Morning Report

(Selasa Malam 19 September 2019)

dr. Yudhis
dr. Arief
dr. Rio

Supervisor :
dr. Ricke Loesnihari, M.Ked(Clin Path), Sp.PK(K)
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn.NT
• Umur : 47 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• No MR : 744645
• Alamat :Medan
• Tgl Masuk : 19 September 2018
ANAMNESA
• Telaah : Sesak nafas dialami os  4 hari SMRS,sesak nafas
memberat dalam 1 hari ini,sesak (+) dirasakan os saat
beraktifitas ringan. Nyeri dada disangkal.OP(+),PND(+),DOE
(+),kaki bengkak (+),batuk (+),demam (+),mual dan muntah
(+). Demam (+) dalam 4 hari ini bersifat naik turun ,
sebelumnya os pernah berobat ke Rs Swasta Pematang
Siantar,didiagnosa jantung bengkak.Dalam 1 bulan ini os
berobat ke dokter jantung Rs Pematang Siantar,os
disarankan untuk di rujuk ke RSUP Haji Adam Malik Medan.
BAB dan BAK (+) normal.Riwayat Ht (+) dalam 5 th ini
dengan td tertinggi 200 mmhg.DM disangkal,riwayat kaki
bengkak di jumpai. Riwayat merokok (+) dari os usia muda.
• RPT : Hipertensi
• RPO : furosemid,spironolakton,simvastatin,digoksin,aspilet.
STATUS PRESENT
• Sens : Compos Mentis
• TD : 150/ 80 mmhg
• HR : 120x/i,Reguler.
• RR : 32 x/i.
• Temp : 37,8° C
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala
• Mata : RC +/+,Pupil Isokor,Konjungtiva Palpebra Inf
anemi -/-
• Leher : TVJ R +2 cmH2o
• Dada
• Cor : S1 – S2 (+) reguler,murmur (-)
• Pulmo : Sp. Bronkial.ST : Rongkhi Basah (+) kedua lap paru
• Abdomen : Soepel,Peristaltik (+) N,Hepar/Lien : tidak teraba
• Ekstremitas : Udem Pretibia (+).
HASIL LABORATORIUM SAAT MASUK DARI IGD
JENIS PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKAN

DARAH LENGKAP :

- Hemoglobin g/dl 10.8 13 – 18

- Eritrosit Juta/uL 3.52 4.50 – 6.50

- Leukosit /uL 12.300 4,000 – 11,000

- Hematokrit % 32 36- 47

- Trombosit /uL 152,000 150,000 – 450,000

- MCV fL 91 81 – 99

- MCH Pg 30.7 27.0 – 31.0

- MCHC g/dl 33.9 31.0 – 37.0

- RDW % 13.9 11.5 – 14.5

- MPV fL 9.4 6.5 – 9.5

- PCT % 0.110 0.100 – 0.500

- PDW % 8.5 10.0 – 18.0

HITUNG JENIS

- Neutrofil % 74.80 50.00 – 70.00

- Limfosit % 17.70 20.00 – 40.00

- Monosit % 6.50 2.00 – 8.00

- Eosinofil % 0.40 1.00 – 3.00

- Basofil % 0.60 0.00 - 1.00

- Neutrofil Absolut 103 /uL 4.01 2.7 – 6.5

- Limfosit Absolut 103 /uL 0.95 1.5 – 3.7

- Monosit Absolut 103 /uL 0.35 0.2 – 0.4

- Eosinofil Absolut 103 /uL 0.02 0 – 0.10

- Basofil Absolut 103 /uL 0.03 0 – 0.1

JENIS PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKAN

KIMIA KLINIK

Troponin I ng/L 0.00 < 0.1

HATI

Albumin g/dL 3.9 3.5 – 5.0

METABOLISME KH

Glukosa Darah (Sewaktu) mg/dL 91 < 200

 ENZIM JANTUNG

CKMB U/L 39 <24

JENIS PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKAN

GINJAL

BUN mg/dL 10 8 - 26

Ureum mg/dL 21 15 – 40

Kreatinin mg/dL 0.71 0.7 – 1.3

ELEKTROLIT

Natrium mEq/L 130 135 - 155

Kalium mEq/L 3.9 3.6 – 5.5

Klorida mEq/L 93 96 - 106

Analisa Gas Darah

 pH 7.470 7.35-7.45

 pCO2 mmHg 33.0 38-42

 pO2 mmHg 194.0 85-100

 Bikarbonat (HCO3) U/L 24.0 22-26

 Total CO2 U/L 25.0 19-25

 Kelebihan basa (BE) U/L 0.8 (-2) – (+2)

 Saturasi O2 % 100.0 95-100

• INTERPRETASI HASIL LAB :
Anemia Normokrom Normositer + Leukositosis +
Alkalosis Respiratorik + Penigkatan CKMB
• EKSPERTIS :
Pneumonia + Susp CHF