1

Anatomi dan Embriologi usus



2
 Usus Halus

 Saluran cerna hanya berupa suatu tabung sederhana dengan beberapa
benjolan.
 Bakal lambung berupa suatu pelebaran berbentuk kerucut,
 bakal sekum ditandai oleh suatu pelebaran yang asimetris.
 Duktus vitelinus masih berhubungan dengan saluran kolon usus ini.
 Usus tumbuh dengan cepat dan berada di dalam tali pusat.
 Sewaktu usus menarik diri masuk kembali ke dalam rongga perut, duodenum
dan sekum berputar dengan arah berlawanan jarum jam.
 Duodenum memutar di dorsal arteri dan vena mesenterika superior,
sedangkan sekum memutar di ventralnya sehingga kemudian sekum terletak
di fossa iliaka kanan
3
 
 Gangguan perkembangan selama minggu ke-10 atau ke-11 akan
menimbulkan berbagai kelainan,
 tidak terbentangnya mesenterium pada dinding belakang,
 tidak beradanya sekum di kanan bawah perut melainkan lebih jauh ke
kranial, atau tidak stabil dan tidak terpancangnya sekum meskipun
lokasinya normal (disebut sekum mobile).
 Sisa duktus omfalomesenterikus dapat menjadi diverticulum Meckel.

4
 
 terdiri dari
 duodenum,
 Jejunum
 ileum.
 Usus halus ini memanjang dari ujung distal dari kanal pilorus ke ileocaecal
junction dan memiliki panjang rata-rata 5 meter (3-8,5 meter) ketika diukur
intraoperatif pada orang dewasa yang hidup.
 Duodenum memanjang dari gaster ke duodenojejunal junction.
 Usus halus yang tersisa sering disebut sebagai 'usus halus', dua per lima
bagian proksimal yang disebut sebagai jejunum dan tiga perlima distal sebagai
ileum.
5
 
 Usus halus digantung oleh mesenterium yang membawa pasokan
vaskular dan limfatik.
 Pasokan darah ke jejunum dan ileum melalui arteri mesenterika superior,
yang juga melanjutkan pasokan
 Drainase vena sejajar dengan pasokan arteri membawa ke vena
mesenterika superior bergabung dengan vena splenika di belakang
pancreas untuk membentuk vena porta.
 Drainase limfatik dari dinding usus melalui nodus mesenterikus ke nodus
mesenterikus superior

6
 
 Dinding usus halus di bagi dalam 4 lapisan:
 Tunica Serosa.
 Tunica Muscularis.
 Lapisan ini paling tebal di dalam duodenum dan berkurang dalamnya kearah
distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum
sirkulare. Plexus myesentericus (Aurbach) dan saluran limfe terletak di antara
kedua lapisan otot ini.
 Tunica Submucosa.
 Dalam ruang ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh limfe.
Juga ditemukan neuroplexus Meissner.
 Tunica mukosa

7


8
 Usus Besar

 Usus besar terdiri dari caecum, colon dan rectum, panjangnya sekitar 1,5 meter
terbentang dari ileum terminalis sampai anus
 Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung
sekum. Katup ileosekal mengendalikan aliran kimus dari ileum ke dalam
sekum dan mencegah terjadinya aliran balik bahan fekal dari usus besar ke
usus halus
 Dinding colon terdiri dari 4 lapisan
 Tunica Serosa
 Tunica Muscularis
 Tunica Submucosa
 Tunica Mukosa

9
 
 Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan
berdasarkan suplai darah yang diterimanya.
 Arteri mesenterika superior memvaskularisasi sebelah kanan yaitu sekum,
colon ascenden dan 2/3 proximal colon transversum.
 arteri mesenterika inferior memvaskularisasi colon transversum, colon
descenden, sigmoid dan bagian proximal rectum.
 Aliran balik vena dari colon berjalan parallel dengan arterinya.
 V.mesenterika superior untuk colon ascenden dan transversum.
 V.mesenterika inferior untuk colon descenden, sigmoid dan rectum

10


11
 DEFINISI

 Invaginasi adalah suatu proses di mana segmen usus masuk ke dalam
bagian lumen usus yang berdekatan, yang mana dapat menyebabkan
obstruksi pada saluran cerna
 Bagian usus yang masuk disebut intususeptum
 bagian yang menerima intususepturn dinamakan intususipiens.
 Oleh karena itu, invaginasi idisebut juga intususepsi

12


(Mckee, jawetz 1996)

13
 Epidemiologi

 pria : wanita sebesar 3 : 2.
 Insiden intususepsi idiopatik tertinggi terjadi pada bayi berusia 9-24
bulan.
 Insiden yang berkaitan dengan musim, puncaknya di musim semi,
musim panas, dan pertengahan musim dingin. Periode ini berhubungan
dengan puncak dalam terjadinya gastroenteritis seasonal dan infeksi
saluran pernapasan bagian atas (Irish 2017).
 Intususepsi mencapai 25% dari kegawat daruratan abdomen pada anak-
anak yang lebih muda dari 5 tahun. Chahine 2017).

