen cairan intraoperasi
• Parameter: EKG, HR, TD, UO
• Pemberian cairan  mengoptimakan kerja
jantung dan stroke volume
• Perubahan TD dan HR yang dapat diterima <
20% dari baseline
• Hipovolemia  tes cairan 200-250 mL
Kristaloid
• Laju pemberian cairan :1-2 mL/kgBB/jam
 Menghindari pemasangan drain
• Drain:
– Memperlambat pemulihan pascaoperasi
– ↑ infeksi luka
– Diperbolehkan pada operasi APR
– Tidak mengurangi morbiditas dan mortalitas
pascaoperasi
Menghindari pemasangan nasogastric tube

• Nasogastric tube:
– ↓ peristaltik usus
– ↓ Menghambat mobilisasi
– ↑ infeksi saluran pernapasan
 Mobilisasi dini pascaoperasi
• Menjuntaikan kaki : pada hari pembedahan
• Makan : posisi duduk
• Mobilisasi 4-6 jam setiap hari sampai pulang
Tujuan
↓ tromboemboli
↓kompikasi paru (pneumonia)
Mencegah kehilangan massa otot
 Manajemen cairan pasca operasi
• Jika asupan nutrisi oral belum adekuat:
– Cairan parenteral : < 75 ml/jam, 20 mEq
potasium/hari
 Percepatan diet pascaoperasi
• Clear Fluid: 2 jam pasca operasi (saat pasien
bangun, terjaga dan mampu menelan)
• Diet : hari pertama pasca operasi

Nutrisi tidak memadai= proteolisis , katabolisme

protein
 Mengunyah permen karet

• ↓ Ileus pascaoperasi
– Flatus ,lebih cepat 24,3%
– Bising usus baik , lebih cepat32,7%
• Diberikan : hari pertama pasca operasi
• Mengunyah 1 batang permen karet, minimal 5
menit, ≥ 3 kali per hari
 Penggunaan kateter urin secara
optimal
• Anastomosis kolorektal letak rendah ( < 6cm ACL) :
Pencabutan < 72 jam pascaoperasi
• Anastomosis kolon :Pencabutan kateter urin < 24 jam
pascaoperasi

Catatan: tidak berlaku bila membutuhkan monitoring UO

Kateter urin:
• ↑ infeksi saluran kemih
• ↑ retensi urin
 Manajemen nyeri pascaoperasi
• Analgesik non opioid : NSAID, acetaminofen,
celexocib

Analgesik opioid:
• ↓ pemulihan usus
• ↑ mual dan muntah pascaoperasi
• Boleh diberikan pada nyeri hebat
 RSCM : yang sudah dilakukan?
• Konseling dan edukasi
• Pencegahan infeksi luka operasi
• Manajemen cairan intraoperasi
• Manajemen cairan pascaoperasi
• Manajemen nyeri
• Menggunakan kateter urin secara optimal
• Menghindari pemasangan drain
• Percepatan diet pascaoperasi
 RSCM: belum dilakukan?
• Mengurangi durasi puasa
• Memberikan carian tinggi karbohidrat
praoperasi
• Tidak melakukan persiapan usus mekanik
• Pemberian preparat anti trombosis
• Menghindari pemasangan NGT
• Mobilisasi dini pascaoperasi
• Mengunyah permen karet
 KESIMPULAN
RSCM :
• Beberapa komponen ERAS sudah di jalankan
dalam tatalaksana pasien operasi kolorektal
• Protokol ERAS dibidang kolorektal belum
dijalankan hingga saat ini
• Belum ada penelitian ERAS di RSCM
• Diperlukan studi lebih lanjut
– Studi pendahuluan (evaluasi)
– Mulai melaksanakan protokol ERAS di RSCM,
dibandingkan dengan tindakan konvensional
sebelumnya
TERIMA KASIH
DAFTAR PUSTAKA
• Aarts M, Okrainec A, McCluskey S, et al. Enhanced
Recovery After Surgery Guideline. Toronto; 2014.
• Ljungqvist O. Enhanced Recovery After Surgery:
Moving Evidence-Based Perioperatif Care to Practice.
North Dakota: American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition; 2014
• Ramirez JM, Blasco JA, Roig JV, Martinez S, et al.
Enhanced Recovery in Colorectal Surgery: a
Multicentre Study. BMC Surg. 2011:11-9.
• Abraham N, Albayati S. Enhanced Recovery After
Surgery programs hasten recovery after colorectal
resections. Australia: University of New South Wales;
2011.
• MacFie J. Enhanced Recovery Protocols: An
Update. Great Britain and Ireland: University of
Hull; 2011.
• Khan S, Gatt M, Horgan A, Andersom L, MacFie J.
Guidelines for Implementation of Enhanced
Recovery Protocols. Great Britain and Ireland;
2009.
• Grigoraz I. Fast Track Surgery A new Concept the
Perioperatif Anesthetic Management. J Chir.
2007;2:1584 – 9341.
• Mohamed I, Abdel A, Hatata Y, Bolous ML.
Evaluation of An Enchanced Recovery Program
For Elective Open Colorectal Cancer Surgery.
Egypt J Surg. 2015;34:152-159.