LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA USIA 36 TAHUN G4P2AB1 DENGAN ABORTUS IMINENS

Pembimbing : dr. Lidya, Sp.OG

Penyusun : dr. Dewa Gede Sudiatmika

LATAR BELAKANG
LATAR BELAKANG
Berdasarkan estimasi, sekitar 50% kehamilan mengalami abortus spontan sebelum
first missed menstrual period terjadi, sehingga tidak terdeteksi secara klinis.

Secara umum, abortus spontan diartikan sebagai ancaman atau pengeluaran

hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan.

WHO menetapkan batas usia kehamilan kurang dari 22 minggu, namun beberapa
acuan terbaru menetapkan batas usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau
berat janin kurang dari 500 gram (Gaufberg S.V., 2017; Kemenkes RI, 2017)
LATAR BELAKANG

Diperkirakan sekitar 5-15% kehamilan yang sudah terdeteksi sebelumnya

mengalami abortus spontan.
Diketahui, pada wanita usia < 20 tahun, memiliki estimasi terjadinya abortus sekitar
12%, sedangkan pada wanita usia > 20 tahun memiliki estimasi sekitar 26 %.
Dimana pada wanita yang mendapatkan donor oosit dari wanita yang lebih muda,
cenderung untuk memiliki angka abortus dan anomali kromosom yang lebih
rendah.
Sehingga, uterus tidak banyak berperan sebagai faktor penyebab prognosis
yang lebih buruk pada wanita yang lebih tua (Gaufberg S.V., 2017).
LATAR BELAKANG

Abortus spontan dapat diklasifikasikan antara lain :

abortus iminens
abortus incipiens
abortus inkomplit
abortus kompit
missed abortion
Sedangkan, berdasarkan frekuensi kejadian terdapat abortus habitualis /
rekuren, dan berasarkan adanya infeksi berat terdapat abortus septik
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama : Ny. B
Usia : 36 tahun
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
Kehamilan Ke :4
Pendidikan Terakhir : SMA
Tanggal pemeriksaan : 14 Juni 2018
PRIMARY SURVEY
A : Airway paten
B : RR 18 x/menit
C : Akral hangat, Nadi 80x/menit, reguler daan kuat. TD 120/80 mmHg
D : AVPU (Alert)
ANAMNESIS
Pasien G4P2Ab1 dengan HPHT (?) sekitar bulan februari 2018, datang dengan
keluhan keluar bercak darah dari jalan lahir. Riwayat trauma (-), namun pasien
mengaku sempat urut ke dukun karena merasa perut kembung dan sulit BAB selama
3 minggu dan begitu pulang dari urut langsung terdapat bercak darah di jalan lahir.
Nyeri perut bawah (+), nyeri panggul (-), mual (-), muntah (-). Pasin mengaku sudah
kontrol ke puskesmas sebanyak 2 kali.
Riwayat Persalinan :
P1 : perempuan lahir spontan pervaginam saat ini berusia 8 tahun
P2 : perempuan lahir spontan pervaginam saat ini berusia 5 tahun
Semua persalinan dibantu oleh dukun beranak.
Ab1 : tahun 2015
PEMERIKSAAN FISIK (14/6/2018)
KU : Baik ABDOMEN
KESADARAN : CM Soefl, BU (+) N, Timpani (+)
VITAL SIGN : TFU : 17 cm DJJ : 149 x/menit
TD : 120/80 HR : 80 x/menit VT : flek darah (+), jaringan (-),
RR : 18 x/menit nyeri goyang portio (-) serviks
MATA tertutup
Anemis -/- Ikterik -/- EKSTREMITAS
THORAX Akral hangat
Cor S1 S2 single reguler CRT < 2 detik
Gallop (-) murmur (-) Edema (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
UL USG
Clarity : Kuning Janin tunggal hidup
Glukosa : -
UK 17-18 minggu
Bilirubin : -
Keton :- EFW 202 gram
SG : < 1,005 Placenta di fundus
Blood :- Air ketuban cukup
pH :-
Protein :-
Leukosit : 0-2 lpb
Epitel bertatah : +1
Bakteri : + 1 (batang)
DIAGNOSA

