CASE REPORT SESSION :

BATUK

NAMA : LIYANA HAMIZAH BT HAMBALI

NPM : 130112163513
PERSEPTOR IKM : LUKMAN HILFI,dr., MM
PERSEPTOR LAPANGAN : DR. BETTY SULISTYORINI
PUSKESMAS : GRIYA ANTAPANI
 IDENTITAS PASIEN

•Nama : An. Schatzi Humaira Shidqia

•Umur : 4 tahun
•Jenis kelamin : Perempuan
•Alamat : Jalan Sukarasa, RT 02/RW10, Antapani
Tengah
•Pekerjaan : Siswa TPA
•Status menikah : Belum menikah
•Suku : Sunda
•Pendidikan Terakhir :-
•Ansuransi : BPJS
•Tanggal Pemeriksaan Klinik: 16 Agustus 2017
•Tanggal Kunjungan Rumah : 18 Agustus 2017
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : BATUK PILEK

 ANAMNESIS KHUSUS

Sejak 4 hari sebelum berobat ke klinik, pasien mengeluhkan adanya

batuk pilek. Batuk terjadi terus menerus dan lebih sering pada malam hari.
Batuk tersebut kering, tidak mengandungi dahak/lendir ataupun darah.
Keluhan batuk disertai dengan pilek. Hidung penderita sering adanya
keluar cairan yang berwarna putih jernih dalam jumlah yang banyak.
Keluhan demam pula muncul sejak 1 hari sebelum ke klinik. Demam yang
dirasakan tidak terlalu tinggi, dan terjadi pada waktu siang ataupun malam.
Penderita turut merasakan sulit menelan. Keluhan tidak disertai dengan
sesak, mual muntah, diare ataupun kejang. Keringat malam atau ruam
merah ditubuh tidak ada. Ibu penderita menyangkal adanya penurunan
berat badan dan nafsu makan penderita masih baik seperti biasa.
 Riwayat keluhan yang sama di keluarga tidak ada. Namun teman-
teman penderita di TPA ada yang mengalami batuk pilek juga. Penderita
belum pernah berobat atau minum obatan tertentu atas keluhan batuk
pilek ini. Penderita memiliki riwayat alergi terhadap makanan laut seperti
udang. Alergi terhadap obatan tidak ada. Riwayat asma sebelumnya tidak
diketahui. Sumber air di rumah dari PDAM dan mengkonsumsi minuman
aqua galon.
Penderita memiliki riwayat pengobatan TB selama 6 bulan sejak 1
tahun yang lalu dan telah dinyatakan sembuh. Penderita ada riwayat sering
pergi ke rumah sakit sewaktu ayah pasien mengalami kecelakaan motor.
Orang tua penderita tidak pernah mengalami batuk lama ataupun penyakit
TB. Penderita juga pernah dirawat di RS Santol Yusuf sejak 4 bulan yang
lalu dan didiagnosa memiliki diare dengan dehidrasi ringan.
 Penderita hanya memiliki riwayat imunisasi Hepatits B setelah lahir
dan setelah itu tidak pernah diimunisasi lagi sehingga sekarang. Penderita
lahir dalam kondisi usia kehamilan yang cukup 38 minggu, lahir dengan
langsung menangis, dengan berat badan setelah lahir 3kg. Penderita
mendapatkan ASI yang mencukupi sejak dari lahir sehingga usia 2 tahun.
Genogram
•Bentuk Keluarga : Keluarga Inti (Nuclear Family)
•Tahapan Siklus Hidup Keluarga :
2. Keluarga dengan Masa Pengasuhan Anak
Family Map:
 Penderita adalah seorang anak perempuan usia 4 tahun sebagai seorang
siswa TPA.
 Penderita tinggal dengan kedua orang tuanya.
 Penderita merupakan anak pertama dan belum memiliki saudara yang
lain.
 Ayah penderita merupakan seorang mekanis bengkel dengan
penghasilan yang sederhana, sedangkan ibu penderita seorang pekerja
di pabrik alatan listrik.
 Sumber penghasilan berasal dari orang tua pasien.
 APGAR SCORE
No Pernyataan Selalu/ Sering Kadang-kadang/ Jarang/ tidak
(2) Pernah (1) (0)

