rheumatic heart disease

Pembimbing
dr. Dian Fajarwati, Sp.Jp

Oleh : Wahyu Dwi Purnama

SMF ILMU JANTUNG

RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2018 1
Demam Rematik Akut
Suatu penyakit sistemik yang merupakan konsekuensi
autoimun dari infeksi Streptoccocus Beta Hemoliticus Grup A.

2
Definisi
• Penyakit Jantung Rematik  komplikasi yang paling serius dari
demam rematik dimana struktur jantung mengalami kerusakan.

3
 • Fase Akut

 Pankarditis rematik akut (inflamasi

pada miokardium, perikardium, dan
endokardium)
1. Miokarditis : inflamasi pada otot jantung .
2. Perikarditis: inflamasi pada perikardium
atau lapisan luar jantung 4

3. Endokarditis: inflamasi pada endokardial

 • Fase Kronik

Keadaan akut dapat sembuh ataupun

berkembang sehingga terjadi kelainan
bentuk karena jaringan fibrosis pada katup
jantung

5
Etiologi
• Respon reaksi Antigen-Antibodi Streptokokus Beta hemolitikus Grup
A
 Grup C dan G  tidak
Protein antigen M  tipe 1,3,5,6,14,18,19, dan 24  Demam rematik

6
Epidiomologi
• Paling sering pada anak usia 5-15 tahun
• Jarang pada usia <4 tahun atau >50 tahun
• 1/3 kasus demam rematik akut berkembang menjadi kelainan
katup jantung
• PJR di Indonesia : 0-8 kasus per 1000 anak

7
Patofisiologi
• Protein M, mirip dengan struktur
protein yang terdapat dalam tubuh
manusia
 miokardium (miosin dan
tropomiosin)
 katup jantung (laminin)
 sinovial (vimentin)
 kulit (keratin)
 subtalamus dan nukleus
kaudatus (lysogangliosides)
• Adanya kemiripan pada struktur
molekul inilah yang mendasari
terjadinya respon autoimun yang
pada demam rematik.

8
 Sel limfosit T
dan B
Inkubasi : 1-4 minggu (sitokin dan
Infeksi Protein M antibodi)
Streptococcus
B Hemolitikus
miokardium (miosin dan
grup A tropomiosin)
katup jantung (laminin) Khas : Aschoff Body (Katup mitral 75-80%,
sinovial (vimentin)
kulit (keratin) Aorta 30% dan Trikuspid/pulmonal <15% )%)
subtalamus dan nukleus
kaudatus (lysogangliosides)
9
 KRITERIA JONES
 KRITERIA MAYOR
 Karditis  KRITERIA MINOR
 Poliartritis  Riwayat demam
 Korea reumatik sebelumnya
Nodus subcutan
 Kelainan jantung

 Eritema marginatum.
rematik
Lab: - LED meninggi  Artralgia
- CRP positif
- Leukositosis  Demam.
- Anemia
- EKG : perubahan 10
terutama PR memanjang.
Diagnosis

11
Kriteria Mayor

• Karditis
• Tanda-tanda karditis pada demam rematik:
• Takikardia yang timbul dengan aktivitas minimal saja
• Adanya suara gesek perikard (friction rub) yang dapat disertai dengan
peningkatan tekanan vena jugularis
• Gallop atau ronkhi basal pada kedua lapang paru (gagal ventrikel kiri.

12
• Poliartritis
• nyeri, pembengkakan, kemerahan, teraba panas, dan keterbatasan gerak aktif pada dua
sendi atau lebih
• Artritis pada demam rematik paling sering mengenai sendi-sendi besar anggota gerak
bawah.
• Korea
• Gerakan-gerakan tak teratur dari ekstremitas di luar kemauan dan otot fasial (grimace)
• Manifestasi demam rematik ini lazim disertai kelemahan otot dan ketidakstabilan emosi.
• Korea Sydenham merupakan satu-satunya tanda mayor yang sedemikian penting
sehingga dapat dianggap sebagai pertanda adanya demam rematik meskipun tidak
ditemukan kriteria yang lain.
13
• Eritema marginatum merupakan wujud kelainan kulit yang khas
pada demam rematik dan tampak sebagai makula yang berwarna
merah, pucat di bagian tengah, tidak terasa gatal, berbentuk bulat
atau dengan tepi yang bergelombang dan meluas secara
sentrifugal.

