BRAIN DEATH

COMA

dr. Hadi Widjaja, M.Biomed, SpS

Neurologist - Siloam Hospital
Kupang
 KOMA / PENURUNAN
KESADARAN / DOC
 Definisi  Tatalaksana
 Patofisiologi • Umum
 Diagnosis • Khusus
• Anamnesis (hetero)
• Pemeriksaan fisik
 Klasifikasi DOC
 Etiologi
• “VITAMIN D”
 Diagnosis Banding
 Pendahuluan
 Definisi Sadar :
• Keadaan AWAS WASPADA (Awareness) terhadap diri sendiri &
lingkungan (stimulus internal & eksternal)
• Mampu memberi respon (memberi reaksi) thd stimulus internal &
eksternal

 Definisi Penurunan Kesadaran / Decreased of Conciousness

(DOC) :
• Tidak ada reaksi sama sekali thd stimulus eksternal
• Koma  Derajat PALING BERAT dari DOC

 Kesadaran terdiri dari 2 aspek (Plum & Posner):

• Derajat kesadaran  kuantitatif  dinilai dengan GCS

• Kualitas kesadaran  dinilai dengan fungsi kognitif & aktivitas mental

KOMA adalah suatu keadaan EMERGENSI

 Derajat paling berat dari DOC

• HIGH Mortality
• sekitar 70% penderita KOMA meninggal

 Oleh karena itu, diagnosa / tatalaksana

dini PENTING

TIME is LIFE
 PATOFISIOLOGI
 Struktur anatomi yang mempengaruhi derajat
kesadaran:
• Hemisfer otak bilateral
• ARAS (Ascending Reticular Activating System)

 Jalur lintasan impuls aferen  korteks:

• Jalur sensorik spesifik:
 menuju 1 titik di korteks sensorik primer (homunkulus)
 Spinotalamikus ; lemniskus medialis ; radisio optica
• Jalur sensorik non spesifik:
 Distribusi merata ke seluruh area kortikal bihemisferik
 Formasio reticularis di sepanjang batang otak
 KOMA
DIENSEFALIK
 Diagnosis
Anamnesis
SACRED / BASIC 7 FUNDAMENTAL 4
 Riwayat penyakit sekarang  Riwayat penyakit dahulu
1. Onset • DM / HT / gagal ginjal /
 Gradual  khas metabolik peny hati kronis /
2. Lokasi keganasan
3. Kualitas
 Riwayat keluarga
4. Kuantitas
 Riwayat sosial /
penggunaan obat
5. Kronologi
• Anti diabetik
6. Modifying factors
• Anti hipertensi
7. Keluhan penyerta:
• Alkoholik
 Tanda TIK
 Kejang • Merokok
 Demam
 Pemeriksaan Fisik
 UMUM  Pemeriksaan Neurologi
• Tanda Vital (KHUSUS)
 Tensi • Derajat kesadaran
 Nadi  GCS
 Respirasi • Rangsang meningeal
• Tanda trauma  Kaku kuduk
 Cephal hematome  Kernig sign
 Racoon eye  Brudzinski I / II
 Battle sign • Refleks batang otak
 Otore / rinore  Pupil
 Multiple trauma  Refleks kornea
• Tanda kulit  Gerak bola mata
 Doll’s eye
 Sianosis
 Tes kalori
 Laserasi
• Respon motorik thd nyeri
 Turgor kulit
 Bekas suntikan
 KESADARAN
Glasgow Coma Scale
3-15
Bentuk dan Ukuran Pupil
Pola Nafas Abnormal
 Klasifikasi
KLINIS TOPIS
1. MS (-) & tanpa lateralisasi  Koma Kortikal
 Metabolik toksik Bihemisferik
 Intoksikasi
(Lesi kedua hemisfer
 Hidrocephalus akut: classic
sign & symptoms
otak)

 Koma Diensefalik
2. MS (+) & dengan / tanpa
(Lesi otak)
lateralisasi
 SAH * Supra Tentorial
 Infeksi SSP * Infra Tentorial

3. Ada lateralisasi fokal

(supratentorial /
infratentorial)
 ETIOLOGI
VITAMINS – D SIMENTED

 V-askular  S-irkulasi
 I-nfeksi  I-nfeksi
 T-rauma  M-etabolik
 A-utoimun  E-lektrolit
 M-etabolik  N-eoplasma
 I-diopatik  T-rauma
 N-eoplasma  E-pilepsi
 S-eizure (kejang)  D-rugs
 D-rugs (intoksikasi)
 Diagnosis Banding
1. Psikogenik unresponsiveness
• Dx eksklusi

2. Vegetatif state
• Alertness tapi tidak awareness
• Buka mata – tidak ada respon thd stimulus eksternal
• Siklus bangun tidur baik

