Epidural Hematoma

Hematoma epidural (yaitu, akumulasi darah di ruang potensial antara dura dan
tulang) mungkin intrakranial (EDH) atau tulang belakang (SEDH) (lihat gambar
di bawah). Hematoma epidural intrakranial terjadi pada sekitar 2% pasien
dengan cedera kepala dan 5-15% pasien dengan cedera kepala yang fatal.
Hematoma epidural intrakranial dianggap sebagai komplikasi cedera kepala
yang paling serius, membutuhkan diagnosis segera dan intervensi bedah.
Hematoma epidural intrakranial mungkin akut (58%), subakut (31%), atau
kronis (11%). Hematom epidural spinal juga bisa traumatis, meskipun bisa
terjadi secara spontan. [1]
Meninges adalah sistem membran yang melapisi sistem saraf pusat. Meningen tersusun atas unsur
kolagen dan fibril yang elastis serta cairan serebrospinal Meninges terbagi menjadi tiga lapisan, yaitu
duramater, arachnoid dan piameter
Aponeurosis adalah lembaran luas berserat yang melekatkan satu otot dengan yang lain
Hematoma epidural (yaitu, akumulasi darah di ruang potensial antara dura dan tulang) mungkin
intrakranial (EDH) atau tulang belakang (SEDH) (lihat gambar di bawah). Hematoma epidural
intrakranial terjadi pada sekitar 2% pasien dengan cedera kepala dan 5-15% pasien dengan cedera
kepala yang fatal. Hematoma epidural intrakranial dianggap sebagai komplikasi cedera kepala yang
paling serius, membutuhkan diagnosis segera dan intervensi bedah. Hematoma epidural intrakranial
mungkin akut (58%), subakut (31%), atau kronis (11%). Hematom epidural spinal juga bisa traumatis,
meskipun bisa terjadi secara spontan
 Pathophysiology

Daerah temporoparietal dan arteri meningeal tengah terlibat paling

sering (66%), meskipun arteri etmoidalis anterior mungkin terlibat
dalam cedera frontal, sinus transversal atau sigmoid pada cedera
oksipital, dan sinus sagital superior dalam trauma verteks. Bilateral
hematom epidural menyumbang 2-10% dari semua hematoma epidural
akut pada orang dewasa tetapi sangat jarang pada anak-anak.
Hematoma fossa epidural posterior mewakili 5% dari semua kasus
hematom epidural.
Arteri meningea media ramus parietalis et frontalis
Hematom epidural spinal bisa spontan atau bisa terjadi trauma minor,
seperti pungsi lumbal atau anestesi epidural. Spontaneous epidural
hematoma spinal dapat dikaitkan dengan antikoagulasi, trombolisis,
diskrasia darah, koagulopati, trombositopenia, neoplasma, atau
malformasi vaskular. Pleksus vena peridural biasanya terlibat, meskipun
sumber perdarahan juga terjadi. Aspek dorsal daerah toraks atau
lumbar paling sering terjadi, dengan ekspansi terbatas pada beberapa
tingkat vertebral.
 Epidemiology

Hematoma Epidural mempersulit 2% kasus trauma kepala (sekitar

40.000 kasus per tahun). Hematoma epidural spinal mempengaruhi 1
per 1.000.000 orang setiap tahunnya. Alkohol dan bentuk keracunan
lainnya telah dikaitkan dengan insiden hematoma epidural yang lebih
tinggi. Insiden ini tetap stabil selama bertahun-tahun. [3]

Frekuensi internasional tidak diketahui, meskipun kemungkinan paralel

dengan frekuensi di Amerika Serikat.
 Mortalitas / Morbiditas
Angka mortalitas yang terkait dengan hematoma epidural telah diperkirakan 5-50%.

Tingkat kesadaran sebelum operasi telah berkorelasi dengan tingkat kematian: 0%

untuk pasien yang terjaga, 9% untuk pasien obtunded, dan 20% untuk pasien koma.

Hematoma epidural intrakranial bilateral memiliki tingkat kematian 15-20%.

Hematoma fossa epidural posterior memiliki tingkat mortalitas 26%.

Ras, jenis kelamin, dan demografi terkait usia

Tidak ada predileksi rasial yang dilaporkan.

Hematom epidural intrakranial dan tulang belakang lebih sering pada pria, dengan
rasio pria-wanita sebesar 4: 1.
Hematoma epidural intrakranial jarang terjadi pada individu yang lebih
muda dari 2 tahun.

