A.

IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 38
3. Alamat : Semarang
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Pendidikan : SMA
9. Status Obstetri : G2P1A0

Penanggung Jawab
1. Nama : Tn. T
2. Hub. dengan klien : Suami
3. Pekerjaan : Swasta
4. Alamat : Semarang
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan perut kencang- kencang sejak pukul
04.00 WIB

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai Tanda-Tanda Persalinan
a. Kontraksi : sejak pukul 04.00, frekuensi jarang,
kekuatan kencang
b. Pengeluaran darah lendir pervagina : sudah keluar
c. Cairan ketuban : warna keruh, jumlah sedang,
tampak keluar merembes
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keaadaan umum : composmetis
b. TTV : TD= 110/90 mmHg, N= 80x/mnt, RR= 20x/mnt,
S= 37 oC
c. Kontraksi : frekuensi jarang, kekuatan kencang
 d. Pemeriksaan Leopold :
Leopold I : Bagian atas teraba lunak (bokong) dan
tidak melenting, TFU 2 jari dibawah pusat
Leopold II : Bagian kanan teraba memanjang dan ada
tahanan (punggung) Bagian kiri teraba
bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III : Bagian bawah bulat, keras (kepala)
Leopold IV : Bagian bawah sudah masuk PAP (divergen)
TFU : 2 jari dibawah pusat, TBJ : 2790 gram
e. DJJ : 142 x/mnt, regular
f. Pemeriksaan dalam pertama kali : jam 18.00
1) Hasil pembukaan serviks : 10cm
2) Presentasi : kepala
3) Kondisi amnion : pecah dini, cairan amnion
rembes

D. RIWAYAT MENSTRUASI
1. Menarche umur : 12 tahun
2. Siklus menstruasi : 28 hari
3. Lama menstruasi : 6 hari
4. Desminore : Ya, pasien mengalami desminore
E. KELUHAN DASAR KHUSUS
1. Oksigenasi
Tidak ada keluhan, RR= 20x/mnt
2. Nutrisi
Klien mengatakan terakhir makan pukul 16.00 jumlah porsi 1, tidak ada keluhan
mual dan muntah
3. Cairan
Tidak ada pembatasan asupan cairan, terakhir minum air putih satu gelas pukul
18.00, terpasang IV line infuse RL 20rm pada tangan kanan
4. Eliminasi
BAB terakhir 7 juni 2018 pukul 08.00, konsistensi lembek, warna kecoklatan
BAK terakhir pukul 15.00 warna kuning jernih
5. Kenyamanan
Sebelum melahirkan :
Pasien mengatakan perutnya kencang-kencang akibat kontraksi rahim
P = kontraksi rahim
Q = tersayat-sayat
R = abdomen bawah
S = skala 7
T = setiap saat
Setelah melahirkan :
DS: Pasien mengatakan nyeri pada vagina setelah dilakukan penjahitan
DO :Terdapat ruptur pada perineum tingkat 1 dan dilakukan tindakan hecting
jelujur ± 6 cm, ulva masih banyak darah
F. RIWAYAT KESEHATAN
1. HPHT : 2 Septermber 2017
2. HPL : 12 Juni 2018
3. Persalinan lalu :
Anak ke Jenis Cara BB lahir Keadaan Umur
kelamin lahir
2 Laki-laki spontan 2900 gr Sehat 15 th

4. Kunjungan antenatal : frekuensi rutin di bidan

5. Masalah pada kehamilan sekarang : tidak ada masalah
6. Masalah pada kehamilan sebelumnya : tidak ada masalah
7. Mengikuti kelas prenatal : tidak ada
8. Persiapan persalinan yg dilakukan : persiapan psikis
9. Masalah dalam persalinan lalu : tidak ada
10. Penyakit yang diderita ibu : tidak ada
11. Penggunaan obat-obatan selama kehamilan : tidak ada
12. Alergi : tidak ada
13. Konsumsi alcohol/rokok/zat adiktif : tidak pernah
14. Penggunaan pemacu persalinan : tidak ada
15. Persepsi ibu dan keluarga tentang persalinan : persalinan spontan dan
berjalan lancar
16. Riwayat kesehtaan keluarga : klien mengatakan keluarga tidak
memiliki riwayat penyakit degenaratif dan menular
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium 07 Juni 2018