14
• Nodulus subkutan
• Nodul ini berupa massa yang padat, tidak terasa nyeri, mudah
digerakkan dari kulit di atasnya, dengan diameter sekitar 2 cm. Di
daerah tulang yang menonjol (siku, permukaan dorsal tangan, lutut).
Tanda ini pada umumnya tidak akan ditemukan jika tidak terdapat
karditis

15
Kriteria Minor

• Riwayat demam rematik sebelumnya

• Artralgia adalah rasa nyeri pada satu sendi atau lebih tanpa disertai
peradangan atau keterbatasan gerak sendi.
• Gejala minor ini harus dibedakan dengan nyeri pada otot atau jaringan
periartikular lainnya, atau dengan nyeri sendi malam hari yang lazim
terjadi pada anak-anak normal. Artralgia tidak dapat digunakan sebagai
kriteria minor apabila poliartritis sudah dipakai sebagai kriteria mayor.
• Demam
• pada demam rematik biasanya ringan, meskipun adakalanya mencapai
39°C, terutama jika terdapat karditis.
16
Bukti yang mendukung
• Peningkatan kadar reaktan fase akut
• kenaikan laju endap darah, kadar protein C reaktif, serta leukositosis
merupakan indikator nonspesifik dan peradangan atau infeksi.

17
• Interval P-R yang memanjang
• Menunjukkan adanya keterlambatan abnormal sistem konduksi pada
nodus atrioventrikel dan meskipun sering dijumpai pada demam
rematik, perubahan gambaran EKG ini tidak spesifik untuk demam
rematik.

18
• 1. Titer ASTO: Titer antistreptolisin O (ASTO) dianggap meningkat
apabila mencapai 250 unit Todd pada orang dewasa atau 333 unit Todd
pada anak-anak di atas usia 5 tahun, dan dapat dijumpai pada sekitar
70% sampai 80% kasus demam rematik akut.
• 2. Biakan: Infeksi Streptokokus juga dapat dibuktikan dengan
melakukan biakan usapan tenggorokan. Biakan positif pada sekitar
50% kasus demam rematik akut. Bagaimanapun, biakan yang negatif
tidak dapat mengesampingkan kemungkinan adanya infeksi
Streptokokus akut.
19
Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
• Kultur hapusan tenggorok sebelum pemberian antibiotik
• Rapid test antigen streptococcus (spesifisitas 95%, sensitivitas 60-90%)
• Antisrteptolisin O (ASO) >333 Unit pada anak dan >250 U pada dewasa)
• Antideaokxyribonuklease B (anti DNAase B), normal titer 1:60 pada anak dan
1:480 pada dewasa
• Streptokinase
• LED dan CRP meningkat (sensitivitas tinggi, spesifisitas rendah)

2. Patologi
• Lesi veruka pada katub yang insufisiensi
• Eksudat fibrinosa dan serofibrinosa pada perikard
• Aschoff Bodies pada perikard, perivaskuler miokard, dan endokard 20
3. Radiologi
• Kardiomegali dan kongesti pulmonal bila terjadi gagal jantung
kongestif
4. EKG
• Takikardia
• Bradikardia bila ada peningkatan tonus vagal
• Blok AV derajat 1 (akibat inflamasi, umumnya membaik seiring
kesembuhan)
• Elevasi segmen ST di II, III, aVF, dan V4-V6 (pericarditis akut)
• Atrial flutter, atrial fibrilasi (bila terjadi dilatasi atrium) 21
Kardiomegali