Hematoma epidural intrakranial juga jarang terjadi pada individu yang

lebih tua dari 60 tahun karena dura melekat erat pada calvaria.

Spinal epidural hematoma memiliki distribusi bimodal dengan puncak

selama masa kanak-kanak dan selama dekade kelima dan keenam
kehidupan. Peningkatan usia telah dicatat sebagai faktor risiko untuk
hematom epidural tulang belakang pasca operasi.
Presentasi klinis
Hematoma epidural harus dicurigai pada setiap individu yang menderita trauma kepala. Meskipun secara klasik
dikaitkan dengan interval jernih antara kehilangan kesadaran awal pada saat dampak dan penurunan status
mental yang tertunda (10-33% kasus), perubahan dalam tingkat kesadaran mungkin memiliki presentasi
variabel. Hematoma fossa epidural posterior dapat menunjukkan perkembangan yang cepat dan tertunda dari
gejala minimal hingga kematian dalam beberapa menit.

Gejala hematoma epidural meliputi:

Sakit kepala

Mual / muntah

Seizure

Defisit neurologis fokal (misalnya, pemotongan bidang visual, afasia, kelemahan, mati rasa)
Hematoma epidural spinal biasanya menyebabkan nyeri punggung
terlokalisasi berat dengan radiasi radikuler yang tertunda yang mungkin
menyerupai herniasi diskus. Gejala terkait mungkin termasuk yang berikut:

Kelemahan

Kebas

Inkontinensia urin

Inkontinensia fekal
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus mencakup evaluasi menyeluruh untuk bukti gejala sisa trauma dan defisit neurologis
terkait, termasuk yang berikut:

Bradikardia dan / atau hipertensi menunjukkan tekanan intrakranial yang tinggi

Fraktur tengkorak, hematoma, atau laserasi
Cerebrospinal fluid (CSF) otorrhea atau rhinorrhea akibat fraktur tengkorak dengan gangguan pada dura
Hemotympanum
Ketidakstabilan kolom vertebral
Perubahan dalam tingkat kesadaran (yaitu, Glasgow Coma Scale score; lihat Glasgow Coma Scale calculator)
Anisocoria (misalnya, pelebaran ipsilateral pupil karena herniasi uncal dengan kompresi nervus oculomotor)
Lanjutan. . .
Cedera saraf wajah
Kelemahan (misalnya, hemiparesis kontralateral karena kompresi gagang otak)
Defisit neurologis fokal lainnya (mis., Afasia, defek lapang pandang, mati rasa,
ataksia)
Hematoma epidural spinal mungkin memiliki temuan variabel pada pemeriksaan
fisik, ditentukan oleh tingkat lesi. Temuan-temuan tersebut meliputi hal-hal berikut:
Kelemahan (unilateral atau bilateral)
Defisit sensorik dengan parestesia radikuler (unilateral atau bilateral)
Berbagai perubahan dalam refleks
Perubahan nada kandung kemih atau sfingter anus
Penyebab
Potensi penyebab hematoma epidural meliputi:
Trauma
Antikoagulasi
Trombolisis
Pungsi lumbal
Anestesi epidural
Koagulopati atau diatesis perdarahan
Penyakit hati dengan hipertensi portal
Kanker
Malformasi vaskular
Herniasi disk
Penyakit tulang Paget
Valsalva manuver
Hipertensi
Manipulasi chiropractic [4]
Akupunktur [5]
 Diagnosis banding
Alkohol (Etanol) Neuropati Terkait
Anisocoria
Diagnosis dan Penatalaksanaan Cervical Spondylosis
Foix-Alajouanine Syndrome
Cedera kepala
Imaging di Ankylosing Spondylitis
Abses epidural intrakranial
Intracranial Hemorrhage
Epilepsi pasca trauma
Spinal Cord Hemorrhage
Abses epidural spinal
Serangan Iskemik Transien
 laboratorium
Lihat daftar di bawah ini:

Hitung darah lengkap (CBC) dengan trombosit - Untuk memantau infeksi dan menilai
hematokrit dan trombosit untuk risiko hemoragik lebih lanjut.

Prothrombin time (PT) / diaktifkan waktu tromboplastin parsial (aPTT) - Untuk

mengidentifikasi diatesis perdarahan.

