VEJIGA NEUROGENICA

LUIS ANGEL TOMAS ACOSTA

• La vejiga es un organo de musculo liso visceral que esta
bajo el completo control voluntario de la corteza
cerebral
• La funcion vesical normal requiere interaccion
coordinada tanto de componentes sensitivos como
motores del sistema nervioso somatico y autonomo
• Por tanto muchas enfermedades neurologicas causan
cambios en la funcion vesical.
• Tambien pueden causar lesion vesical neurogenica las
lesiones por cirugia espinal de las raices sacras o de los
plexos pelvicos.

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• La vejiga normal es capaz de distenderse aprox. De
400-500 ml.
• Cuando la sensacion de plenitud se transmite a la
medula sacra, el arco reflejo motor causa una potente
y sostenida contraccion del constrictor y la miccion
• En ninos el control voluntario esta ausente ,
conforme la mielinizacion del SNC progresa el nino
pequeno es capaz de suprimir el reflejo sacro de
manera que el puede orinar cuando es apropiado
Definicion

• La vejiga neurogena (VN) es la alteracion de la

dinamica miccional cuyo origen esta en el
sistema nervioso, excluyendo los factores
psicogenos.

• disfuncion neurogenica del tracto urinario

inferior (DNTUI)
• La VN puede presentar sintomaticamente
retencion urinaria, incontinencia o ambas
 CLASIFICACION DE LESIONES
CEREBRALES
LESIONES ALT AS
i.Vejiqa Neuroqenica Por Lesion
Arriba Del Centro De La Miccion
1

La mayor parte de las lesiones arriba del nivel medular en que

se localiza el centro de la miccion causaran espasticidad vesical

Permanecen intactos los arcos reflejos sacros ,pero perdida de

la inhibicion de los centros superiores originando una conducta
vesical y esfinteriana espastica.
Vejiga Normal Vejitjd Hiperactiva DETRUSOR tNPEflftEfirXICO
Utiscuto detrusor Musculo detrusor URETRA HlPfflACTIVA
cor.trayendose cuarrao contrayindose antes de
la ve/$a esta iter.a que la vcjga esta Hern DtSINtRGIA
i—^ -4

- -y* Onna
0rtn *

f Uretra Uretra
□ ARRIBA DELTALLO ENCEFALICO Ejemplo: demencia,
accidentes
vasculares, esclerosis multiple , tumores y trastornos
inflamatorios( encefalitis o meningitis)
Estas pueden producir: urgencia precipitada,polaquiuria,orina
residual, retencion de orina, infeccion reincidente o incontinencia
notable
□ Si LA LESION ESTA POR ARRIBA DEL NERVIO PONTINO
usualmente no ocurre una disinergia del esfinter estriado y del
constrictor, puede haber goteo debido a sentir la necesidad de
vaciamiento espontaneo
□ LESIONES EN LA CAPSULA INTERNA : AV, enfermedad de
Parkinson.
Con estas alteraciones se encuentran trastornos espasticos y
semiflaccidos de la miccion
Ramo Anterior

Rodilia Capsuia Interna

Ramo Posterior

Capsuia Externa
Claustro
Cipsula Extrema
□ LESIONES EN LA MEDULA ESPINAL : traumatismos,
hernia de un disco intervertebral , lesiones vasculares
,EM, tumores, mielitis, o puede ser iatrogenica
pueden causar: disfuncion genitourinaria , espasticidad y la
disinergia de la miccion pueden originar hipertrofia del
constrictor, reflejo u obstruccion ureteral con el tiempo
puede alterarse la funcion renal

□ LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL CERVICAL se

acompanan con frecuencia de disreflexia autonoma
puede provocar variaciones hipertensoras de la PA ,
bradicardia.
 Veiiqq Neuropatica Por Lesiones En El Centro De La
O Debaio De El

□ LESION DEL NUCLEO MOTOR DEL CONSTRICTOR :

• La causa mas comun de vejiga neurogenica flacida
LESIONbS BAJAS
• Es una lesion de la medula espinal en el centro de la miccion S2-S4
• Otras causas de dano : herpes zoster ,radiacion o cirugia .los discos
hernianos,,pero afectan mas comunmente la cola de caballo o las
raices nerviosas sacras.
• Las lesiones en esta region suelen ser incompletas mezcla de
comportamiento espastico con debilidad de la contraccion del
musculo
• Disminuyen el tono muscular del esfinter externo y perineal DE!HUSOR V
ESFINTERES
H!POACT(VOS
□ LESIONES DE LAS VIAS AFERENTES DE RETROALIMENTACION :

• la VNF tambien puede deberse a neuropatias que incluyen Diabetes

,tabes dorsal, anemia perniciosa y lesiones posteriores de la medula
espinal
• Mecanismo es una perdida de la estimulacion sensorial al nucleo
constrictor o un cambio de conducta motora por la perdida de la
neurotransmision en los cuerpos dorsales de la medula
Resultado :

■ perdida de percepcion del llenado vesical esto permite sobre

distender el musculo constrictor
■ atonia del constrictor origina una contractibilidad ineficaz
■ Aumento de capacidad
 ( okm tfMwvtno

□ LESIONES QUE CAUSAN MALA DISTENSIBILIDAD DEL

CONSTRICTOR
• otra causa de VN ATONICA es la lesion en los nervios
perifericos
• Incluye lesiones causada por cirugia radical como reseccion
anterior baja de colon o histerectomia ,Infeccion cronica y
carcinoma in situ.
• La Vejiga almacena poco por la falta de adaptacion de llenado
• Con mas frecuencia se dana el constrictor produciendo
fibrosis y perdida de la distensibilidad
 TICA