14
 ETIOLOGI

 Intususepsi merupakan akibat dari perubahan peristaltik normal oleh lesi di
usus yang mengakibatkan invaginasi.
 Struktur gastrointestinal atas, khususnya esophagus, lambung, dan
duodenum, jarang terjadi intususepsi karena kurangnya mobilitas dan fiksasi
anatomis yang khas.
 Selain itu, lokasi yang paling umum adalah di junction antara segmen yang
bergerak bebas dan area yang terfiksasi, seperti retroperitoneum atau karena
adesi

15
 PEDIATRIC ETIOLOGI

 Etiologi intususepsi pada anak biasanya idiopatik, dengan hanya 10% kasus memiliki
lesi presipitasi yang dapat diidentifikasi.
 Perkembangan saluran gastrointestinal → invaginasi otot ileocecal valve ke dalam
caecum selama penurunan rigiditas dinding cecal yang disebabkan oleh kurangnya
perkembangan taenia coli
 Infeksi → Hipertrofi Payer’s Patches dalam mengatur viral illness → upaya mengeluarkan
massa → invaginasi
 Non-infeksi
 intestinal allergies, Celiac disease, dan Crohn disease
 Abnormalitas traktus gastrointestinal kongenital (divertikulum Meckel, duplikasi intestinal,
dan adanya lesi seperti polip, hamartoma dan keganasan)
 Malrotasi adalah etiologi lain dari intususepsi yang disebut sindrom Waugh
16


17
 ADULT ETIOLOGY

 Intususepsi pada dewasa jarang, hanya 1-5%
dari kasus bowel obstructions. Umur rata-rata
pada intususepsi dewasa adalah 50 tahun tanpa
ada predominan jenis kelamin

18
 PATOFISIOLOGI

gangguan bagian usus yang sehingga bagian yang
bergerak bebas dan satu peristaltik
motilitas usus masuk kelumen usus
bagian usus lainnya bergerak dari oral
yang terdiri dari yang terfiksir atau adalah yang arah oral
ke anal, atau proksimal
dua komponen kurang bebas

nekrosis segmen usus yang

aliran darah dinding usus
masuk kesegmen
dinding usus. menurun akan terjepit usus lainnya

19


20


21
 PATOLOGI

 terutama mengenai intususeptum
 penekanan bagian ini oleh karena kontraksi dari
intususepien, dan juga karena terganggunya aliran darah
sebagai akibat penekanan dan tertariknya mesenterium
 Edema dan pembengkakan
 Adanya bendungan menimbulkan perembesan lendir dan
darah ke dalam lumen yang biasa disebut ‘red current jelly’,
 selain itu dapat juga terjadi ulserasi pada dinding usus.
 Pembengkakan dari intisuseptum umumnya menutup lumen
usus. Akan tetapi tidak jarang pula lumen tetap patent,
sehingga obstruksi komplit kadang-kadang tidak terjadi
pada intususepsi.
 Strangulasi
 terjadi gangren yang dapat berakibat lepasnya bagian yang 22
mengalami prolaps
 
Primer
• tidak memiliki titik awal
• idiopatik
• sering terjadi setelah infeksi
saluran pernapasan atas atau
gastroenteritis berulang,
• menyebabkan hipertrofi
jaringan limfoid
Sekunder
• lesi yang berfungsi sebagai lead
point
• tertariknya usus proksimal ke
dalam usus distal oleh
aktivitas peristaltik
23


26
KLASIFIKASI


27
 KLASIFIKASI

 Intususepsi diklasifikasikan menjadi 4 berdasarkan lokasi
terjadinya (Marinis et al. 2009):
 Entero-enterika : usus halus masuk ke dalam usus halus
 Colo-kolika : colon masuk ke dalam colon
 Ileo-colica : ileum terminal yang masuk ke dalam colon
asendens
 Ileosekal : ileum terminal masuk ke dalam sekum

28
GAMBARAN KLINIS


29
 GAMBARAN KLINIS
 dengan keadaan gizi
Anak atau bayi yang biasanya
yang baik:
 Tiba-tiba menangis kesakitan/nyeri perut intermitten
“abdominal cramp”
 Terlihat kedua kakinya terangkat ke atas
 Penderita tampak seperti kejang dan pucat menahan
sakit
 Berlangsung dalam beberapa menit
 Diantara satu serangan dengan serangan berikutnya,
bayi dapat sama sekali bebas dari gejala
 Diluar serangan anak atau bayi kelihatan seperti
normal kembali, pada waktu itu sudah terjadi proses 30
invaginasi.
 Gambaran Klinis
 Muntah berwarna hijau 
(cairan lambung)
 Perut kuadran kanan bawah teraba seakan kosong “dance’s
sign”
 Teraba gumpalan usus sebagai suatu massa tumor
berbentuk sosis “sausage shape mass”
 Gejala buang air besar darah bercampur lendir setelah 6-8
jam “currant jelly stool”

31
DIAGNOSIS


32
 DIAGNOSIS

 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik
 Laboratorium
 Radiologi
 Diagnosis pasti dari suatu invaginasi:
ditemukannya suatu keadaan dimana segmen usus masuk ke dalam
segmen lainnya, pada saat dilakukan operasi laparotomi.

