HIPOGLICEMIA

El TERROR de todos!!!
Dra. Carmen Lía Solís M.
POR QUE HABLAMOS DE
TERROR…
 La HIPOGLICEMIA debe ser entendida
como una EMERGENCIA MEDICA.
 Puede causar GRAVES DAÑOS…

INCLUSO LA MUERTE!!!
 Esto es potencialmente evitable.

Dra. Carmen Lía Solís M.

HIPOGLICEMIA - DEFINICION

 La HIPOGLICEMIA en DM se produce
cuando hay un bajo nivel de glucosa en
la sangre.
 Cuando esto sucede, al cuerpo le falta la
fuente de energía que necesita para
funcionar correctamente.
 En general se declara HIPOGLICEMIA a
glicemias menores a 70 mg/dl.

Dra. Carmen Lía Solís M.

HIPOGLICEMIA - DEFINICION

 Se han usado varios criterios para

definirla.
 Uno práctico es la TRIADA DE
WHIPPLE (bajo nivel de glucosa en
sangre, síntomas compatibles, y mejoría
estos al mejorar la glicemia).

Dra. Carmen Lía Solís M.

TRIADA DE WHIPPLE

1. Manifiesta síntomas autonómicos y

neuroglucopénicos entre otros.
2. Presenta concentración de glucosa
sérica baja (hipoglicemia), y
3. Se resuelve después de la
administración de glucosa por vía oral o
intravenosa, lo que confirma el
diagnóstico.

Dra. Carmen Lía Solís M.

 6

HIPOGLICEMIA - SINTOMAS

Neurogénicos Neuroglucopénicos
• Adrenérgicos • Alteraciones cognitivas
Palpitaciones • Cambios de conducta
Temblor • Anomalías
Ansiedad/excitación psicomotoras
• Colinérgicos • Crisis convulsivas
Sudoración • Coma
Hambre
Parestesia

Dra. Carmen Lía Solís M.

HIPOGLICEMIA IATROGENICA

 Es un factor limitante para lograr las

metas glicémicas.

 La principal causa:
 Secretagogos (SU: Glibenclamida).
 Insulinas exógenas.

Dra. Carmen Lía Solís M.

HIPOGLICEMIA EN DM-1
 Experimentan Alteraciones en la liberación del
Glucagón.
 Se reduce la liberación de la epinefrina en
aquellos Tipo1 que hacen hipoglicemias
frecuentes.
 La hipoglicemia se reconoce a través de los
síntomas adrenérgicos.
 Una respuesta deficiente a Epinefrina, puede
encubrir la hipoglicémica. Esto pude estar
agravado en pacientes con disfunción
autonómica.

Dra. Carmen Lía Solís M.

HIPOGLICEMIA EN DM-2

Se piensa que son menos frecuentes y menos

severas, debido a:

 Resistencia Relativa a la Acción de la Insulina.

 Persistencia de secreción endógena de
insulina.
 Contra-regulación preservada, con respuesta
protectora.

Dra. Carmen Lía Solís M.

 MECANISMOS DE DEFENSA

 Insulina

 Secreción de glucagón y epinefrina

 Estimula glicogenólisis hepática y neoglucogénesis

Dra. Carmen Lía Solís M.

 CATECOL ACTH H del C GLUCAGON

LIBERACIÓN CORTISOL UTILIZACION

INSULINA DE A. GRASOS
DEGRADACIÓN Y CUERPOS
ACCION PERIF. PROTEICA CETONICOS
CETOGENESIS
NEOGLUCOGENESIS GLICOGENOLISIS
HEPATICA

HORMONAS CONTRARREGULATORIAS
Dra. Carmen Lía Solís M.
 12

PACIENTES CON MAYOR RIESGO

 Adultos mayores.
 Diabetes de larga evolución.
 Regularmente omiten comidas.
 Realizan actividad física y hacen ejercicios.
 Toman mayor dosis de sus medicamentos
que la prescrita.

Dra. Carmen Lía Solís M.

HIPOGLICEMIA POR
INSULINOTERAPIA
PROBABLES CAUSAS:
 Falta de educación diabetológica.
 Falta de ajustes ante la realización de
actividad física.
 Irregularidad en los horarios de las comidas.

