 ANALGESIA OBSTETRICA

HENM
JHORDAN MOLINA GALEOTE
RI ANESTESIOLOGIA
 1er estadio.
 Impulsos dolorosos

 Utero Isquemia miometrial liberacion de Bradicininas

Histamina
Serotonina
 Distencion del:
 segmento uterino inferior y cuello Estimula mecanorreceptores
 Entran en ;
 T10

 T11

 T12

 L1

 Dolor sordo mal localizado

 2º Estadio

 Estiramiento del Periné

 Fibras nerviosas somaticas aferentes
 Nervio pudendo

 S2
 S3
 S4
ANALGESIA EN LA DILATACION Y
EL PARTO
 Gran variedad de opciones
 Psicoprofilaxis
 Neuroestimulacion electrica transcutanea
 Medicacion sistemica
 Tecnicas inhalatorias
 Bloqueos neuroaxiales
 Caudales

 Paracervicales
 De la correcta selección, aplicación, vigilancia y
recuperación de los procedimientos de analgesia
obstétrica depende el bienestar de la madre, el feto y
el recién nacido.

 Errores u omisiones en la técnica

 Causa de morbi-mortalidad del binomio.
 El dolor obstétrico tiene componentes viscerales y
somáticos.

 El no controlarlo produce:

 Hiperventilación materna

 La ventilación minuto se incrementa 75% a 300%.

 Produce:

 Hipocarbia
 Hipoxemia materna entre contracciones
 Disminución del flujo uterino
 Desvío de la curva de la Hb a la izquierda.
 Consumo de oxigeno se incrementa entre 40% a 75%
por encima de las cifras previas al trabajo de parto
 Hipoxemia materna y fetal
 Elevación del GC 10% a 25%
 150% en el periodo expulsivo.

 Incremento de niveles plasmáticos de Beta

Endorfinas maternas.

 Aumento de catecolaminas circulantes:

 Disminución del flujo uterino

 Alteraciones en la contractilidad uterina

 Incremento en los ácidos grasos libres.
 Acidosis metabólica y fetal.
 Taquicardia fetal.
 Perdida de la autoestima en la embarazada.
 Dificultad para establecer una buena relación
emocional de la madre con el recién nacido.
 Stress postraumático.
 Depresión post parto.
 MEDICACION SISTEMICA

 Opioides

 Todos atraviesan la barrera placentaria

 Depresion respiratoria

 Nauseas

 Vomitos

 MEPERIDINA
 Parenteral mas usado

 En EU aun utilizado en un 39-56%

DOSIS.

 IM 50-100mg EM 40-50min Duracion 3-4hs

 Exposicion del feto a las 2-3hs despues de administrada

 Menor depresion respiratoria que la morfina

 Perdida de la variabilidad de FCF en el RCT

 Ningun opioide mostro superioridad

 FENTANIL

 Corta semivida

 Dosis en bolos

 Adecuada analgesia
 Dosis.
 25-50mcg IV

 EM – 3-5min

 Duracion 30-60min

 Transferencia placentaria rapida

 50-100mcg mayor DR

 Disminucion en la variabilidad fetal de la FCF

 REMIFENTANILO

 Opioide potente
 Agonista del recepto Mu
 Semivida corta 1.3min
 Administracion prolongada no acumulativa
 Tasa de TFM 0.88
 Exposicion fetal minimo por rapido metabolismo
 Infusion 0.05mcg/kg con un tiempo de cierre de
1min
 Bolo de 25mcg y tiempo de cierre de 5min
 ANALGESIA INHALATORIA

 Concentraciones subanestesicas de AI
 No inconciencia ni perdida de reflejos protectores
 Anestesia regional no es posible
 Intermitente (contraccion)
 Continua
 Autoadministrada
 Muy bien supervisada
 Europa no EU
 Mezcla de N2O/O2 50:50 analgesico unico
 No se utiliza ya
 Nauseas

 Vomito

 Disforia

 Mareos

 Falta de colaboracion

 Emaximo 45-60seg
 Exposicion del personal
 Otros gases:

 Costosos
 Somnolencia
 Olor desagradable
 Perdida de reflejos protectores
 Riesgoso por sobredosis
 TECNICAS DE ANALGESIA REGIONAL

 Multiples tecnicas

 Medios mas efectivos para

 ANALGESIA OPTIMA
 MENOS EFECTOS DEPRESORES PARA MADRE Y
FETO
 BLOQUEO PERIDURAL
 ESPINAL
 COMBINADOS
 SIMPATICOS
 LUMBARES

 INFILTRACION
PARACERVICAL
 PUDENDA
 LOCAL PERINEAL
 EVALUACION Y
PREPARACION
 Valoracion preanestesica
 Historia clinica
 Exploracion fisica
 Via aerea

 Establecer plan

 Bienestar fetal

 Consentimiento informado – Disminuye estrés

 CONTRAINDICACIONES

 ABSOLUTAS

 Infeccion sobre el sitio de la inyeccion

 Coagulopatia
 Trombocitopenia
 Hipovolemia
 Alergias verdaderas a AL
 Rechazo o incapacidad para cooperar de la paciente
 No lo desea
 OPIOIDES SOLOS