Kimia serum, termasuk elektrolit, nitrogen urea darah (BUN), kreatinin, dan glukosa - Untuk
mengkarakterisasi gangguan metabolik yang dapat mempersulit perjalanan klinis.

Layar toksikologi dan tingkat alkohol serum - Untuk mengidentifikasi penyebab trauma
kepala dan menetapkan kebutuhan untuk pengawasan berkaitan dengan gejala penarikan.

Ketik dan tahan jumlah yang tepat darah - Untuk mempersiapkan transfusi yang diperlukan
diperlukan karena kehilangan darah atau anemia.
 Pemeriksaan radiologi
Radiografi polos kepala (radiografi tengkorak) dapat mengungkapkan fraktur
tengkorak, meskipun CT scan telah menggantikan penggunaan radiografi
tengkorak karena informasi diagnostiknya jauh lebih besar dengan CT.
Radiografi tulang belakang cervical dengan pandangan anteroposterior,
lateral, dan odontoid berguna untuk mengidentifikasi fraktur traumatik
terkait. Radiografi polos dari kolumna vertebral dapat mengidentifikasi
angioma kavernosa.

Myelography menguraikan ruang epidural dan mungkin menggambarkan

massa ruang-menempati. CT myelography dapat digunakan ketika MRI tidak
tersedia atau jika pasien tidak dapat mentoleransi MRI.

CT scan non-kontras kepala tidak hanya memvisualisasikan fraktur tengkorak

tetapi juga secara langsung menggambarkan hematoma epidural.
Hematom epidural akut dapat muncul sebagai massa berbentuk lenticular hyperdense terletak
antara otak dan tengkorak, meskipun daerah hipodensitas dapat dilihat dengan serum atau darah
segar. Pada kesempatan langka, epidural akut dapat muncul sepenuhnya isointense sehubungan
dengan otak. Hematom epidural planoconvex atau berbentuk bulan sabit harus dibedakan dari
perdarahan subdural. Hematoma subdural jarang muncul cembung dan menyerupai hematom
epidural. Lesi subakut adalah hyperdense homogen.

Hematoma epidural kronis mungkin memiliki penampilan heterogen karena neovaskularisasi dan
granulasi, dengan peningkatan perifer pada pemberian kontras.

CT scan juga dapat menggambarkan koleksi udara dan perpindahan parenkim otak.

Pemburukan klinis harus segera dilakukan pencitraan ulang dengan CT scan.

Tanda "pusaran" di dalam hematoma mungkin menunjukkan prognosis yang lebih buruk
MRI juga menunjukkan evolusi hematoma epidural, meskipun modalitas pencitraan ini mungkin
tidak sesuai untuk pasien dalam kondisi tidak stabil.

MRI spinal dapat menggambarkan lokasi hematoma epidural dan mengidentifikasi malformasi
vaskular yang terkait.

Peningkatan medulla spinalis dapat terlihat dan harus dibedakan dari peradangan atau neoplasia.

Pencitraan dengan pembobotan difusi dengan penggunaan garis paralel tumpang tindih yang
diputar secara berkala dengan rekonstruksi yang disempurnakan (PROPELLER) MRI dapat digunakan
untuk mendeteksi peningkatan hematoma epidural tulang belakang akut. [7]

Gadolinium-enhanced magnetic resonance arteriography (MRA) dapat lebih lanjut menentukan

tingkat malformasi arteri.

Angiografi konvensional mungkin diperlukan untuk menunjukkan secara pasti adanya malformasi
vaskular.
Prosedur
Dekompresi emergent dengan penempatan lubang duri mungkin
diperlukan saat konsultasi bedah saraf tidak tersedia. Untuk pasien
yang menunjukkan kerusakan cepat dengan tanda-tanda klinis herniasi
yang akan datang, letakkan lubang duri di sisi pupil yang membesar.
Dengan tidak adanya CT scan, letakkan lubang duri 2 jari lebar anterior
ke tragus telinga dan 3 jari lebar di atas tragus telinga. [8]

Tusukan lumbal memberikan sedikit informasi tambahan dan dapat

memperburuk kerusakan neurologis.
Perawatan medis
Upaya resusitasi awal harus mencakup penilaian dan stabilisasi patensi
jalan nafas, pernapasan, dan sirkulasi. Evaluasi trauma menyeluruh
adalah wajib, termasuk inspeksi untuk fraktur tengkorak dan
penghargaan terhadap kekuatan dan lokasi dampak. Imobilisasi tulang
belakang harus diikuti dengan transfer pasien ke pusat trauma terdekat
yang didukung dengan konsultasi bedah saraf.
Triase dan manajemen awal pasien dengan hematoma epidural dapat
disesuaikan dengan tingkat gangguan neurologis saat presentasi. Pasien
waspada dapat dievaluasi dengan CT scan setelah pemeriksaan neurologis
singkat.