G4P2Ab1 + Abortus Iminens

TATALAKSANA
-Tirah Baring
- IVFD RL 20 tpm
- PO Uterogestan 2 x 100 mg
- PO Ramabion 1x1
- Pasang DC
Follow Up (15 Juni 2018)
S : ibu mengeluh masih terdapat flek,
nyeri perut (+) P : - Tirah Baring
O: - IVFD RL 20 tpm
Vital sign : - PO Uterogestan 2 x 100 mg
TD 120/70 HR 80 x/m RR 20x/m Tax - PO Ramibion 1x1
37,1 C
Abdomen : TFU ~ pusar
DJJ 139 x/m
A : G4P2Ab1 + Abortus Iminens
Follow Up (16 Juni 2018)
S : flek (-), nyeri perut (+) menurun P : - Tirah Baring
O: - PO Cefadroxil 2 x 500 mg
Vital sign : - PO As. Mefenamat 3x500mg
TD 120/70 HR 80 x/m RR 18x/m Tax - PO Roborantia 1x 1 tab
36,8 C - aff DC dan IVFD
Abdomen : TFU ~ pusar
DJJ 152 x/m
A : G4P2Ab1 + Abortus Iminens
Follow Up (17 Juni 2018)
S : flek (-), nyeri perut (-) P : - Tirah Baring
O: - PO Cefadroxil 2 x 500 mg
Vital sign : - PO As. Mefenamat 3x500mg
TD 120/70 HR 80 x/m RR 18x/m Tax - PO Roborantia 1x 1 tab
36,8 C
Abdomen : TFU ~ pusar
DJJ 146 x/m
A : G4P2Ab1 + Abortus Iminens
Follow Up (18 Juni 2018)
S : keluhan (-) P : - Tirah Baring
O: - PO Cefadroxil 2 x 500 mg
Vital sign : - PO As. Mefenamat 3x500mg
TD 120/70 HR 80 x/m RR 18x/m Tax - PO Roborantia 1x 1 tab
36,8 C - BPL hari ini
Abdomen : TFU ~ pusar
DJJ 144 x/m
A : G4P2Ab1 + Abortus Iminens
PROGNOSIS
- Ad vitam : bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : bonam
TINJAUAN PUSTAKA
ETIOPATOGENESIS
Faktor predisposisi abortus :
1. Fetus :
Kelainan genetik (kromosom)—> penyebab
tersering abortus pada uk 4-8 minggu.
2. Maternal :
- Infeksi
- Kelainan endokrin (hipotiroid, diabetes),
—> uk < 10 minggu
- Malnutrisi, obat-obatan, lingkungan-sosial
(rokok, alkohol, kontrasepsi), imunologis
—> uk trismester I
- Defek anatomi (uterus difelfis, inkompensata
serviks, shinekhiae uteri) —> uk trisemester II
- Gangguan pembekuan darah ( def. F XIII,
def. fibrinogen ) —> abortus habitualis
ETIOPATOGENESIS
Faktor predisposisi abortus :
3. Paternal :
kelainan sperma
(Gaufberg S.V., 2017; Kemenkes RI, 2017; Tanto Chris
dan Gede Kayika I Putu, )
DIAGNOSIS

Anamnesis : Pemeriksaan fisik :

- Pendarahan pervaginam
(flek - profus)
- Perut nyeri dan kaku
- Pengeluaran sebagaian hasil
konsepsi
- Riwayat trauma dan pengunaan
obat-obatan
- Manuver leopold : ukuran uterus
lebih kecil dari usia kehamilan
- Inspeksi ostiom serviks dapat
menutup maupun membuka
- DJJ (-)
DIAGNOSIS

Pemeriksaan penunjang : Gold Standar :