3. Locked-in syndrome
• Tetraplegi & mutism
• EEG & gerakan bola mata NORMAL

4. Brain death
• Aktifitas otak berhenti irreversible  refleks batang otak (-)
 TATALAKSANA
UMUM KHUSUS
 Breathing (& airway)  Sesuai dengan etiologi DOC
• Oksigenasi
 Blood (circulation)
• Pasang IV line
• Ambil Blood sample:
 Glucosa Stick  D40%
 Brain
• Cegah TIK meningkat
 farmakologis (anti edema)
 non farmakologis (head up 30˚)
• Tangani nyeri, kejang & demam
 Bladder
• Pasang DC & catat residual &
produksi urine
 Bowel
• Pasang NGT & pantau
perdarahan sal cerna
 Brain Death
Mati Batang Otak (MBO)
 Definisi
 Etiologi
 Diagnosis
• Pemeriksaan fisik
 Kriteria Diagnosis
 Brain Death
Mati Batang Otak (MBO)
 Mati Klinis (Cardiac Death)  terhentinya
sistem kardio-respirasi secara irreversibel
• Kemajuan tehnologi kedokteran telah mampu
menggantikan sistem kardio-respirasi
(ventilator)

 DOC on ventilator  Immortal ??

• Diperlukan definisi baru mengenai kematian
pada DOC on ventilator
• Di beberapa negara definisi MBO menjadi dasar
penghentian bantuan hidup & melakukan
transplantasi organ
 Brain Death
Mati Batang Otak (MBO)
 Penting untuk identifikasi MBO secara
dini:
• Tidak memperpanjang kematian / penderitaan
• Menghindari penggunaan alat medis secara sia-
sia
• Memberi kesempatan untuk transplantasi organ
 Etiologi MBO: JELAS
 Trauma
 Vaskular event (perdarahan
intracranial massif)
 Global hipoksik iskemik ec cardiac
arrest
PRASYARAT DIAGNOSIS MBO
 Pemeriksaan Neurologis
 Coma

 Refleks Batang Otak

 Tes Apneu
 Coma
• Deep Coma (koma dalam)
 Tidak berespon terhadap stimulus dari luar
 Pada umumnya, pada beberapa pasien
didapatkan disfungsi cerebrum, tetapi batang
otak masih berfungsi sehingga masih terdapat
nafas spontan dan detak jantung.
 Coma
Tidak ada respon pada rangsang
nyeri

 Nail Bed Pressure

 Sternal Rub

 Supra-Orbital Ridge Pressure

Refleks Batang Otak
 Refleks Pupil
Pupil berdilatasi dan tidak berespon pada
cahaya
Pergerakan Bola Mata

Respon Occulo-Cephalic
“Doll’s Eyes Maneuver”
Pergerakan Bola Mata

Oculo-Vestibular Response
“Cold Caloric Testing”
 Sensasi Fasial dan Respon
Motorik
 Corneal Reflex

 Jaw Reflex
• Meringis saat penekanan pada daerah
supraorbital atau daerah temporo-mandibular
 Refleks Faring dan Trakea
 Refleks muntah dan refleks batuk
tidak terdapat pada pasien dengan
mati otak
• Refleks muntah dievaluasi dengan stimulasi
pada daerah faring posterior dengan spatel
lidah, tapi hasilnya sulit dievaluasi pada
pasien yang menggunakan intubasi oral
• Refleks batuk dapat dievaluasi dengan
menggunakan ETT
 Test Apnea
Prasyarat

 Suhu inti tubuh > 32° C

 Tekanan darah sistolik ≥ 90 mm Hg

 Kadar elektrolit / asam basa normal

 PCO2 normal
 Test Apnea
1. Pre-Oksigenasi
 100% Oksigen via kanul trakea
 PO2 = 200 mmHg
2. Monitor PCO2 dan PO2 dengan pulse
oksimetri
3. Lepas ventilator
4. Observasi gerakan pernafasan hingga
PCO2 = 60 mm Hg
5. Hentikan tes jika TD < 90 mmHg, saturasi
PO2 berkurang, dan terjadi disritmia jantung.
 Kondisi – kondisi yang Memerlukan Tes
Konfirmasi

 Trauma Fasial
 Abnormalitas Pupil
 Penggunaan obat sedatif dan bloker
neuromuskular
 Gagal Hati
 Penyakit Paru
 Manifestasi yang Tampak dan Tidak Boleh
Diinterpretasikan Sebagai Bukti Fungsi Batang Otak

 Berkeringat, kemerahan, takikardi

 Refleks Tendon Dalam, redleks abdomen superfisial
 Refleks Spinal Spontan - Triple Fleksi
 Babinski Sign
 Gerakan spontan ekstremitas selain dari respon fleksi
atau ekstensi patologis
 Gerakan mirip bernafas (elevasi dan aduksi bahu,
lengkungan punggung, ekspansi interkosta tanpa
volume tidal yang bermakna)
 Tekanan darah normal tanpa dukungan farmakologis,
atau peningkatan mendadak tekanan darah
 Tidak-adanya diabetes insipidus
 Test Konfirmasi
Diperlukan saat :
Penyebab koma tidak diketahui
Terdapat kondisi klinis yang mengaburkan
pemeriksaan neurologis
 Test Konfirmasi
EEG

Normal Electrocerebral
 Test Konfirmasi
Cerebral
Angiography

Normal No Intracranial
 Test Konfirmasi
Technetium-99 Isotope Brain Scan
 Test Konfirmasi
MR- Angiography
 Confirmatory Testing
Transcranial Ultrasonography
 Confirmatory Testing
Somato-Sensory Evoked Potentials
(SSEP)
TERIMA KASIH