 Irregularidad en el contenido de los Hidratos

de Carbono.
 Inadecuada realización e interpretación del
automonitoreo capilar.

Dra. Carmen Lía Solís M.

EFECTO SOMOGY
 Descenso de glicemia en la madrugada, no reconocida,
con hiperglicemia matinal.
 Secundaria a liberación de hormonas de
contrarregulación.
 Factores que contribuyen a hipoglicemia nocturna:
desbalance entre tto y cantidad y horario de comidas,
consumo OH, respuesta autonómica en el sueño.
 Se confirma mediante determinación de glicemia a las
2-3 AM dosis nocturna insulina.

Dra. Carmen Lía Solís M.

CLASIFICACION DE
HIPOGLICEMIA – ADA antigua
 Hipoglicemia severa.
 Hipoglicemia sintomática documentada.
 Hipoglicemia asintomática.
 Hipoglicemia sintomática probable.
 Pseudo Hipoglicemia.

Dra. Carmen Lía Solís M.

CLASIFICACION DE
HIPOGLICEMIA – ADA 2017
Nivel Criterio Glicémico Descripción
Valor de alerta de <70 mg/dL (3.9 Suficientemente bajo para el
glucosa (nivel 1) mmol/L) tratamiento con carbohidratos de acción
rápida.
Requiere ajuste de dosis de
hipoglicemiantes.

Hipoglicemia <54 mg/dL (3.0 Suficientemente bajo para calificar

clínicamente mmol/L) hipoglicemias clínicamente
significativa (nivel 2) significativas.

Hipoglicemia severa No hay umbral de Hipoglucemia asociada con deterioro

(nivel 3) glucosa específico cognitivo grave.
Requiere asistencia externa para su
recuperación.

Dra. Carmen Lía Solís M.

CLASIFICACION PRACTICA

 Según gravedad se clasifica en:

 Leve: El paciente la resuelve con facilidad.
No tiene compromiso neurológico.
 Moderada: Su estado de conciencia está
alterado, pero con un grado de alerta
suficiente para resolver.
 Severa: El paciente necesita apoyo externo
para superar su hipoglicemia.

Dra. Carmen Lía Solís M.

 Valores Normales de Glicemia

70 - 100 mg/dL

Dra. Carmen Lía Solís M.

 Valor CRITICO de Glicemia

54 - 69 mg/dL

Dra. Carmen Lía Solís M.

EL ESTRICTO CONTROL – RIESGO
POTENCIAL DE HIPOGLICEMIA
 Mantener al Paciente Diabético en un
control adecuado en los niveles más
cercanos a lo normal de glucosa, es
teóricamente muy deseable…

 PERO CON COSTO DE RIESGO

MUY ALTO!!!

Dra. Carmen Lía Solís M.

CAUSAS DE HIPOGLICEMIA
 Dosis excesivas de insulina (por error).
 Ejercicio intenso sin suplemento
adecuado de CHO.
 Falla renal.
 Patología disgestiva (vómitos o diarrea).
 Baja brusca de peso y no ajustan sus
ttos hipoglicemiantes.
 Daño hepático crónico.
 Alcoholismo.
Dra. Carmen Lía Solís M.
MUY IMPORTANTE!!

 Todo episodio de Hipoglicemia (leve o

severa, con o sin síntomas) requiere de
tratamiento inmediato.

 Ante la sospecha de Hipoglicemia, hay

que tratar al paciente como si lo fuera.

Dra. Carmen Lía Solís M.

 23

Complicaciones y efectos de la
hipoglicemia severa
Nivel de glucosa plasmática

110
6

100

5 90 Riesgo mayor de Neuroglucopenia

80 arritmia cardiaca1 progresiva2
4
70
 Repolarización  Alteración
3
60
cardiaca cognitiva.
50 prolongada  Conducta inusual.
2
40 anormal. —  Crisis convulsivas.
30 ↑ QTc y QTd.
 Coma.
1 20  Muerte súbita.
mmol/l

