Anda di halaman 1dari 23

Laporan Jaga

12 Juli 2018
IGD
Dokter jaga : dr. Desi Novaria
Koas jaga : stephani dan kalista yeni
Perawat jaga : 8 orang

Bedah : 3 orang
Trauma : 1 orang
Non trauma : 2 orang
Rawat inap : 1 orang
Rawat jalan : - orang
LIST PASIEN
Nama Usia Diagnosis

Tn. Wartono 42 tahun Spinal cord injury Fraktur L-3

Tn. Erick 60 tahun Fractur os caput humeri


Kasus 1
Tn W/ 42 tahun
• Keluhan Utama
jatuh dari pohon nangka setinggi kurang lebih 2 meter, sejak 5 jam SMRS .
• Keluhan Tambahan
Pingsan +, luka sobek daerah kepala +, mual -, muntah -, nyeri dada-, psusing-
• Riwayat Penyakit Sekarang:
os datang ke IGD dengan keluhan jatuh dari pohon nangka dengan ketinngian kurang lebih 2 meter,
pukul 13.00 wib, pasien langsung pingsan kurang lebih 15 menit dan langsung di bawa ke RSUD tanjung priok , dan
langsung ditangani dengan di lakukan hecting dan pemasangan collar neck . Setelah sadar pasien di dapatkan
kelemahan pada anggota gerak kanan.
Riwayat Penyakit Dahulu
HT -, DM- , trauma sebelumnya -
Biomekanisme trauma :

os datang ke IGD dengan keluhan jatuh dari pohon nangka dengan ketinggian kurang
lebih 2 meter, keluarga mengatakan pasien jatuh dengan posisi miring kearah kanan
sehingga menekan daerah tangan dan kaki pasien, pasien mengatakan kepalanya
terbentur pagar dan terdapat luka sobek daerah kepala. Lalu pasien pingsan kurang
lebih 15 menit dan langsung di bawa ke RSUD tanjung priok , dan langsung ditangani
dengan di lakukan hecting dan pemasangan collar neck .
PRIMARY SURVEY
Primary Survey Tanda-tanda vital
Airway : Obstruksi jalan nafas (-), Cedera servikal (+) Kesadaran : Compos
Breathing : Nafas spontan (+), RR: 22 kali/menit Mentis
Circulation : Stabil, akral hangat, CRT <2 detik Tekanan darah : 124/81
Disability : GCS (E4M6V5) = 15 Suhu: 37oC
RR: 22x/menit
HR: 75x/menit
SECONDARY SURVEY
Kepala : Normocephal
Mata : Isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+)CA (-/-) SI (-/-)
Hidung: Sekret (-/-)
Telinga : Normotia
Mulut : Mukosa lembab, sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kel tiroid (-)
Thorax :
Inspeksi : Pernafasan simetris
Palpasi : Benjolan (-), retraksi sela iga (-)
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : suara nafas menurun. Rh -/-, Wh -/-; BJ I-II
normal
Ekstremitas
Abdomen : • Sensoris ++
Inspeksi : Tidak tampak massa, benjolan, dan ++
perubahan warna kulit • Motorik 21
Palpasi : teraba massa (-), nyeri tekan (-) di 41
abdomen kanan, ballotement (-/-), CVA (-/-) • Edema --
Perkusi : Timpani di lapang abdomen --

Auskultasi : BU (+) • Pulsasi ++


++
Hasil Laboratorium
Hb : 15,3 g/dl
Leukosit : 16,48/uL
Hematokrit : 46,8%
Trombosit : 293
GDS : 174 mg/dl
WD/
Spinal Cord Injury Fraktur
L-3

Th/
RL 20 Tpm Rencana MRI Cervikal
Ketorolac 30 mg Dikonsulkan Bedah Saraf
Metcobalamin 3x500 mg
Ranitidine 2x1
Metilprednisolon 4x10
mg
Ceftriaxon 2x1 g
Kasus 2
Ny EI/ 32tahun
• Keluhan Utama
Jatuh dari motor dan nyeri pada lengan kiri 12 jam SMRS
• Keluhan Tambahan
mual (-), muntah (-) , nyeri +, bengkak +, panas +, kemerahan +, lengan kiri susah digerakan.
• Riwayat Penyakit Sekarang:
pasien datang ke IGD RS KOJA dengan keluhan lengan kiri terasa sakit sejak 12 jam SMRS, nyeri
dirasakan hilang timbul dan terutama tangan kiri bila gerakan , dan pasien juga mengeluhkan lengan kirinya terasa
panas. Sebelum masuk ke RS pasien hanya menunggu dirumah dengan tangan kiri menggunakan arm sling untuk
mengurangi nyeri pada lengan kirinya. Pasien mengeluh tidak ada nyeri kepala, sesak nafas, mual dan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu


Hipertensi (-), DM (-) , trauma (-)
Biomekanisme Truma
pasien mengatakan pasien sedang mengendarai motor dan menggunakan helm
dengan kecepatan 30 km/jam , dari arah belakang ada motor dengan kecepatan
tinggi menyalip pasien ketika di di tikungan belokan . Pasien terjatuh dan lengan kiri
nya menahan untuk melindungi kepalanya sehingga terjadi benturan pada lengan
kirinya . Pasien mengatakan dadanya tidak terbentur
Primary Survey
Primary Survey

Airway : Obstruksi jalan nafas (-), Cedera servikal (-) Tanda-tanda vital
Kesadaran : Compos Mentis
Breathing : Nafas spontan (+), RR: 20 kali/menit Tekanan darah : 134/81
Suhu: 37oC
Circulation : Stabil, akral hangat, CRT <2 detik
RR: 20x/menit
Disability : GCS (E4M6V5) = 15 HR: 106x/menit
SECONDARY SURVEY
Kepala : Normocephal
Mata : Isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+)CA (-/-) SI (-/-)
Hidung: Sekret (-/-)
Telinga : Normotia
Mulut : Mukosa lembab, sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kel tiroid (-)
Thorax :
Inspeksi : Pernafasan simetris
Palpasi : Benjolan (-), retraksi sela iga (-)
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : suara nafas menurun. Rh -/-, Wh -/-; BJ I-II
normal
Abdomen :
Inspeksi : Tidak tampak massa, benjolan, dan Ekstremitas
perubahan warna kulit • Sensoris ++

Palpasi : teraba massa (-), nyeri tekan (-) di ++


abdomen kanan, ballotement (-/-), CVA (-/-) • Motorik 55
Perkusi : Timpani di lapang abdomen 55
• Edema --
Auskultasi : BU (+)
--
• Pulsasi ++
++
Status lokalis

nyeri +, bengkak +, panas +,


kemerahan +, lengan kiri
susah digerakan.
Hasil Laboratorium
Hb : 14,8 g/dl
Elektrolit
Leukosit : 12,27/ul Natrium : 140
Kalium : 3,78
Hematokrit : 44,6% Klorida : 99
Trombosit : 241 /ul
Ureum : 14,4 mg/dL
Kreatinin : 0,84 mg/dL
GDS : 126 mg/dL
WD/
Fraktur Caput Humerus Sinistra

Th/
IVFD RL 20 Tpm
inj. Ranitidine 50 g
inj. Ketorolac 30 g