Hemoglobin 119 gr/dl

HbsAg (-) negatif

HIV (-) negatif

No Tanggal Data Fokus Etiologi Problem

1. 07 Juni DS : pasien mengatakan Agen injuri fisik Nyeri akut

2018 perut kencang hendak (tekanan mekanik dari
melahirkan bagian presentasi)
P= kontraksi rahim
Q= tersayat-sayat
R= abdomen bawah
S= skala 7
T= setiap saat
DO :
- Pasien tampak menahan
nyeri
- Wajah tampak tegang dan
gelisah
- Kontraksi uterus sering
- Pemeriksaan dalam:
pembukaan 10, pengeluaran
per vagina lendir darah,
keluar cairan ketuban
- TD= 110/90
- N= 80x/mnt
- RR= 20x/mnt
- S= 37 oC
No Tanggal Data Fokus Etiologi Problem

2. DS : pasien merasa nyeri Trauma jaringan Resiko Infeksi

pada vagina setelah perineum
dilakukan heating
DO :
- Terdapat ruptur pada
perineum tingkat 2 dan
dilakukan tindakan heating
40.
- Vulva masih banyak darah

3. DS: pasien mengatakan nyeri Gangguan Hambatan

pada vagina setelah neuromuscular: mobilitas fisik
melahirkan dan belum dapat nyeri
berjalan
DO: pasien tampak lemah
setelah melahirkan
1. Nyeri akut berhubungan agen penyebab injuri (tekanan
mekanik dari bagian presentasi) ditandai dengan pasien
mengatakan perut kencang hendak melahirkan,
P= kontraksi rahim,
Q= tersayat-sayat,
R= abdomen bawah,
S= skala 7,
T= setiap saat,
pasien tampak menahan nyeri, kontraksi uterus sering, pemeriksaan
dalam: pembukaan 10 lengkap, pengeluaran per vagina lendir
darah, TD=110/90mmHg, N= 80x/mnt, RR=20x/mnt, S= 37 oC

2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan perineum

ditandai dengan terdapat ruptur pada perineum tingkat 2 dan
dilakukan tindakan hecting 40, vulva masih banyak darah

3. Hambatan mobilitas fisik berhbungan dengan gangguan

neuromuscular: nyeri ditandai dengan pasien mengatakan nyeri
pada vagina setelah melahirkan dan belum dapat berjalan seperti
biasa, pasien tampak lemah
No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan
agen penyebab injuri (tekanan
mekanik dari bagian presentasi)
Noc Nic
Setelah dilakukan NIC : Manajemen Nyeri
asuhan keperawatan 1. Kaji nyeri secara
selama 1x6 jam maka komprehensif
nyeri terkontrol, 2. Pantau kontraksi
peningkatan uterus
kenyamanan dengan 3. Pantau respon non
KH: verbal dari nyeri klien
- Klien melaporkan nyeri 4. Anjurkan klien
berkurang, skala nyeri 2- mengejan hanya pada
3 saat kontraksi.
- Ekspresi wajah tenang 5. Berikan informasi
& dapat istirahat, tidur. tentang kemajuan
- TTV dbn (TD 120/80 persalinan
mmHg, N: 60-100 x/mnt, 6. Kaji tanda-tanda vital
RR: 16-20x/mnt). 7. Ajarkan klien teknik
relaksasi nafas dalam
8. Anjurkan klien
menggunakan teknik
nafas dalam saat nyeri
muncul (saat kontraksi)
No Diagnosa Noc Nic
Keperawatan
2. Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan NIC: Kontrol Infeksi
berhubungan keperawatan selama 1x 6 1. Pertahankan tehnik ember dan alat-
dengan trauma jam risiko infeksi Terkontrol dg alat steril
jaringan Kriteria hasil: 2. Kaji tingkat ruptur perineum.
perineum - Bebas dari tanda & gejala 3. Bersihkan perineum dan luka jahitan
infeksi pada luka perineum.
- Angka lekosit normal (4- 4. Pasang pembalut dan ajarkan klien
11.000) untuk sering mengganti pembalut.
- Suhu normal (36 – 37oC) 5. Ajarkan klien cara perawatan
perineum.
6. Pantau adanya tanda – tanda infeksi
pada luka perineum.
7. Anjurkan klien untuk menjaga
kebersihan daerah perineum.

