LAPORAN JAGA MALAM

26/09/2018 14.00-21.00 wita

DM Bill, DM Chlara
IDENTITAS
◦ NAMA : Tn. R
◦ TGGL LAHIR : 23/11/1989
◦ UMUR : 28 thn
◦ NO. MR : 498978
ANAMNESIS
◦ KU : luka robek pada tangan kiri
◦ RPS : pasien datang dengan luka robek pada
tangan kiri sejak ±1 jam SMRS. Saat sedang
membuat jendela, gurinda yang ada di atas
kayu jatuh dan merobek bagian tangan kiri
pasien. Pasien langsung menutup bagian yang
luka dengan baju untuk menghentikan
perdarahan sampai di bawa ke RS.
◦ RPD: pasien baru pertama kali mendapatkan luka robek

◦ Riw. Pengobatan:-

◦ Riw. Penyakit Keluarga:-

Primary Survey
◦ A: Clear and patent
◦ B: Spontan RR: 20 x/menit
◦ C: Tekanan darah : 120/100 mmHg, Nadi: 90 x/menit,
reguler.
◦ D: Alert Response
◦ E: Terdapat vulnus laseratum pada regio proximal
antebrachii sinistra
 Secondary Survey
◦ GCS: E4V5M6
◦ Kepala: Normochepal, jejas (-)
◦ Mata: pupil isokor, refleks cahaya +/+
◦ Telinga : Otorrhea (-)
◦ Hidung : epistaxis (-), rinorhea (-) lesion (-)
Toraks
PULMO
◦ Inspeksi: Pengembangan dada simetris, jejas (-)
◦ Palpasi: nyeri tekan (-), jejas (-), nyeri tekan (-)
◦ Perkusi: Sonor (+/+)
◦ Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-
/-)
JANTUNG
◦ S1,S2 tunggal, reguler, gallop (-) murmur (-)
 Abdomen
• Inspeksi: Datar, jejas (-), kesan normal
• Palpasi: Distensi (-) , nyeri tekan(-), massa (-), supel
(+)
• Perkusi: Timpani
• Auskultasi: Bising usus (+) kesan normal
Ekstremitas
◦ Akral hangat
◦ CRT <2 detik
◦ Edema (-)
◦ Adanya luka robek di daerah proximal antebracii
sinistra
Dokumentasi
Diagnosis
◦ Vulnus laseratum regio proximal
antebracii sinitra
Tatalaksana
◦ Wound toilet dan hecting
◦ Inj Ketorolac 3mg i.v
◦ Inj ATS 1500 IU
Post hecting
Sekian dan Terima Kasih
Tuhan Yesus 