Case Report

dr. Indra Komara

dr. Sandra Nathasya S.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN

JAWA BARAT
2016
 IDENTITAS
• Nama : Ny. C
• Usia : 52 tahun
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Dagang
• Agama : Islam
• Suku Bangsa : Sunda
• Status Pernikahan : Menikah
• Alamat : Mandalajaya
• Tanggal masuk : 16 Juli 2016 , 20.50 WIB
 S
• Pasien datang dengan keluhan nyeri pada
dada sebelah kiri ± 3 jam SMRS .
• Nyeri dada mendadak dan terasa seperti
ditekan beban berat
• Nyeri dirasakan menjalar dari dada sebelah
kiri ke lengan kiri , bahu, leher dan punggung
• Keluhan disertai keringat dingin, mual dan
muntah. Os muntah 2x
 S
• Riwayat dengan keluhan serupa disangkal
• Riwayat Penyakit Darah Tinggi (+)
• Riwayat Penyakit Kencing Manis disangkal
• Riwayat Asma disangkal
• Riwayat Stroke (+) tahun 2012
 O
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tekanan Darah : 120/90 mmHg
• Frekuensi Nadi : 77 x/menit, regular
• Suhu Tubuh : 37oC
• Frekuensi Napas : 20 x/menit
• Kepala : tak tampak kelainan
• Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-
• Leher : JVP meningkat , KGB t.a.k

• Thorax : Bentuk dada normal dan Gerak simetris

Cor : Inspeksi  Terlihat pulsasi Ictus cordis

Palpasi  Ictus cordis teraba pada ICS V pada lateral garis midclavicularis
sinistra
Perkusi  - Batas kanan jantung terletak pada ICS V garis parasternal dextra
- Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral garis midclavicula
sinistra
- Batas atas jantung terletak pada ICS III garis parasternal
sinistra
Auskultasi  Bunyi jantung I dan II terdengar reguler , Murmur (-), Gallop (-)
• Pulmo :
O
Inspeksi : Pergerakan napas simetris
Palpasi : Stem Fremitus Kanan dan Kiri sama kuat
Gerakan Napas sama kuat
Tidak teraba adanya massa
Perkusi : - Sonor pada kedua lapang paru
- Batas paru-hepar pada ICS 6 garis midclavicularis dextra
Auskultasi : Suara Napas Vesikuler +/+
Rhonki -/-
Wheezing -/-

• Abdomen : Datar , Supel , BU(+), Nyeri Tekan (-)

Bunyi Timpani pada ke-empat kuadran Abdomen
• Extremitas : Akral teraba hangat
Edema (-)
CRT < 2”
• SpO2 : 100%
• GDS : 151 mg/dL
 A
• STEMI Inferior
• P
– O2 3-4 L/menit
- IVFD RL / 8 jam
- IVFD NaCl 0,9% 100 cc + 1 amp. Torasic + 1 amp. Orasic / 8 jam
– Aspilet 1 x 4 tab Gerus Telan po  2x1 tab
– Clopidogrel 1 x 4 tab Gerus Telan po  1x1 tab
– Prosogan 1 x 1 amp. IV
– Sucralfat syr 3 x 1 C po
– Alprazolam 0,5 mg 0 – 0 - 1 tab po
– Cek lab darah lengkap, elektrolit & Troponin I kuantitatif
– EKG
– Ro. Thorax
– Pasang DC
– Pro rawat ruang ICU

co. dr. Armand, Sp.JP advice :

– Lovenox 2 x 0,6 mL IV hari 1-2 , 2 x 0,6 mL SCPU hari 3 selanjutnya
• Laboratorium :
1. Darah rutin
• Hb : 13,8 g/dl
• Leukosit : 10.400 / mm3
• Trombosit : 314.000 /mm3
• Ht : 41,3 %

2. GDS : 178 mg/dL

3. SGOT : 38 U/I
SGPT : 49 U/I
4. Ureum : 16 mg/dL
Creatinin : 0,50 mg/dL

5. Troponin I Kuantitatif : 0,29

6. Elektrolit :
- Natrium : 143 mmol/L
- Kalium : 2,7 mmol/L
- Chlorida : 105 mmol/L
 17 Juli 2016
• S: nyeri dada berkurang
• O: TD: 140/90
N : 88 x/menit
R : 24 x/menit
S : 360
A : Stemi inferior
right ventricular infarct
P : IVFD Kaen 3B + KCl 25 mEq / 8 jam
KSR 4x2 tab
terapi lain lanjutkan
 18 Juli 2016
• S: nyeri dada berkurang, sesak (-)
• O: TD: 160/100
N: 84 x/menit
R: 24 x/menit
S: 360
• A: Stemi inferior
• P: Amlodipin 1x5 mg
terapi lain dilanjutkan
 19 Juli 2016
• S: nyeri dada berkurang, sesak (-), mual (-),
belum BAB 4 hari
• O: TD: 140/70
N: 84 x/menit
R: 24 x/menit
S: 360
A: Stemi inferior
P: lactulac syr 3x1 C
terapi lain dilanjutkan
 20 Juli 2016
• S: nyeri dada berkurang. BAB (-)
• O: TD: 130/80
N: 84 x/menit
R: 24 x/menit
S: 360
• A: Stemi inferior
• P: extra dulcolax 2 tab
inj. Furosemide 1x1 amp iv
renapar 1x1 tab po
terapi lain dilanjutkan
Rencana echo hari Jumat 22/7
 21 Juli 2016
• S: keluhan (-)
• O: TD: 130/90
N: 80 x/menit
R: 24 x/menit
S: 360
• A: Stemi inferior
• P: terapi lanjut
 22 Juli 2016
• S: keluhan (-)
• O: TD: 140/80
N: 86 x/menit
R: 24 x/menit
S: 360
• A: Stemi inferior
• P: terapi lanjut
TERIMA KASIH