Seorang pasien dengan hematoma epidural kecil dapat diobati secara

konservatif, meskipun pengamatan dekat disarankan, karena kemunduran
neurologis yang tertunda, namun tiba-tiba, dapat terjadi.

Pasien trauma mungkin memerlukan diagnostik peritoneum lavage dan

radiografi dari dada, panggul, dan tulang belakang leher.
Sementara konsultasi bedah saraf diminta, berikan cairan intravena untuk
mempertahankan euvolemia dan untuk memberikan tekanan perfusi serebral yang
memadai.

Pasien dengan tekanan intrakranial tinggi dapat diobati dengan diuretik osmotik
dan hiperventilasi, dengan elevasi kepala tempat tidur pada sudut 30 derajat.
Pasien yang diintubasi mungkin mengalami hiperventilasi dengan ventilasi wajib
intermiten pada tingkat 16-20 napas per menit dan volume tidal 10-12 mL / kg.
Tekanan parsial karbon dioksida 28-32 mm Hg ideal, karena hipokapnia berat (<25
mm Hg) dapat menginduksi vasokonstriksi serebral dan iskemia.

Coagulopathy atau perdarahan persisten mungkin memerlukan pemberian vitamin

K, protamine sulfate, fresh frozen plasma, transfusi trombosit, atau konsentrat
faktor pembekuan.
 Tindakan bedah
Meskipun beberapa laporan baru-baru ini menggambarkan manajemen
konservatif hematom epidural yang berhasil, [9] evakuasi bedah
merupakan pengobatan definitif terhadap kondisi ini (lihat gambar di
bawah). Kraniotomi atau laminektomi diikuti dengan evakuasi
hematoma, koagulasi lokasi perdarahan, dan pemeriksaan dura. Dura
kemudian dipasangkan ke tulang dan, kadang-kadang, saluran epidural
digunakan selama 24 jam.
Prosedur bedah minimal invasif, termasuk penggunaan lubang duri dan
drainase tekanan negatif, dapat digunakan pada kasus tertentu.

Pendekatan terapeutik baru termasuk yang berikut:

Embolisasi endovaskular untuk meminimalkan pendarahan selama tahap

akut [10]

Evakuasi trombolitik menggunakan saluran hisap tertutup

Evakuasi minimal invasif

Konsultasi
Konsultasi dengan hal-hal berikut mungkin terbukti bermanfaat:

Ahli bedah saraf (untuk potensi evakuasi hematoma yang muncul)

Ahli saraf

Spesialis rehabilitasi
Diet
Fenomena hypermetabolic dan katabolik yang terkait dengan cedera
kepala berat memerlukan suplementasi kalori. Mulailah menyusui
secara enteral sesegera mungkin.
Aktivitas
Pasien yang dirawat secara konservatif harus menjalani observasi ketat
dan harus menghindari aktivitas yang berat. Pasien rawat inap harus
tetap di tempat tidur selama fase awal; ini dapat diikuti oleh
peningkatan aktivitas yang progresif.
 medikasi
Diuretik osmotik, seperti mannitol atau garam hipertonik, dapat digunakan
untuk mengurangi tekanan intrakranial. Karena hipertermia dapat
memperparah cedera neurologis, acetaminophen dapat diberikan untuk
mengurangi demam. Antikonvulsan digunakan secara rutin untuk
menghindari kejang yang mungkin disebabkan oleh kerusakan kortikal.
Pasien dengan hematoma epidural spinal mungkin memerlukan
metilprednisolon dosis tinggi ketika kompresi sumsum tulang belakang
terlibat. Pasien yang diimobilisasi mungkin memerlukan heparin untuk
pencegahan trombosis vena, sedangkan vitamin K dan protamine dapat
diberikan untuk mengembalikan parameter koagulasi normal. Antasid
digunakan untuk mencegah bisul lambung yang berhubungan dengan cedera
otak traumatis dan kerusakan sumsum tulang belakang.