3. Hambatan Setelah dilakukan tindakan NIC: Terapi Latihan : Ambulansi

mobilitas fisik keperawatan selama 1x6 jam 1. Monitor TTV
berhubungan maslaah terasi dengan kriteria 2. Kaji kemampuan pasien dalam
dengan hasil: mobilisasi
gangguan - Klien meningkat dalan 3. Bantu pasien meningkatkan
neuromuscular: aktivitas fisik keseimbangan duduk
nyeri - Memverbalisasikan 4. Bantu pasien untuk latihan berjalan
perasaan dalam 5. Anjurkan keluarga untuk membantu
meningkatkan kekuatan dan pasien untuk mobilisasi
kemampuan berpindah
D Hari/ Tgl/ Jam IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
x
I Mengkaji nyeri secara komprehensif DS : pasien mengatakan perut
terasa kencang
P= kontraksi rahim
Q= tersayat-sayat
R= perut bawah
S= skala 7
T= sering
DO : pasien tampak meringis
kesakitan, kontraksi uterus
sering
I Memantau kontraksi uterus DS : pasien mengatakan perut
kencang-kencang
DO : kontraksi uterus sering,
pemeriksaan dalam:
pembukaan 10, pengeluaran
per vagina lendir darah dan
cairan ketuban
I Memantau respon non verbal dari nyeri DS : -
klien DO : pasien tampak meringis
kesakitan
DX Hari/ Implementasi
Tgl/ Jam
I Menganjurkan klien mengejan
hanya pada saat kontraksi
I Mengajarkan klien teknik relaksasi
nafas dalam
I Menganjurkan klien menggunakan
teknik nafas dalam saat nyeri
muncul (saat kontraksi)
I Memberikan informasi tentang
kemajuan persalinan
I Mengkaji tanda-tanda vital
II Mempertahankan tehnik ember
dan alat-alat steril
Respon Pasien
DS : -
DO : pasien tampak mengejan ketika
kontraksi
DS: -
DO : pasien tampak kooperatif saat
diajarkan teknik relaksasi nafas dalam
DS : -
DO : pasien dapat melakukan
relaksasi nafas dalam
DS : -
DO : pemeriksaan dalam pembukaan
lengkap, lahir bayi Perempuan dg BB
2650gr, PB 49cm, LK 30cm, LD 31cm,
menangis spontan, cacat (-), plasenta
lahir lengkap, APGAR SCORE 9 10 10
DS : -
DO : TD=110/80 mmHg, N= 90x/mnt,
RR= 22x/mnt
DS : -
DO : alat-alat yang digunakan steril
 DX Hari/ Tgl/ Implementasi Respon Pasien
Jam

II Mengkaji tingkat ember DS : -

perineum DO : Terdapat ruptur pada perineum
tingkat 2

II Membersihkan perineum dan DS : -

luka jahitan pada luka DO : dilakukan tindakan hecting 40
perineum

II Memasang pembalut dan DS :pasien mengatakan akan sering

ajarkan klien untuk sering mengganti pembalut
mengganti pembalut DO : terpasang pembalut pada vagina
pasien

II Mengajarkan klien cara DS : pasien mengatakan akan

perawatan perineum melakukan perawatan perineum
dengan benar
DO : -

II Memantau adanya tanda – DS : -

tanda infeksi pada luka DO : tidak ada kemerahan akibat infeksi
perineum pada vagina, luka perineum bersih
DX Hari/ Tgl/ Implementasi Respon Pasien
Jam

III Mengkaji kemampuan pasien S: pasien mengatakan belum kuat

dalam mobilisasi untuk melakukan mobilisasi dan
aktivitas secara mandiri
O: pasien tampak lemah, post
melahirkan

III Membantu pasien S: -

meningkatkan keseimbagan O: pasien dapat duduk dengan
duduk bantuan

III Menganjurkan pasien untuk S: -

membantu pasien dalam O: keluarga tampak membantu
mobilisasi dan beraktivitas pasien untuk mobilisasi dan
beraktivitas
N Hari/ RESPON PERKEMBANGAN
o Tgl/ Jam
DS : pasien mengatakan perut terasa kencang
P= kontraksi rahim
Q= tersayat-sayat
R= perut bawah
S= skala 7
T= sering
pasien mengatakan akan sering mengganti pembalut, pasien mengatakan
akan melakukan perawatan perineum dengan benar, pasien mengatakan
nyeri dan belum kuat untuk berjalan dan beraktivitas mandiri
DO : pasien tampak meringis kesakitan, kontraksi uterus sering, pasien tampak
mengejan ketika kontraksi, pasien tampak kooperatif saat diajarkan teknik
relaksasi nafas dalam, pada pukul 09.50 pemeriksaan dalam pembukaan
lengkap, lahir bayi laki-laki dg BB 2650gr, PB 49cm, LK 30cm, LD 31cm, menangis
spontan, cacat (-), plasenta lahir lengkap, APGAR SCORE 9 10 10, TD=110/70
mmHg, N= 90x/mnt, RR= 22x/mnt, Terdapat ruptur pada perineum tingkat 2,
dilakukan tindakan hecting 40 , pasien mengatakan akan melakukan
perawatan perineum dengan benar tidak ada kemerahan akibat infeksi pada
vagina, luka perineum bersih, keluarga tampak membantu pasien untuk
mobilisasi dan melakukan aktivitas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif post partum
- Observasi keadaan pasien post partum
- Observasi adanya tanda-tanda infeksi pada luka perineum
- Bantu pasien untuk mobilisasi dan beraktivitas
A. PENGKAJIAN AWAL :
1. Tanggal : 7 Juni 2018, jam 18.50 WIB
2. Tanda-tanda vital : TD : 110/90, N: 80x/menit, S: 370C, RR: 20x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen :
Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah prosesus xifoideus, TFU : 29 cm.
Leopold I : Bagian atas teraba lunak (bokong)
Leopold II: Bagian kanan teraba memanjang dan ada
tahanan (punggung)
Bagian kiri teraba bagian-bagian kecil janin
(ekstremitas)
Leopold III : Bagian bawah bulat, keras (kepala)
Leopold IV : Bagian bawah sudah masuk PAP (divergen)
4. Hasil periksa dalam : pembukaan 10 cm.
5. Pengeluaran pervaginam : lendir dan darah
6. Kontraksi uterus : adekuat
7. Denyut jantung janin :142/menit
8. Status janin : hidup, jumlah 1, presentasi kepala.
KALA I :
Tidak terkaji