- DL : menilai adanya anemia, pada Ultrasonografi
abortus septik untuk menilai jumlah
leukosist dan laju endapan darah.
- Gravindex
KLASIFIKASI
1. ABORTUS IMINENS / MENGANCAM
Klinis : flek (+), ostium serviks 3. ABORTUS INKOMPLIT
tertutup, DJJ (+) Klinis : pendarahan banyak,
ostium serviks terbuka, sebagian
hasil konsepsi keluar, TFU mengecil
2. ABORTUS INSIPIENS (tidak sesuai dengan usia janin),
Klinis : pendarahan banyak, DJJ (_)
ostium serviks terbuka,
DJJ (-)
KLASIFIKASI
4. ABORTUS KOMPLIT
Klinis : pendarahan banyak,
ostium serviks (terbuka —> tertutup),
seluruh hasil konsepsi keluar, TFU
mengecil
5. MISSED ABORTION
Klinis : pendarahan (+/-), DJJ
(-), perkembangan janin (-)
6. ABORTUS SEPTIK
Klinis : abortus + tanda-tana
sepsis
TATALAKSANA UMUM
1. Primary survey
2. Bila terdapat tanda-tanda sepsis / abortus dengan komplikasi
—> pemberian antibiotik sampai ibu bebas demam selama 48 jam
• Loading I.V. ampicilin 2g —> 1g / 6 jam
• I.V. Gentamisin 5 mg/kgBB / 24 jam
• I.V. Metronidazole 500mg / 8 jam
3. Tata laksana berikutnya sesuai dengan jenis abortus
TATALAKSANA KHUSUS (ABORTUS IMINENS)
Pertahankan kehamilan
Tidak perlu pengobatan khusus
Kurangi aktivitas fisik dan seksual
Jika pendarahan berhenti, pantau
kondisi ibu selanjutnya pada saat
anc, cek DL (pemantauan kadar
Hb), USG panggul serial selama 4
minggu
Pendarahan tidak berhenti, nilai
kondisi janin dengan USG dan
kemungkinan adanya penyebab
lain
TATALAKSANA KHUSUS (ABORTUS INSIPIENS)
UK < 16 minggu mikroskopik
• Aspirasi vakum manual

UK > 16 minggu
• Tunggu pengeluaran hasil
konsepsi secara spontan dan
evakuasi sisa hasil konsepsi.
Lakukan pemeriksaan jaringan
secara makroskopik ddan
TATALAKSANA KHUSUS (ABORTUS INKOMPLIT)
UK < 16 minggu UK > 16 minggu
• Gunakan jari atau forcep untuk • Evaluasi isi uterus —> AVM.
mengeluarkan hasil konsepsi Jika evakuasi tidak dapat segera
yang mencuaat dari serviks dilakukan, berikan I.M.
ergometrin 0,2 mg

Lakukan pemeriksaan jaringan

secara makroskopik dan
mikroskopik
TATALAKSANA KHUSUS (ABORTUS KOMPLIT)
Tidak perlu dilakukan evakuasi lagi
Observasi keadaan ibu
Apabila terdapat anemia sedang,
berikan tablet sulfas ferosus 600
mg/ hari selama 2 miggu. Jika
anemia berat berikan transfusi
darah.
Valuasi keaddaan ibu setelah 2
minggu
TATALAKSANA KHUSUS (MISSED ABORTION)
UK < 12 minggu
• Evakuasi dengan AVM
UK 12 - 16 minggu
• Pastikan serviks terbuka, bila
perl lakukan pematangan serviks
sebelum dilakukan dilatasi dan
kuretase.
UK 16 - 22 minggu
• Lakukan pematangan serviks
dan evakuasi dengan IVFD
oksitosin 20 IU dalam 500 cc NS
40 tpm hingga terjadi ekspulsi
hasil konsepsi.
Lakukan pemeriksaan jaringan
secara makroskopik dan
mikroskopik
TATALAKSANA PASCA TINDAKAN KHUSUS
Lakukan pemantau pasca tindakan
setiap 30 menit selama 2 jam. Bila
kondisi ibu baik pindahkan ibu ke
ruang perawatan
Bila hasil pemantauan baik dan
kadar Hb > 8 g/dL, ibu dapat
diperbolehkan pulang