1. Saya puas karena saya dapat kembali pada

keluarga saya jika saya menghadapi
masalah
2. Saya puas dengan cara keluarga saya
membahas serta membagi masalah
dengan saya
3. Saya puas bahwa keluarga saya menerima
dan mendukung keinginan saya
melaksanakan kegiatan dan ataupun arah
hidup yang baru

4. Saya puas dengan cara-cara keluarga saya

menyatakan rasa kasih sayang dan
menanggapi emosi.
5. Saya puas dengan cara-cara keluarga saya
membagi waktu bersama

APGAR SCORE: 10  fungsi keluarga baik (highly functional family)

 SCREEM

• Social: Penderita berhubungan baik dengan teman-teman di TPA, keluarga

dekat dan tetangga di lingkungan sekitar.
• Culture: Penderita berasal dari Suku Sunda. Tidak terdapat tertentu terkait
penyakit yang dialami penderita.
• Religion: Penderita beragama Islam. Penderita rajin mengikuti kegiatan ngaji
Al-Quran di TPA. Tidak terdapat kegiatan ibadah yang mempengaruhi kesehatan
penderita saat ini.
• Economy: Pemasukan keluarga bergantung dari ayah yang bekerja sebagai
mekanis bengkel, dan ibu bekerja di pabrik alatan listrik. Kondisi ekonomi
keluarga penderita stabil.
• Education: Ayah dan ibu penderita adalah lulusan SMA. Orangtua penderita
memiliki pengatahuan yang kurang tentang kesehatan. Ayah penderita sendiri
menolak untuk anaknya di imunisasi kerana percaya vaksin tersebut memiliki
kandungan hewan babi.
• Medical: Terdapat praktik bidan di lingkungan sekitar rumah penderita. Akses
menuju Puskesmas Griya Antapani dekat dengan menggunakan speda motor
sendiri.
 Faktor Resiko
1. Klien
• Daya tahan tubuh yang kurang baik karena masih dalam proses
tumbesaran
• Sering jajan di pinggir TPA/jalan dan sering mengkonsumsi es
• Tidak mendapat imunisasi
• Jarang mencuci tangan, terhirup debu atau asap

2. Keluarga
• Kurangnya pengetahuan tentang kesehatan anak dan penyakit
• Bapa penderita menolak anaknya untuk divaksin

3. Lingkungan
• Terdapat teman-teman TPA yang terkena batuk dan pilek
 Pemeriksaan Fisik

• Kedaan Umum: Baik

• Kesadaran: Compos mentis
• Tanda Vital:
• Tekanan darah :-
• Nadi : 90x/menit
• Respirasi : 22x/menit
• Suhu : 35,8° C
• Antropometri
• Berat badan : 12 kg
• Tinggi badan : 98 cm
• Status gizi : Normal
• Status Generalis:
• Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung: PCH (-), sekret (-/-), cairan +/+
Mulut : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis
• Leher : KGB tidak teraba
• Toraks : Inspeksi: Bentuk dan gerak simteris
Cor: Bunyi jantung S1 S2 murni reguler, murmur (-)
Pulmo: sonor, VBS kiri = kanan, rhonchi (-/-), wheezing (-/-)

• Abdomen : BU (+) normal, datar lembut, hepar dan lien tidak

teraba, Nyeri tekan (-)
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT<2”, edema (-/-)
 Diagnosis Banding

1. Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA)/ Common cold ec. Infeksi virus
dd/ infeksi bakteri
2. TB kasus relapse
3. Akut faringitis
 Pemeriksaan Penunjang