10
 Muerte cerebral.
mg/dl

1. Landstedt-Hallin L y cols. J Intern Med. 1999;246:299–307.

Dra. Carmen Lía Solís M. 2. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870.
HIPOGLICEMIA POR
INSULINOTERAPIA
PREVENCION:
 Evitar glicemias inferiores a 70 mg/dl.
 Plantear objetivos de HbA1C menor a 7%,
pero mayores a 6%.
 Adaptar la Terapia Insulínica Intensificada al
estilo de vida de cada paciente.
 Comenzar gradualmente la instrucción de
la Terapia Insulínica Intensificada
(principalmente en niños y ancianos).
Dra. Carmen Lía Solís M.
 PREVENCION

 Educación del paciente acerca de

riesgos, manifestaciones de hipo-
glicemia y manejo.
 Autocontrol de glicemia.
 Metas glicémicas individualizadas.

 Regímenes de insulina e HGO

flexibles.
Dra. Carmen Lía Solís M.
 TRATAMIENTO
HIPOGLICEMIA LEVE A MODERADA:
 Ingestión de 25 g H.C (5 cucharadas
de té, rasas de azúcar, bebida, jugo o
una comida).
 Se repite a los 15-20 min si persisten
los síntomas o glicemia baja.
 NO DEBEN CONSIDERARSE LOS
PRODUCTOS LIGHT o DIET!!!

Dra. Carmen Lía Solís M.

 TRATAMIENTO
HIPOGLICEMIA SEVERA: IDEAL HOSPITALIZAR
 Tratamiento endovenoso ya que el paciente no
es capaz de usar la vía oral.
 En DM1 se prefiere Glucagón 1mg SC o IM 
recupera conciencia en 10-15 min.
 Efecto hiperglicemiante corto producido por
glicogenólisis hepática (nulo efecto en DHC y
desnutrición).
 Al recuperar conocimiento aportar
carbohidratos.
Dra. Carmen Lía Solís M.
 TRATAMIENTO
GLUCOSA ENDOVENOSA:
 Administrar 3 amp. de 20 ml. al 30% o 100
ml. de S. glucosado al 10%. Repetir si no
hay recuperación en 5 min.
 Al recuperarse aportar carbohidratos (20 gr.
absorción lenta).
 La hipoglicemia por hipoglicemiantes orales
habitualmente es prolongada  mantener
infusión continua S.G. 10% y comidas
frecuentes.
Dra. Carmen Lía Solís M.
 TRATAMIENTO

Dra. Carmen Lía Solís M.

Protocolos Manejo de Urgencias
Adulto - SAMU

Dra. Carmen Lía Solís M.

 TRATAMIENTO

Identificar causa de hipoglicemia.

CORREGIR

Ajuste de terapia en caso necesario.

Dra. Carmen Lía Solís M.

SU IMPACTO ECONOMICO

 Impacta de manera negativa la

economía de los sistemas de salud.
 Tanto los servicios de emergencia como
de atención primaria.
 Afecta el rendimiento en el trabajo al día
siguiente, particularmente después de
un evento nocturno, y por lo tanto afecta
la productividad en el sitio laboral.

Dra. Carmen Lía Solís M.

COSTOS TOTALES ESTIMADOS

 Inglaterra (área centro-sur):

 US$718.000.-
 USA:
 US$445.- (promedio por episodio)
 Ecuador:
 US$276.- (promedio por episodio)
 Total año: US$2.045.300.-

 Ingreso mensual promedio: US$275.-

Dra. Carmen Lía Solís M.

 34

Urgencias en Estados Unidos que se

atribuyeron a hipoglicemia
 25% como consecuencia se hospitalizó.
 72% de pacientes tuvo hipoglicemia como el
diagnóstico primario (primero en la lista).
 ~44% de casos reportados ocurrió en adultos ≥65
años de edad.

 Los pacientes de edad avanzada tienen menor

probabilidad de reconocer los síntomas de
hipoglicemia.

Dra. Carmen Lía Solís M.

CASO CLINICO: 1
 Varón de 53 años.
 Separado, vive solo.
 Tiene hijos grandes que viven con su
madre.
 Cuenta con personal de apoyo para
labores domésticas.
 Desordenados hábitos de todo orden y
con malos hábitos alimentarios.

Dra. Carmen Lía Solís M.

Anamnesis

 DM2, insulino requirente.