Pemantauan TTV, pendarahan

pervaginam, tanda akut abdomen
dan produksi urin tiap 6 jam
selama 24 jam.
TATALAKSANA KHUSUS (ABORTUS SEPTIK)
Tatalaksana sesuai dengan jenis abortus
Perlakukan sebagai sepsis
Profilaksis anti tetanus
PROSEDUR AVM (Aspirasi Vakum Mannual)
AVM merupakan prosedur evakuasi yang dilakukan dengan menghisap sisa
konsepsi dari kavum uteri dengan tekanan negatif (vakum).
PROSEDUR AVM
PERLENGKAPAN UTAMA
Instrumen vakum
• Tabung vakum (60 ml)
• Pengatur katup vakum
• Toraks dan tangkai penarik
• Penahan toraks di pangkal tabung
• Kanula steril ukuran kecil (4, 5, 6 mm) dab besar (6, 7, 8, 9, 10 dan 12 mm)
Spekulum Sims
Tenakulum
Sonde uterus
PROSEDUR AVM
PERSIAPAN
Minta pasien untuk berkemih
Baringkan pasien dengan posisi litotomi
IM oksitosin 10 IU atau IM ergometrin 0,2 mg
Siapkan AVM kit dan instrumen lainnya
Pasang APD dan langkah2 aseptik
PROSEDUR AVM
LANGKAH-LANGKAH
1. Siapkan tekanan negatif pada tabung AVM
2. Lakukan palpasi bimanual lalu pasang spekulum Sims
3. Lakukan prosedur aseptik pada serviks dan vagina
4. Nilai bukaan serviks, pendarahan, jaringan atau trauma. Apabila ditemukan
hasil konsepsi pada kanalis servikalis, keluarkan dengan forsep ovum
5. Jepit bibir atas serviks dengan tenakulum pada arah jam 11 dan 1
6. Pemeriksaan lengkung dan kedalaman sonde uterus
7. Tentukan ukuran canula yang sesuai dengan bukaan ostium
PROSEDUR AVM
8. Tarik tenakulum hingga serviks dan uterus berada
pada posisi yang sesuai, kemudiann dorong kanula
hingga mencapai fundus