22
Pemanjangan PR interval
5. Ekokardiografi
• Ekokardiografi digunakan untuk menilai insufisiensi katup, efusi
perikard, dan disfungsi ventrikel
• Pada karditis sedang/berat, regurgitasi mitral/aorta akan menetap
• Dapat ditemukan dilatasi ventrikel kiri dengan fraksi ejeksi yang
normal/meningkat
• Pada RHD, dapat dideteksi stenosis katub akibat kalsifikasi, fusi
komisura atau korda tendinea)
23
Penyakit Katup Jantung Akibat
Demam Rematik
• Katup Mitral (75-80%)
• Katup Aorta (30%)
• Katup Trikuspid (5%)
• Katup Pulmonal

24
25
Mitral Stenosis
Manifestasi Klinis :
• Sesak napas
• Kelelahan
• Edem kaki
• Palpitasi jantung
• Pusing atau pingsan
• Batuk berat, terkadang disertai darah bercampur dahak
• Dada tidak nyaman
• Murmur diastolik nada rendah, rumbling 26
Patofisiologis

27
Mitral Insufisiensi
• Sesak nafas (dyspnea)
• Kelelahan, terutama pada saat aktivitas meningkat
• Palpitasi jantung
• Murmur holosistolik/pansistolik
• Intensitas S3 meningkat

28
Aorta stenosis
• Sinkop
• Angina (peningkatan kebutuhan oksigen miokard)
• Dispneu
• Sudden death
• Bising sistolik (diamond shaped systolic murmur)

29
Aorta Insufisiensi
• Dispneu
• Gagal ventrikel kiri  dispneu saat latuhan fisik, ortopneu,
PND
• Murmur diastolik di katup aorta (pasien duduk agak
membungkuk ke depan)

30
Sesuai Pedoman
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATALAKSANA KASUS

31
32
Non Medikamentosa
• 1. Diet
• Diet bernutrisi dan tanpa restriksi kecuali pada pasien dengan gagal jantung, yang
mendapat pembatasan cairan dan asupan garam. Suplemen kalium mungkin
diperlukan bila digunakan steroid dan diuretik.
• 2. Aktivitas
• Pasien tirah baring dan melakukan aktivitas didalam rumah sebelum
diperbolehkan bersekolah kembali. Aktivitas sepenuhnya tidak diperbolehkan
sampai fase akut reaktan kembali normal.
• 3. Edukasi
• Ketika diagnosis demam rematik akut ditegakkan, diperlukan edukasi kepada
pasien dan orang tuanya tentang perlunya pemakaian antibiotik secara
berkelanjutan untuk mencegah infeksi streptokokus berikutnya. Adanya 33
keterlibatan jantung, diperlukan pemberian profilaksis untuk menangani
endokarditis infektif.
• PENATALAKSANAAN OPERATIF
1. Mitral stenosis
2. Insufisiensi Mitral
3. Stenosis Aorta
4. Insufisiensi Aorta

34
Prognosis
20% pasien demam rematik akan mengalami kekambuhan
dalam jangka waktu 5 tahun, tetapi jarang ditemui setelah usia 21
tahun. Mortalitasnya sebesar 21%. Keadaan demam rematik yang
menetap disertai pembesaran jantung dan gagal jantung kongestif
atau perikarditis menunjukkan prognosis yang tidak baik. Kematian
dalam 10 tahun sebesar 30%.

35
36
Daftar pustaka
• Gerber MA, 2007, Rheumatic Fever, Chapter 182, In :Kleigman RM, Behrman RE,
Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics.18th ed. UK :
Elsevier;2007.p1135-45.
• Almazini Prima, 2014, Antibiotik untuk Pencegahan Demam Reumatik Akut dan
Penyakit Jantung Reumatik, PPDS Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh
Darah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh
Darah Harapan Kita Jakarta Indonesia, CDK-218/ vol. 41 no. 7, th. 2014
• Burke AP, Butanny J, 2011, Pathology of Rheumatic Heart Disease. Updated April 7th
2011, Available at : http://emedicine.medscape.com/article/1962779-overview.,
diakses 13 agustus 2017.
• Report of a WHO Expert Consultation. Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease.
WHO Expert Consultation Geneva, Oct 29-Nov 01, 2001; (
http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_923.pdf )
37