Caso clínico – Fx múltiples

Adrián Mena
Cristian Quiroga
Identificación
• Nombre: Alfredo Ignacio Gómez Castillo
• Identificación: CC 1095800741
• Seguro: LA PREVISORA S.A.
• Edad: 28 años
• Religión: Católico
• Procede: Girón
• Reside: Girón
• Ocupación: Estudiante universitario
• Confiabilidad: Buena
Motivo de
Consulta
• “Me atropelló una mula”
Enfermedad Actual
• Paciente joven quien el día 31 de marzo del 2017 presenta accidente
automovilístico en el anillo vial vía a Girón en la noche. El mecanismo
de las lesiones se debió a choque de gran impacto descrito así: El
joven iba caminando del lado de la acera mientras llevaba su moto
por la orilla de la carretera, posteriormente una tractomula embiste
por detrás a la moto. No refiere pérdida de conciencia al momento
del golpe. Cuando intentó levantarse y quedar en bipedestación sintió
un dolor muy intenso en miembro inferior derecho asociado a
deformidad de la parte distal del mismo y a visibilidad de la tibia. Acto
seguido es llevado al servicio de urgencias de la FOSCAL por una
ambulancia que pasaba por el lugar.
Enfermedad actual
Antecedentes personales

Patológicos: • Asma

Farmacológicos: • Niega

Alérgicos: • Niega

Quirúrgicos: • Niega

Tóxicos: • Consumidor de marihuana. Cese hace 5 meses.

Revisión por sistemas
• Niega síntomas • Niega síntomas • Niega tos, • Múltiples • Niega vómitos,
de pérdida de asociados hemoptisis, excoriaciones y diarrea, melenas
peso, disnea una avulsión de
sudoración, tejido en pie
hiporexia. derecho
General: Cardiovascular: Respiratorio: Piel y faneras: Gastrointestinal:

• Niega hematuria • Niega ataxias, • Marcado dolor

y síntomas alteración en con incapacidad
asociados sensibilidad funcional en
miembro
izquierdo.
Genitourinario: Neurológico: Locomotor:
Examen físico

Signos vitales
• FC: 95 lpm
• FR: 26 rpm
• TA: 125/85 mmHg
• T: 37ºC
Examen físico
• General: Paciente en aceptables condiciones generales con palidez
mucocutánea, mucosa oral húmeda, facies compuesta, edad aparente
concordante con edad cronológica
• Cabeza y cuello: Cabello normoimplantado, escleras anictéricas,
conjuntivas húmedas, PINRAL, acomodación, cuello simétrico sin masas ni
signos inflamatorios.
• Tórax: Simétrico, Normoexpansivo, ruidos cardiorrespiratorios normales,
sin soplos ni sobreagregados.
• Abdomen: Ruidos intestinales normales, peristaltismo positivo, blando, no
doloroso a la palpación, no se palpan masas o megalias.
• Piel y faneras: Fototipo Fitzpatrick tipo II, excoriaciones en codos y manos.
Examen físico
• Extremidades:
• Miembro inferior derecho: Fractura abierta de tibia y peroné a nivel del
tercio distal con desplazamiento de unos 3cm con acortamiento de longitud y
sin déficit vascular o sensitivo a la palpación. Todo esto asociado a marcado
edema y eritema del pie.
Procedimientos

• 1) 31/03/17: Secuestrectomía y desbridamiento de tibia y peroné con

fijación de material en pierna derecha. Fractura abierta de tibia,
peroné
• 2) 04/04/17: Lavado Qx + Desbridamiento
• 3) 06/04/17: Bloqueo translaminar (Rx intervenx)
• 4) 07/04/17: Desbridamiento quirúrgico en tensores y fascia en pierna
derecha
• 5) 11/04/17: Secuestrectomía + lavado + desbridamiento tibia derecha
con fijación con clavo intramedular
• 6) 24/04/17: Lavado Qx + Desbridamiento
• 7) 27/04/17: Dermoabrasión química + injerto de piel
Radiografías del 31/03/17
Nota clínica del dolor
• Paciente masculino adulto joven con antecedente reciente de
accidente de tránsito, y fractura abierta de tibia peroné pierna
derecha en POP mediato de secuestromía y desbridamiento de tibia y
peroné con fijación de material en pierna derecha, bajo anestesia
general, procedimiento sin complicaciones aparentes. En manejo por
nuestro servicio por dolor agudo mixto postraumático y POP en la
extremidad intervenida; recibe analgesia multimodal que incluye
opioide potente en titulación por bomba de PCA. Ahora con
incremento del dolor de características neuropáticas por lo que se
indica inicio de Pregabalina considerando su utilidad en el manejo del
mismo. Paciente con múltiples lavados Qx y reintervenciones por lo
que se propone bloqueo translaminar + inserción de catéter Ep.
Plan clínica del dolor
• PCA de Morfina (Programar bomba en Mg/Ml dosis continua 0mg,
demanda 0.5mg, bloqueo 10 min).
• 0 a 5 cc/h vía Ep (5 amp Bupivacaina 0.5% en 200 cc SSN 0.9%).
• Acetaminofén 1g VO c/8h
• Pregabalina tab 150 mg tomar una cada noche
• MAE (Medidas antiembólicas)
• Medidas ambientales anti delirium
• Continúa en seguimiento por clínica del dolor
TC del 05/04/17
Radiografía del 18/04/17
Salida 30 de abril
• Salida con analgesia, antibioticoterapia, marcha con muletas, tobillo
en alto, cita control por ortopedia, trauma y deformidades angulares
Dr. Oscar Vargas en 8 días con hemograma VSG y PCR control.
Incapacidad, dejo indicaciones y recomendaciones, retiro férula en el
control por ortopedia.