33
 Diagnosis Klinis

 Trias Invaginasi
 Nyeri perut yang datangnya secara tiba-tiba (colicky abdominal pain).
 Teraba massa tumor di perut berbentuk bujur pada bagian kanan atas,
kanan bawah, atas tengah, kiri bawah atau kiri atas (palpebra abdominal
mass).
 Buang air besar bercampur darah dan lendir ataupun terjadi diare (red
currant jelly stools).

34
 Pemeriksaan Fisik

Teraba massa seperti sosis di daerah subcostal yang terjadi
spontan
Nyeri tekan (+)
Dance’s sign (+), sensasi kekosongan pada kuadran kanan
bawah karena masuknya sekum pada kolon ascenden

35
 Pemeriksaan Colok Dubur

RT : pseudoportio(+), tonus sfingter melemah, sensasi seperti
portio vagina akibat invaginasi usus yang lama
Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir.

36
 Diagnosis Penunjang

 Laboratorium
Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan
peningkatan jumlah neutrofil segmen (>70%).

 Pemeriksaan Radiologi
Foto polos abdomen 3 posisi : didapatkan distribusi
udara didalam usus tidak merata, usus terdesak ke
kiri atas, bila telah lanjut terlihat tanda-tanda
obstruksi usus dengan gambaran “air fluid level”.
Dapat terlihat “free air“ bila terjadi perforasi.
37
 

gambaran “air fluid level”

38
 Diagnosis Penunjang

 Colon in loop (barium enema):
Foto dengan pemberian barium enema dilakukan
jika pasien ditemukan dalam kondisi stabil,
digunakan sebagai diagnostik ataupun terapeutik.
Pada barium enema akan tampak gambaran
cupping (coiled spring appearance).

39
 Colon In loop
berfungsi sebagai :

 Diagnosis : cupping sign, letak invaginasi
 Terapi : Reposisi dengan tekanan tinggi, bila belum ada tanda2
obstruksi dan kejadian <24 jam
 Reposisi dianggap berhasil bila setelah rectal tube ditarik dari anus
barium keluar bersama feses dan udara

Gambar : cupping sign 40

pada colon in loop
 

gambaran cupping
(coiled spring appearance)
41
 Diagnosis Penunjang

 Ultrasonografi:
Pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan gambaran target sign pada
potongan melintang invaginasi dan pseudo kidney sign pada potongan
longitudinal invaginasi.

42
 

Gambaran pseudo kidney sign pada USG abdomen 43

 

44
Gambar : CT Scan abdomen pada pasien invaginasi (target sign)
 Gambar : USG
abdomen pada

pasien invaginasi

Gambar : Coiled
spring appearance
Gambar : Pseudokidney
pada invaginasi
pada USG abdomen
45
 DIAGNOSIS BANDING

 Gastro – enteritis
 Diverticulum Meckel
 Disentri amoeba
 Enterokolitis
 Prolapsus recti atau Rectal prolaps

46
PENATALAKSANAAN


47
PENATALAKSANAAN

Dasar pengobatan adalah :
1.Koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit (Resusitasi
cairan)
2.Dekompresi: menghilangkan peregangan usus dan
muntah dengan selang nasogastrik
3.Antibiotika
4.Reposisi bisa dilakukan dengan konservatif/non operatif
dan operatif

Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh

cepatnya pertolongan diberikan, jika pertolongan
kurang dari 24 jam dari serangan pertama, maka
akan memberikan prognosa yang lebih baik.
48
 Reduksi hidrostatik

Reduksi Barium Enema
 Diagnosis dan terapi
 Pemulihan lebih cepat
 Mengurangi biaya
 Komplikasi minimal
Dapat dilakukan jika tidak
ditemukan kontra indikasi
seperti :
 Adanya tanda obstruksi
usus yang jelas baik secara
klinis maupun pada foto
abdomen.
 Dijumpai tanda-tanda
peritonitis.
 Gejala invaginasi sudah
lewat dari 24 jam.
 Dijumpai tanda – tanda
dehidrasi berat.
 Usia penderita dibawah 1
tahun.
49
 Reduksi hidrostatik