 Antecedentes de cardiopatía coronaria.
 Con by pass coronario.
 Dislipidemia mixta.
 Obesidad y Tabaquismo suspendido.
 Consumo moderado de OH diario con
las comidas.

Dra. Carmen Lía Solís M.

Tratamientos

 Usa NPH, 2 x día: 40+40 uds.

 Metformina.
 Atorvastatina.
 Losartán.
 Hidroclorotiazida.
 Omeprazol.
 Con indicación de dieta y ejercicios.

Dra. Carmen Lía Solís M.

Historia clínica

 Solía inyectarse insulina rápida de

refuerzo, con glicemia fuera de rango.
 Durante el fin de semana tiene almuerzo
con sus hijos, con quienes discute y
pasa muy mal rato…
 Se mide glicemia: 300 mg/dl , se inyecta
10 uds. de insulina rápida…

Dra. Carmen Lía Solís M.

EL EVENTO
 Le dice a su nana que se ira a dormir
siesta, que por favor nadie lo moleste,
que lo dejen dormir…
 Que se tomará un calmante, ya que está
muy alterado por la discusión con sus
hijos…

¿Cómo se podría evitar lo que hasta

aquí es obvio…?
Dra. Carmen Lía Solís M.
Esta inconciente… NO DESPIERTA!!

 A las 22:00 horas, la nana lo va a

despertar, ya que ha dormido mucho…
 NO DESPIERTA!!!

 Su nana llama a los hijos.

 Llamen urgente una ambulancia…
 Su papá esta mal… no logro despertarlo…!!

Dra. Carmen Lía Solís M.

Primeros Auxilios
 Llega la ambulancia…
 Le aplican glucagón im, mientras colocan vía
para pasar ampollas EV de glucosa al 30 %.
 Dado que no logran colocar vía, repiten
Glucagón.
 Finalmente logran vía e inyectan glucosa
endovenosa…

¿Qué esperan que ocurra…?

Dra. Carmen Lía Solís M.

Se ingresa a UCI

 Paciente en coma, con mal pronóstico.

 Los hijos del paciente llaman a su
médico tratante y le informan gravedad
de su papá…
 Le culpan de negligencia médica por ser
su médico tratante!!
 Después de 1 semana… el paciente
fallece…

Dra. Carmen Lía Solís M.

CASO CLINICO: 2
 Mujer de 73 años.
 MC: Diabetes Descompensada.
 Ant. Médicos: DMNIR, HTA, DLP.
 Ant Qx: (-).
 Fármacos: GBC 5 mg 2-2-2-2, MTF 850
1-1-1, LST 50 mg 1-1, HCTZ 50 mg ½-0,
ATV 20 mg 0-1 (indicaciones de APS).
 Alergias: (-).

Dra. Carmen Lía Solís M.

CASO CLINICO: 2

 Tabaco: (-), OH: ocasional.

 Actividad física: sedentaria.
 Síntomas:
- CEG.
- Episodios de visión borrosa, taquicardia,
sudoración fría (am/pm).
- Mareos, náuseas.

Dra. Carmen Lía Solís M.

CASO CLINICO: 2
 Laboratorio (03/02/17) destaca: HbA1c
9,5%, Glicemia 220, LDL 120, TGC 320,
Crea 0.88, perfil hepático normal.
 Al examen físico: Sin hallazgos
patológicos.
 Última consulta en APS (03/17): se
hizo ajuste de tratamiento farmacológico
indicando lo mencionado previamente.

Dra. Carmen Lía Solís M.

CASO CLINICO: 2

 1° Consulta en ADICH (05/17):

Disminución de dosis de GBC a 1-1-1-1,
EDUCACIÓN, Solicitud de exámenes.
 2° Consulta en ADICH: Paciente trae
Epicrisis de Hospitalización reciente,
secundario a cuadro de GEA presentó
Hipoglicemia severa (mantuvo toma de
GBC durante el episodio) e IRA.

Dra. Carmen Lía Solís M.

CASO CLINICO: 3
 Mujer, 86 años.
 MC: Control Crónico.
 Ant. Médicos: DMIR, HTA, Artrosis de
rodilla, T. depresivo.
 Ant Qx: (-).
 Fármacos: ENL ½ - ½, NTDP ½-½, AAS
100, NPH 42-20, MTF 850 1-1-1, PCT 2-0-
2, Citalopram 1-0.