9. Pegang kanula dengan ibu jari dan telunjuk, tarik sedikit ujung kanula dari fundus, lalu
hubungkan adaptor dan kanula degan tabung vakum.
PROSEDUR AVM
10. Pegang kanula dan dan topangkan tabung
pada telapak tangan, buka pengatur klep agar
tekanan negatif bekerja.
11. Dorong kembali kanula hingga menyentuh
fundus, kemudian lakukan evakuasi massa
kehamillan dengan gerakan maju mundur
sambil dirotasikan.
12. Lakukan berulang-ulang hingga meliputi
Semua permukaan uterus
PROSEDUR AVM
13. Evakuasi selesai bila terdapat
tanda-tanda berikut :
Busa kemerahan tanpa jaringa
dalam kanula
Terasa mulut kanula mengenai
permukaan yang kasar seperti
sabut
Uterus berkontraksi seperti
menjepit kanula
14. Apabila hasil evakuasi telah
mengisi lebih dari 1/2 tabung vakum
namun evakuasi belum selesai,
hentikan tindakan sementara untuk
menaruh hasil evakuasi di wadah
khusus.
PROSEDUR AVM
15. Bila evakuasi sudah selesai,
lepaaskan sambungan adaptor
dengan kanula. Apabila masih
terdapat pendarahan, lakukan
evaluasi untuk evakuasi ulangan atau
adanya penyulit lain.
16. Lepas semua instrumen dan
masukkan ke dalam larutan klorin
0,5%. Lalu bersihkan serviks dan
vagina dengan larutan antseptik.
17. Lakukan pemeriksaan bimanual
untuk menilaibesar dan konsistensi
uterus
18. Jika pendarahan terus berlanjut,
uterus masih lunak dan besar,
lakukan evakuasi ulang.
PROSEDUR AVM
19. Lakukan pemeriksaan hasil evakuasi untuk memastikan bahwa
jaringanyang keluar merupakan hasil konsepsi :
Rendam hasil vakuasi dalam air bersih
Jaringann vili korialis tampak keabu-abuan dan mengambang; jaringan
endometrium tampak massa lunak, licin, butiran putih dan tenggelam.
PROSEDUR DILATASI DAN KURETASE
PERLENGKAPAN UTAMA
Spekulum sims
Tenakulum
Forceps ovum
Dilator uterus
Sendok kuret (uterine curettes)
Sonde uterus
PROSEDUR DILATASI DAN KURETASE
1. IM Petidin 1-2 mg/KGBB
2. IM Oksitosin 10 IU atau IM
Ergometrin 0,2 mg
3. Lakukan pemeriksaan bimanual
untuk menilai bukaan serviks, besar,
arah, konsistensi uterus, dan kondisi
forniks
4. Lakukan tindakan aseptik pada
vagina dan serviks
PROSEDUR DILATASI DAN KURETASE
5. Jepit serviks dengan tenakulum
pada pukul 11 dan 1 atau dengan
forceps ovum
PROSEDUR DILATASI DAN KURETASE
6. Jika diperlukan dilatasi
(hanya diperlukan pada missed abortion),
mulai dengan dilator terkecil sampai
kanalis servikalis cukup untuk dil
PROSEDUR DILATASI DAN KURETASE
7. Lakukan pemeriksaan kedalaman dan
lengkung uterus dengan sonde uterus
8. Masukkan sendok kuret melalui kanalis
servikalis
9. Lakukan kerokan dinding uterus secara
sistematis hingga bersih
(terasa seperti mengenai bagan bersabut)
PROSEDUR DILATASI DAN KURETASE
10. Lakukan pemeriksaan bimanual untuk menilai besar dan konsistensi
uterus
11. Periksa hasil evakuasi secara makroskopis dan bila perlu secara
mikroskopis
KOMPLIKASI TINDAKAN AVM, DILATASI DAN
KURETASE
PENDARAHAN
PERFORASI UTERUS
INFEKSI
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)
2. MOLA HIDATIDOSA
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : KET
DEFINISI :
merupakan kehamilan yang terjadi di luar uterus, dengan hampir 95 %
kehamilan ektopik terjadi di berbagai segmen tuba falopii, 5% sisanya terjadi
di ovarium, rongga peritoneum atau di dalam serviks.
Apabila terjadi ruptur di lokasi implantasi maka akan terjad pendarahan masif
dan nyeri abdomen akut yang disebut sebagai “kehamilan ektopik terganggu”
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : KET
DIAGNOSIS : Gold Standar : USG
Pendarahan pervaginam
Nyeri abdomen dan pelvis MANAJEMEN :
Nyeri goyang porsio - Atasi syok
Serviks tertutup - Operas cito laparotomi
Tanda-tanda syok hipovolemik (+)
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : KET
FAKTOR PREDISPOSISI :
Riwayat kehamilann ektopik sebelumnya
Riwayat operasi di daerah tuba dan/ tubektomi
Riwayat penggunaan AKDR
Infertilitas
Riwayat ISK dan PID
Merokok
Riwayat abortus sebelumnya
Riwayat SC sebelumnya
Riwayat Inseminasi buatan
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : MOLA HIDATIDOSA
DEFINISI :
Kehamilan abnormal yang memiliki karakter seperti buah anggur serta uterus
yang mengalami distensi. Mola hidatidosa dapat komplit maupun parsial
(embrio masih terbentuk) dan merupakan kelainan villi khorionik yang
disebabkan oleh proliferasi trofoblastik dan edem.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : MOLA HIDATIDOSA
DIAGNOSIS: Gold Standard : USG
Pendarahan Pervaginam • Gambaran snow
Mual dan muntah hebat storm/honeycomb
Ukuran uterus lebih besar dari usia
kehamilan MANAJEMEN :
Tidak ditemukan janin intrauteri - Atasi syok
Nyeri perut - AVM
Serviks terbuka
Keluar jaringan seperti anggur
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : MOLA HIDATIDOSA
FAKTOR PREDISPOSISI
Usia ibu (terlalu muda / tua)
Riwayat kehamilan mola sebelumnya
Riwayat penggunaan kontraseptif oral
TERIMA KASIH