• Foto rontsen dada

• Tes sputum BTA (jika batuk tidak membaik >2 minggu)
 Diagnosis Holistik
• Aspek Personal:
• Alasan kedatangan: Ibu penderita merasakan batuknya sudah lama
dan pernah ada riwayat terkena penyakit TB
• Harapan: keluhan batuk pilek berkurang dan sembuh
• Kekhawatiran: tidak nyaman, TB pada anak berulang lagi
• Aspek klinik
• Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) ec. Infeksi virus
• Aspek risiko internal
• Daya tahan tubuh yang kurang baik (usia anak masih dalam proses
tumbesaran)
• Tidak mendapat imunisasi
• Aspek risiko eksternal
• Orangtua penderita memiliki pengetahuan yang kurang terkait
kesehatan anak
• Penderita sering jajan dan mengkonsumsi es
• Terdapat teman-teman TPA yang batuk dan pilek
 Penatalaksanaan
• Farmakologi
- Paracetamol sirup
100mg/1ml 3x1 cth
- Glyceryl Guanicolate (GG)
sirup 50mg/5ml 3x1 cth
(dosis 12mg/kgBB per hari)
• Non-farmakologi
- Edukasi bahawa sistem
pertahanan tubuh anak
masih lemah (gampang
terkena batuk pilek)
- Edukasi kepentingan
vaksin
- Kurangi jajan/gorengan/
minum es
- Perbanyak asupan nasi,
sayur, buahan
- Sering mencuci tangan
- Hindari asap/debu
 Prognosis

• Quo Ad Vitam : Ad Bonam

• Quo Ad Functionam : Ad Bonam
• Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam
 Rencana Pemeliharaan Kesehatan
No Nama Usia Status Skrining Konseling Imunisasi Profilaksis
Kesehatan

1 Tn. F 25 thn Sehat • BMI • Aktivitas fisik/Olahraga Influenza Kalsium

Riwayat • Pemeriksaan TD • Nutrisi seimbang
kecelakaan • Lingkar perut • Kesehatan gigi
• Profil lipid
motor 1 tahun •Kepentingan imunisasi
• Penglihatan
lalu • Pemeriksaan gigi pada anak

2 Ny. S 23 thn Sehat • BMI • Aktivitas fisik Vaksin HPV Kalsium

• Pemeriksaan TD • Nutrisi seimbang Influenza
•Profil lipid • Kesehatan reproduksi
•Rontgen Toraks • KB
•SADARI • Manajemen stress
•Tes IVA (Pap smear)

3 An. S 4 thn Sakit • Antropometri • Aktivitas fisik/Olahraga Vaksin MR Susu

(Batuk pilek) • Pemeriksaan gigi • Nutrisi seimbang Rubella Kalsium
• Kesehatan gigi dan mulut Multivitamin
Buah
HOME VISIT
 ALASAN DILAKUKAN HOME VISIT

• Follow up kondisi kesehatan pasien

• Edukasi kepada ibu bapa terkait kondisi kesehatan pasien
• Mencari faktor resiko internal maupun eksternal
 Data Demografi

No Nama Kedudukan Jenis Umur Pekerjaan Pendidikan Masalah medis

dalam Kelamin &biopsikososia
keluarga l
1 Fahmil Ayah Laki-laki 25 th Mekanis SMA Sehat Riwayat
bengkel kecelakaan
motor 1 tahun
lalu)
2 Sunita Ibu Perempuan 23 th Karyawati di SMA Sehat
pabrik alatan
listrik
3 Schatzi Anak Perempuan 4 th Siswa TPA - Sakit (Batuk
Humaira pilek)
Shidqia
 Lingkungan Tempat Tinggal

• Kepemilikan rumah: milik sendiri

• Daerah perumahan: padat bersih

Sanitasi Rumah dan Lingkungan Tempat Tinggal

Karakteristik
Lantai rumah : Keramik
Atap rumah : Genteng
Dinding rumah : Tembok
Cat dinding rumah : Dicat
Luas tanah : 42 m2
Luas bangunan : 42 m2
 Sanitasi Rumah dan Lingkungan Tempat Tinggal
Karakteristik
Jumlah kamar 1
Dapur Ada
Cerobong asap Tidak ada
Jendela terbuka Ada
Jumlah jendela-ventilasi Ada, 1 jendela, 4 ventilasi
Jumlah jendela-pencahayaan Ada, 1 jendela
Sumber air bersih Ada (PDAM)