Dra. Carmen Lía Solís M.

CASO CLINICO: 3

 Alergias: (-).
 Tabaco: (-), OH: (-).
 Actividad física: Sedentaria.
 Al interrogatorio/síntomas:
- Somnolencia diurna intermitente,
astenia.
- Ayunos prolongados por falta de apetito.

Dra. Carmen Lía Solís M.

CASO CLINICO: 3
 Laboratorio (06/07/16) destaca: HbA1c 6,8%,
Glicemia 146, LDL 99, pruebas tiroideas/hemograma
normal.
 Al examen físico: Sin hallazgos patológicos.
 Manejo en APS (03/17):
o 1° Consultas Médicas: Disminución progresiva de
NPH alcanzando dosis actual de 24-0 con resolución
completa de sintomatología. HbA1c actual 8%.
o 2° Consulta Nutricional: Entrega de Pauta de
Alimentación.

Dra. Carmen Lía Solís M.

CASO CLINICO: 4
 Mujer, 75 años.
 MC: Control Crónico.
 Ant. Médicos: DMIR, HTA, ERC IV, DLP, EPOC
(Obs), Trastorno depresivo moderado.
 Ant Qx: (-).
 Fármacos: LST 1-1, Pentoxifilina 400mg 1-0-1,
Indapamina 2,5mg 1/2 AM, NPH 54-14, IC según
esquema, Sertralina 2-0, Escitalopram 10mg 1-0,
Alprazolam 0.5 mg 1 - 1/2, Bicarbonato 1 gr 1-1,
Fexurix 1-0, Rosuvastatina 20 mg 0-1, Eritropoyetina
4.000 UI mensual.

Dra. Carmen Lía Solís M.

CASO CLINICO: 4
 Alergias: (-).
 Tabaco: (-), OH: (-).
 Actividad física: Sedentaria.
 Al interrogatorio/síntomas:
- Astenia, ánimo bajo, labilidad emocional.
- Episodios de visión borrosa, taquicardia,
sudoración fría, sensación de muerte
inminente (am/pm).

Dra. Carmen Lía Solís M.

CASO CLINICO: 4
 Laboratorio (06/04/17) destaca: HbA1c 8.2%, FA
197, Crea 2.18, K 5.2, BUN 30, Glucosa 164, OC con
proteínas +++, Glucosa +/-, TGC 258, LDL 30.
 Al examen físico destaca: MP(+) disminuido
globalmente, SRA.
 Manejo en APS:
o 1° Consulta: Se solicita control con HGT seriado.
o 2° Consulta: Acude con HGT:
- Ayuno: 119, 269, 59, 57, 133, 104, 175, 166, 102.
- Prealmuerzo: 117, 341, 113, 187, 122, 104, 25, 306.

Dra. Carmen Lía Solís M.

CASO CLINICO: 4

 Manejo en APS:
o 2° Consulta: Acude con HGT:
- Ayuno: 119, 269, 59, 57, 133, 104, 175, 166, 102.
- Prealmuerzo: 117, 341, 113, 187, 122, 104, 25, 306.
o Se interroga respecto a esquema de administración
de IC: “En cualquier horario, cada vez que me siento
mal me mido la glicemia y si está alta uso la insulina
rápida”.

Dra. Carmen Lía Solís M.

RECOMENDACIONES

 No sobre-tratar.
 No dejar de tratar por falta de síntomas.
 Revisar las causas.
 Revisar co-morbilidades.
 Importancia del Glucagón.
 Tomar acción en ajuste de tratamiento
(insulinas, sulfonilureas, entre otros).
 Revisar ejercicios y alimentación + ajuste
de dosis.

Dra. Carmen Lía Solís M.

REFLEXIONES AL CIERRE

 ADA 2017:
 “No sólo estamos controlando la glucosa,
estamos tratando a un ser humano que está
tratando de llevar una vida normal”.
 ADICH:
 “El Diabético que más sabe… MEJOR
VIVE!!”.

Dra. Carmen Lía Solís M.

 Muchas gracias
por su atención y
participación…
Dra. Carmen Lía Solís M.