KALA II :
1. Kala II mulai : Tanggal 7 Juni 2018 jam 18.15 WIB
2. Lama kala II : 15 menit
3. Tanda dan gejala
a) Dorongan untuk meneran
b) Tekanan pada anus
c) Perineum menonjol
d) Vulva membuka
4. Jelaskan upaya meneran : tarik napas panjang, kemudian dihembuskan
pelan-pelan, meneran jangan bersuara, gigi saling menggit, kepala
diangkat pandangan mata keperut.
5. Keadaan psikososial : Ny. S cemas, tetapi meneran sesuai anjuran,
setelah bayi lahir Ny. S tampak senang dan lega.
6. Tindakan : tarik napas panjang kemudian hembuskan lalu meneran,
melakukan pertolongan persalinan.
1. Bayi lahir jam : 18.25 WIB, jenis kelamin perempuan.
2. Nilai APGAR :
APGAR SCORE
Jantung 1 1 2
Napas 1 2 2
Tonus otot 2 2 2
Rangsang 2 2 2
Warna 2 2 2
Total 8 9 10

Keterangan : bayi langsung menangis

3. Perineum : rupture, episiotomi
4. Bonding ibu dan bayi : Bayi lahir perempuan, tali pusat normal, klem dilakukan
pada tali pusat sepanjang 5 cm dan klem satu lagi yang kearah plasenta 2 cm ,
menggunting tali pusat mengikat dan membungkus dengan kassa,
membersihkan muka bayi dan hisap lendir, bayi dibersihkan kemudian
dihangatkan.
5. Bayi langsung diberikan pada Ny. S
6. Tanda-tanda vital : TD :110/90 N: 90x/menit S : 36,50C RR: 22x/menit

MAK (Manajemen Aktif Kala III)

Setelah bayi lahir, ibu diberikan Oksitosin 10 IU.
KALA III
1. Tanda dan gejala :
a) TFU teraba setinggi pusat
b) Perut keras
c) Kontraksi uterus baik, plasenta belum lahir
2. Plasenta lahir jam : 18.30 WIB
3. Cara lahir plasenta : Spontan, kotiledon dan selaput lengkap.
4. Karakteristik plasenta : bentuk cakram
5. Perdarahan : kurang lebih 150cc
6. Keadaan psikososial : Ny. S merasa senang bayinya lahir dengan selamat.
7. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
8. Tindakan : membersihkan semua area persalinan Ny. S
9. Pengobatan : Dilakukan penjahitan pada perineum, jahitan 40

KALA IV
1. Mulai jam : 18.40 WIB
2. Keadaan uterus : kontraksi uterus keras, TFU 2 jari dibawah pusat.
3. Perdarahan : 70cc
4. Tindakan
a) Memeriksa kontraksi uterus
b) Melakukan pengawasan kala IV tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan
setiap 30 menit pada 1 jam kedua.
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam : 7 Juni 2018 jam 18.25 WIB
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Nilai APGAR :
APGAR SCORE
Jantung 1 1 2
Napas 1 2 2
Tonus otot 2 2 2
Rangsang 2 2 2
Warna 2 2 2
Total 8 9 10

4. BB/PB bayi : 2650 gram, 49 cm, LK 32 cm, LD 32,5 cm, LILA 10 cm.
5. Nadi 146x/menit, S 37C.
6. Karakteristik bayi : warna kulit kemerahan, rambut hitam, lurus
7. Anus : berlubang
8. Menangis : Kencang
9. Cacat : tidak ada
10. Pemberian injeksi Vit K 0,5 cc IM
11. Perawatan mata : Memberikan tetes mata