 Inyeccion simple

 Modo intermitente por cateter

 Dosis altas

 ED50 Fentanil 124mcg peridural

 21mcg para Sufentanil

 Indicado en pacientes intolerantes a la simpaticolisis

 Nauseas
 Vomito
 Sedacion
 Depresion respiratoria
ANALGESIA EPIDURAL LUMBAR

 Analgesia epidural lumbar

 Metodo seguro y efectivo

 Ventaja : Analgesia– Anestesia
 Aplicación desde el inicio del TdP
 Debe iniciarse:
 El paciente lo pide
 El obstetra lo autoriza
 El anestesiologo decide
 TECNICA

 Decubito lateral izquierdo – derecho

 Sentadas en obesas ó

 2ª etapa de TdP – Difusion sacra

 Linea media o paramedia

 Técnica de Perdida de la resistencia (2-3cc max)
 Analgesia en parche o unilateral

 Cefalea

 En L3-L4 o L4-L5
 Difusion a T10 – S5
 SELECCIÓN DEL CATETER EPIDURAL

 Un solo orificio
 Menor introduccion

 Mayor salida

 Múltiples orificios
 Menor bloqueo unilateral

 Reduce falso negativo en aspiracion para IV

 Niveles sensitivos adecuados

 ELECCION DEL ANESTESICO LOCAL

 La adicion de opioide reduce considerablemente la

dosis de AL
 Sinergismo

 Puede usarse solo

 Puede comprometer la habilidad para pujar

 Entre menos dosis de AL mayor opiode

 ANESTESICOS LOCALES

 Lidocaina
 Bupivacaina
 Ropivacaina

• OPIOIDES
 Fentanil
 Sufentanil
 MEZCLAS

 Bupivacaina 0.0625 – 0.125%

 Ropivacaina 0.1-0.2%
 Fentanil 2-3mcg/mL
 Sufentanil .3-.5mcg/mL

 Cuidado con absorcion sistemica

 Bupivacaina cardiotoxico
 Opioide Depresion respiratoria
 Lidocaina neurotoxicidad
ACTIVACION EPIDURAL PARA
LA 1ª ETAPA
 Inyeccion epidural antes o despues del cateter

 Secuencia:

 1. Precarga 5-10ml/kg Cristaloides – Coloides

No Glucosa – Hipoglicemia fetal

 2. Dosis de prueba???
3ml de AL con epinefrina
3. DESPUES DE 5MIN NO DATOS DE INYECCION
INTRATECAL ADMINISTRAR DOSIS EN INCREMETOS
DE 5ML

Tiempo de espera 1-2min hasta verificar T10

Bolo inicial :
 Bupivacaina 0.0526 -0.125% + fentanil 10-20mcg /mL
 Ropivacaina 0.1-0.2 mcg/mL + sufentanil 10-20mcg/mL
4. Mediciones frecuentes de la TA c/20-
30min Oximetria de pulso
Hasta verificar paciente estable

5. Repetir pasos 3 y 4 cuando

recurrencia Hasta etapa 2
 INFUSION CONTINUA

 Bupivacaina o Ropivacaina
 Mismas concentraciones
 1-5mcg/mL de fentanil ó
 0.2-0.5 de sufentanil a 10mL/hr
 Ajustando dosis de acuerdo a respuesta del paciente
 Sin alterar rango de 5-15mL /hr
ACTIVACION EPIDURAL
DURANTE 2ª ETAPA
 Precarga 500-1000ml de RL o 5-10ml/kg peso

 Cateter no colocado
 Cateter colocado
 Semifowler

 Sentada

 Dosis de prueba
 3ml de AL con epinefrina entre contracciones
 Despues de 5min no inyeccion IV o IT
 Administrar 10-15mil de AL+ opioide
 5mil cada 1-2min
 Administrar O2 con mascarilla
 Posicion supina
 Desplazamiento uterino izquierdo
 Vigilar TA :

 Cada 1-2min en 1os 15min

 Cada 5 min de ahí en adelante
TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
 HIPOTENSION

 Descenso de 20-30% de TA basal

 Presion sistolica inferior a 100mmHg
 Mas comun
 Disminucion del tono simpatico
 Compresion aorto-cava

 Efedrina bolos 10mg iv

 Fenilefrina 25-50mcg IV
INYECCIONES ACCIDENTALES
INTRAVASCULARES

 Deteccion temprana
 Prevencion
 Toxicidad local grave
 Convulsiones
 Colapso cardiovascular
 Via aerea permeable
 Oxigenacion adecuada

 Bupivacaina
 Dificil control del colapso
 Via aerea permeable
 Amiodarona para revertir disminucion del umbral
para TV
 INYECCION INTRATECAL ACCIDENTAL

 Posicion supina de manera suave

 Tratamiento con liquidos y vasopresores
energicamente
 En ocasiones intubacion orotraqueal

 Evitarse elevacion de la cabeza

 Acentua hipotension
 CEFALEA POSTPUNCION

 LEVE

 Reposo en cama
 Hidratacion
 Analgesicos orales
 Inyeccion de solucion salina epidural (50ml)
 MODERADA

 Parche hematico 15-20mL