• Esta resulta del dano parcial o extenso arriba del cono medular, la
vejiga funciona normal, pero sin la regulation eficiente de los centros
cerebrales superiores
• Sintomas : miccion involuntaria , frecuente, espontanea y escasa ,
estimulada por espasmos en la extremidades inferiores , no hay
sensacion de verdadera plenitud
• Signos: volumenes vesicales < 300 ml (<150 ml) es posible despertar la
miccion estimulando la piel del abdomen , los muslos o los genitales
• En Lesiones toracicas altas y cervicales la distension de la vejiga puede
estimular la hipertension, bradicardia ,cefalea, pilo ereccion, y
sudacion = disreflexia autonoma (tx cateter y dejarlo abierto para que
drene)
• Laboratorio todos los px tendran una o mas ifx de vias urinarias , por
necesidad de drenar por sonda
• Estasis urinaria , inmovilizacion prolongada = formation de calculos
Datos radiologicos: son esenciales los urogramas excretores y
cistogramas retrogrados . vejiga trabeculada de pequena capacidad,
puede estar dilatado el cuello vesical ,ureteres dilatados por
obstruccion o reflujo
durante la miccion sombra por el esfinter espastico
La radiografia
uretra con estenosis
Cistoscopia : valorar la integridad de la uretra y a id. Sitios de
estrechez

FIGURA *1 ic'ei igo iraoscutodo, d'nafacion de la urerra

posterior reluio o los can ales eyaculodotes y valvulas de
la Uretra posterior
Tratamiento

• Px con capacidad vesical razonable : el px debe poder orinar cada 2-3 horas y
no tener incontinencia en los intervalos.
• La miccion se inicia ultilizando tecnicas de estimulacion golpeando el abdomen
arriba del pubis, puede ayudarles con dosis bajas de anticolinergicos
• fx es <100ml
Px con capacidad vesical funcional muy disminuida si la cap.
puede haber miccion involuntaria con tanta frecuencia como cada 15 min no
es posible llegar a entrenamiento y se debe utilizar:
• sonda permanente con anticolinergicos
• Esfinterotomia cuando han fallado otras medidas
• Conversion de vejiga espastica en vejiga flacida mediante rizotomia del sacro
(seccion qx completa o fulguracion con calor transcutaneo de las raices S3-S4)

Derivacion urinaria
 CUM St Wft/Uai tl MMMRft ttSICM

Parasimpaticoliticos : tambien son utiles cuando se admon. n n cncK-n

Con relajantes muesculares esqueleticos

• Cloruro de oxibutina (ditropan) 5mg 2 o 3 veces al dia
• Clorhidrato de diciclomina (bentyl) 80 mg al dia en 4 dosis
iguales
• Bromuro de metantelina 50-100 mg cada 6 horas
• Bromuro de propantelina 15 mg 30 min antes de cada
comida y 30 mg al acostarse

Neuro estimulacion : marcapasos vesical n fi I o

X*-'
Vejiga flacida (atonita)

• La lesion directa de la inervacion periferica o de los segmentos

medulares S2-S4 origina paralisis flacida de la vejiga urinaria
• La capacidad es grande , la presion intravesical baja y no hay
contracciones involuntarias
• Causas traumatismos ,tumores,tabes dorsal y anomalisas
congenitas (espina bifida,meningocele)
• Sintomas : px tiene paralisis flacida y perdida de la sensacion que
afecta los musculos y los dermatomas abajo del nivel de la lesion
• Principal sintoma retencion con incontinencia por rebosamiento
• Signos: reflejos de las extremidades son hipoactivos o no existen
sensacion disminuida o nula
• Datos de radiologicosen una rx simple del abdomen fractura
de la columna lumbar o espina bifida extensa ,
• Cistograma cambios en el musculo constrictor ,puede hacer
reflujo vesicoureteral
• Citoscopia y uretroscopia meses despues de la lesion laxitud y
arreflexia del esfinter y el piso pelvico, vejiga grande y pared
lisa
• EB: es la formacion incompleta del arco neural a diversas
Espina bifida abierta
alturas del raquis, el defecto de id al nacer y se cierra de
inmediato para evitar infecciones, en la cirugfa pueden
quedar atrapadas o fijar nervios de la cola de caballo = dunrrudra
defecto neuropatico mixto Co^imna
vertebral
• 2/3 px vejiga espastica con debilidad en pies y dedos Uquido
ttftakMiaquidco
• 1/3 vejiga flacida > flacidez en el piso pelvico
• Tx conservador: sondeo intermitente limpio cada 3-6 horas +
anticolinergicos para medir la espasticidad y mejorar la
funcion de almacenamiento
• Tx quirurgico : si la vejiga es de tipo espastico con capacidad
disminuida
• Bloqueo de nervios sacros
• Px vejiga levemente espastica y cap. De almacenamiento
(<200ml) se controla mediante electro estimulacion del piso
pelvico
Diagnostico Diferencial

Cistitis
Uretritis cronica
Cistitis intersticial
Cistocele
Obstruccion infravesical
Complicaciones

Infecciones
Calculos
Hidronefrosis
Amiloidosis renal
Disfuncion sexual
Disreflexia autonoma
Pronostico

• La mayor amenaza para los px con VN es el dano renal

progresivo :pielonefritis, calculosis e hidronefrosis.
• Los adelantos en los tx junto con la vigilancia de los px a
intervalos regulares han mejorado de manera
importante la esperanza de vida a largo plazo de los px.