Anda di halaman 1dari 10

IDIOPATIK TROMBOSITOPENIA

PURPURA (ITP)

dr. Much. Maschun, Sp. PD


IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. R
 Usia : 58 tahun
 Suku/bangsa : Jawa
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Adisara RT 06/03, Purwokerto
 Tanggal/Jam Masuk : 15 September 2018 Pukul 11.19 WIB
 Tanggal Pemeriksaan : 18 September 2018 pukul 12.05 WIB
 No. CM : 02034695
 DPJP : dr. Wahyu Djatmiko, Sp.PD., KHOM
ANAMNESIS

 Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan tangan kiri dan  Tangan kiri dan kaki kiri terdapat luka lebam
kaki kiri terdapat lebam berwarna kehitaman.
Keluhan muncul sejak 2 minggu yang lalu. Lebam berwarna kehitaman
bersifat menetap sejak 2 minggu yang lalu.
Lebam terasa nyeri ketika disentuh atau ditekan.  Keluhan Tambahan
Lebam muncul sejak pasien terjatuh ketika turun
dari bis 2 minggu yang lalu. 2 minggu yang lalu,  Gusi berdarah, mimisan, mata kiri terasa perih dan
pasien terjatuh dengan dengan posisi tubuh
bagian kiri terkena tanah pinggir jalan raya. Pada terlihat kemerahan, sulit BAB, bercak merah di
awalnya lebam tidak terlalu kelihatan. Lebam beberapa bagian tubuh
baru muncul sekitar 8 jam sehabis terjatuh. Lebam
bersifat menetap hingga 2 minggu berwarna
kehitaman. Selain itu juga pasien teradapat
bercah merh di beberapa bagian tubuh. Selain
itu pasien juga mengeluhkan gusi berdarah sejak
satu bulan ini. Pasien juga mengeluhkan
terkadang keluar darah dari hidung. Pasien juga
mengeluhkan mata kiri terasa perih dan terlihat
kemerahan saat berkaca di cermin. Pasien juga
mengeluhkan kadang sulit mengeluarkan BAB.
Pasien menyangkal demam dan pusing
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat keluhan yang sama (+)  Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal
 Setengah tahun yang lalu pasien pernah terdapat  Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
keluhan yang sama, tedapat lebam di muka karena  Riwayat penyakit jantung disangkal
terjedot tembok, keluhan hilang dalam seminggu.
 Riwayat penyakit ginjal disangkal
 Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat transfusi darah disangkal
 Riwayat penyakit ginjal disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat transfusi darah (+)
 Pasien mengaku pernah ditranfusi darah tapi darah
tersebut berwarna kuning setahun yang lalu saat dirawat
di sebuah RS swasta
PEMERIKSAAN FISIK

 Bentuk kepala : simetris,


 Pemeriksaan Fisik Umum mesochepal
 Keadaan umum : Sedang  Rambut : distribusi merata
 Kesadaran : Compos Mentis  Pemeriksaan Mata :
 Tanda vital :  Konjungtiva anemis : -/+
 Tekanan darah : 120/80 mmHg  Sklera ikterik : -/-
 Nadi : 82 x/menit  Palpebra edem : -/-
 Pernapasan : 20 x/menit  Pemeriksaan Telinga : DBN
 Suhu badan (axila) : 36.6 ºC  Pemeriksaan Hidung : DBN
 Pemeriksaan kepala  Pemeriksaan Mulut : DBN
 Pemeriksaan Leher : DBN
Thorax

Paru Jantung
  Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis
pada dinding dada sebelah kiri atas
 Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada
ketinggalan gerak  Palpasi : Teraba ictus cordis, tidak kuat angkat
di SIC V, LMCS
 Palpasi : Gerakan dada simetris, vocal
fremitus kanan = kiri  Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
 Auskultasi : Suara dasar nafas vesikuler, tidak Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
terdapat ronkhi basah kasar di parahiler dan tidak
terdapat ronkhi basah halus di basal pada kedua Batas jantung kiri bawah SIC V LMCS, 2 jari ke
lapang paru, tidak ditemukan wheezing. arah medial
 Auskultasi : S1>S2 reguler, tidak ditemukan
murmur, tidak ditemukan gallop.
Abdomen

Pemeriksaan ekstrimitas

 Inspeksi : Perut datar, tidak tampak benjolan,  Superior dextra/sinistra : edem -/+, ikterik -/-,
striae (-) sianosis -/-, clubbing
 Auskultasi : Bising usus (+) 10 x/menit dalam batas  finger -/-, terdapat lebam berarwarna kehitaman di
normal tangan kiri regio antebrachii
 Perkusi : Timpani, shifting dullness (-) , pekak sisi  Inferior dextra/sinistra : edem -/+, ikterik -/-, sianosis -/-
(+), , clubbing
 pekak alih (-)  finger -/-, terdapat lebam berarwarna kehitaman di
kaki kiri pada regio cruris
 Palpasi : datar (+), supel, defans muscular (-),
distensi (-), fenomena papan catur (-), tidak teraba
masa, nyeri tekan (-) di seluruh lapang abdomen,
 Hepar : tidak teraba
 Lien : tidak teraba
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin 9.9 g/dL (L) 11.7 – 15.5 gr/dl
Leukosit 9950/uL 3.600 –11.000/µL
Hematokrit 31 % (L) 35 – 47 %
Eritrosit 3.6 x 10ˆ6/uL (L) 3.8 - 5.2 juta/µL
PEMERIKSAAN PENUNJANG Trombosit 13.000 /uL (L) 150.000-440.000/µL

MCV 84.3 fl 80 - 100 fL


MCH 27.3 pg 26 – 34 pg
MCHC 32.4 % 32 – 36 gr/dL
Gambaran Darah Tepi RDW 15.9 % (H) 11.5 – 14.5 %
MPV . 9.4 – 12.4 fl
Eritrosit :
Hitung Jenis
Anisitosis ringan Basofil 0.3 % 0–1%
Poikilositosis ringan (tear drop, fragmentosit) Eosinofil 0.0 % (L) 2–4%

Leukosit Batang 10.8 % (H) 3–5%


Segmen 78.7 % (H) 50 – 70 %
Estimasi jumlah normal, atipikal limfosit (+)
Limfosit 7.5 % (L) 25 – 40 %
Netrofilia, granulasi toksik (-) Monosit 2.7 % 2 -8 %
Trombosit Kimia klinik
GDS 197 mg/dL <200 mg/dL
Estimasi jumlah menurun, bentuk besar (-), clumping (-)
Ureum Darah 21.40 mg/dL 14.98 – 38.52 mg/dl
Kesan :
Anemia normositik normokromik Kreatinin Darah 0.63 mg/dL 0,8 – 1,3 mg/dl
DD : anemia hemolitik, anemia karena penyakit kronik Natrium 134 mmol/L 124-146 mmol/L
Kalium 3.2 mmol/L (L) 3.5 - 4.5 mmol/L
Trombositopenia
Asam Urat 4.4 mg/dL 2.6 – 6.0 mmol/L
DD : proses hemolitik
Sekuestrasi (adakah slenomegali ?)
ITP
Diagnosis kerja

Terapi

 ITP dengan hematom suspek CML  IVFD D5 20 TPM


 Subconjungtival bleedinG  Vit. K 1X1 TAB
 INJ. MP 3x125 mg
 Sandimun 1x 50 mg
 Asam Folat 1x1
 Tranfusi TC 4 kolf premed dexametason 1
amp
Prognosis

 Ad vitam : dubia ad Bonam


 Ad fungsionam : dubia ad Bonam
 Ad sanationam : dubia ad Bonam