 Metode ini dengan cara memasukkan barium melalui
anus menggunakan kateter dengan tekanan tertentu.
Tingkat keberhasilan 50-78%.
 Syaratnya ialah keadaan umum mengizinkan, tidak ada
gejala dan tanda rangsangan peritoneum, anak tidak
toksik, dan tidak terdapat obstruktif tinggi.
 Keuntungan reposisi hidrostatik
1. Kemungkinan terjadinya perforasi lebih sedikit
2. Lama perawatan lebih pendek, karena tidak bersifat
traumatik
 Kerugian reposisi hidrostatik adalah cukup banyaknya
kasus invaginasi berulang, karena tidak dilakukan reseksi.
50


51
 Reduksi pneumostatik

 Reposisi dengan tekanan udara makin sering digunakan karena lebih
aman dan hasilnya lebih baik dari pada reposisi dengan barium enema.
 Tekanan udara maksimal 110 mmHg untuk anak, dan 80 mmHg untuk
infant. Tingkat keberhasilan 75-94%. Reduksi dilakukan
dengan bantuan ultrasonografi.

52
Reduksi dengan tindakan operasi

Jika reposisi konservatif ini tidak berhasil, terpaksa
diadakan reposisi operatif. Memperbaiki keadaan
umum dengan :
 Pemberian cairan dan elektrolit untuk rehidrasi
(resusitasi)
 Tindakan dekompresi abdomen dengan
pemasangan sonde lambung
 Pemberian antibiotik dan sedatif
 Laparotomi eksplorasi

53
 Reduksi manual (milking)
dan Reseksi usus

Reposisi manual dengan cara “milking”:
 dengan mendorong invaginasi dari oral kearah
sudut ileosekal, dorongan dilakukan dengan hati-
hati tanpa tarikan dari bagian proksimal.
 Tindakan selama operasi tergantung dari penemuan
keadaan usus.
 Insisi operasi untuk tindakan ini dilakukan secara
transversal (melintang), pada anak-anak dibawah
umur 2 tahun dianjurkan insisi transversal
supraumbilikal oleh karena letaknya relatif lebih
tinggi. 54
Reduksi manual (milking) dan Reseksi
usus

Reseksi usus dilakukan apabila:
 Pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan
cara manual
 Bila viabilitas usus diragukan
 Ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab
invaginasi.

Setelah usus direseksi dilakukan anastomosis ”end to

end” apabila hal ini memungkinkan, tetapi bila tidak
mungkin, maka dilakukan exteriorisasi atau
enterostomi.
55


56
KOMPLIKASI


57
 KOMPLIKASI

Perforasi
Peritonitis
Infeksi luka

58
PROGNOSIS


59
 PROGNOSIS

 Prognosis pada pasien dengan intususepsi sangat
baik jika kondisi didiagnosis dan diobati secara dini,
jika tidak, komplikasi yang parah dan kematian
dapat terjadi.
 Kemungkinan untuk sembuh tergantung dari waktu
reduksi intususepsi, perbaikan intususepsi dalam 24
jam pertama lebih baik dari pada harus menunggu
sampai hari kedua.
 Nilai rata-rata rekurensi setelah reduksi intususepsi
adalah 10% dan setelah melalui pembedahan untuk
reduksi adalah sebesar 2-5%, dan tidak ada rekurensi
setelah direseksi. 60
KESIMPULAN


61
 KESIMPULAN

 Invaginasi ialah suatu keadaan dimana segmen proksimal
dari usus masuk ke dalam segmen usus berikutnya dengan
membawa serta mesenterium yang berhubungan.
 Invaginasi atau intususepsi merupakan salah satu
penyebab terbanyak obstruksi usus pada bayi dan anak
kecil. Penyebab invaginasi sebagian besar tidak diketahui.
 Invaginasi paling sering mengenai daerah ileosaekal dan
jarang terjadi pada orang dewasa dibandingkan anak-anak.
 Invaginasi dapat menyebabkan obstruksi usus sehingga
jika tidak ditangani dengan segera dan tepat akan
menimbulkan komplikasi lebih lanjut berupa perforasi
sehingga terjadi peritonitis.
62
 KESIMPULAN

 Diagnosis ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang seperti USG
dan rontgen.
Pada pemeriksan radiologis didapatkan :
 1.Foto polos abdomen : memperlihatkan tanda-tanda
obstruksi usus
 2.USG : menunjukkan target sign atau pseudokidney sign
 3.Barium enema : tampak defek pengisian barium yang
konveks, barium akan terhenti sementara, coiled spring
appearance
 Terapi dapat dilakukan dengan reduksi hidrostatik,
reduksi pneumostatik, reduksi manual (milking) dan
reseksi usus. Prognosis nya baik apabila dapat ditangani
dengan segera.
63
64