Sumber pencemaran di dekat (<10m) Tidak

sumber air

Kemudahan mendapatkan air untuk Mudah

keperluan harian
Karakteristik
Kualitas fisik air minum Baik (air isi ulang)
Pengolahan air minum sebelum diminum Langsung diminum

Tempat penampungan air minum sebelum Wadah tertutup

dimasak
Tempat penampungan air limbah dari kamar Langsung ke got/sungai
mandi/tempat cuci/dapur
Karakteristik

Saluran pembuangan air limbah Saluran tertutup

Tempat pembuangan sampah di luar rumah Ada, wadah terbuka (ember)

Bahan bakar apa untuk memasak sehari-hari Gas/LPG

Memelihara ternak di rumah? Tidak ada

Akses dan Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

Karakteristik
Sarana pelayanan kesehatan yang Puskesmas Griya Antapani, Praktik
digunakan dokter umum
Jarak dan waktu yang ditempuh 500m
10 menit

Angkutan umum ke fasilitas? Angkot

Tarif pelayanan kesehatan Murah

Pelayanan Memuaskan
 INTERPRETASI

• Kondisi rumah berada pada lingkungan yang padat dan bersih

• Kondisi rumah bersih dan nyaman, mencukupi buat ditinggal seramai 3
orang
• Jumlah jendela yang sedikit menjadikan sumber cahaya tidak masuk
kedalam rumah
• Ventilasi udara baik
• Pengelolaan sampah baik serta dapur terlihat bersih
• Pelayanan kesehatan mudah didapatkan dan terjangkau
 Penatalaksanaan Gizi
1. Assessment:
BB : 12kg
TB : 98 cm
Status gizi : BB/U = Normal
TB/U = Normal
a. Anamnesis b. Analisis asupan makanan
• Riwayat penyakit yang berhubungan dengan • Dibandingkan dengan keadaan
masalah gizi: Suka konsumsi jajan/minum es sehat, tidak ada perubahan asupan
• Obat-obatan yang biasa dikonsumsi: (-) makanan.

• Riwayat penyakit di keluarga: (-) • Konsistensi: makanan biasa/padat

• Perubahan berat badan: (-)

• Kapasitas fungsional: (-)
• Jenis aktivitas fisik: ringan
 24 hour Food Recall

Kalori
Waktu Jenis Makanan Bahan Makanan Jumlah URT/berat
(kkal)
Bubur nasi + air putih Bubur nasi 1/2 porsi 150
8.00
Air putih 0
Cilok 5 biji 40x5 biji
10.00 Cilok + es krim coklat
Es krim coklat 1 batang 171
Nasi 1/3 gelas/100 gr 135

Nasi + tumis tempe + Tumis tempe 1 potong sedang/25 gr 37,5

14.00
sup sayur + air putih Sup sayur 1 gelas/100 gr 25
Air putih 0
nasi 1/3 gelas/100gr 135
Nasi + ikan asin + air
16.00 Ikan asin 1 ekor kecil 50
putih
Air putih 0

TOTAL KALORI 903.5 kkal

 Terapi Gizi
• Usia pasien = 4 tahun
• BB ideal: (usia dalam tahun x 2) + 8 = 16 kg
• Kebutuhan kalori: 90 kkal/kgBB= 1440 kkal
• Penjabaran pola makan
• Berikan makanan keluarga 3 kali sehari
- 1/3 sampai 1/2 porsi makan orang dewasa yang terdiri dari nasi, lauk pauk,
sayur, dan buah
• Frekuensi anjuran: 3 kali sehari dengan 2 kali cemilan
• Rekomendasi waktu 5x makan per hari
- Jam 7.00
- Jam 10.00- cemilan buah
- Jam 12.30
- Jam 3.30- cemilan buah
- Jam 18.15
Hatur Nuhun