LAPORAN JAGA

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. PBR

• Jenis Kelamin : Perempuan

• TTL : 01-09-1969

• Usia : 48 tahun

• Agama : Islam

• Alamat : Johar Baru

• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

• Status : Menikah

• Masuk RS : 7 September 2018

ANAMNESIS

• Keluhan Utama : Pusing berputar sejak 5 jam SMRS

• Keluhan Tambahan : Mual, lemas

 Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang ke IGD RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan pusing

terasa berputar yang dirasakan sejak 5 jam SMRS. Menurut OS,
keluhan pusing tersebut dirasakan sangat berat, terasa sekelilingnya
seperti berputar, os mengatakan lebih nyaman membuka mata
dibanding menutup mata, pusing dirasakan Os selama sekitar 10 menit.
Saat keluhan itu timbul OS langsung duduk dan berbaring. Jika duduk
atau berbaring, keluhan tersebut mereda. Keluhan timbul disertai
dengan mual dan lemas.
Pendengaran OS tidak menurun, telinga terasa berdenging,
pandangan OS tidak ganda, kepala OS tidak sakit, tidak demam, lengan
& tungkai OS tidak terasa lemas. Pasien tidak pernah mengalami cidera
atau trauma kepala. Riwayat kejang dan tidak sadarkan diri disangkal.
• Riwayat Penyakit Dahulu
- OS baru mengalami keluhan seperti ini sejak beberapa
hari terakhir.
- Riwayat Hipertensi (+),Riwayat DM (-), Riwayat maag (-
)

• Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita hal yang

sama seperti pasien.

• Riwayat Pengobatan
Pasien mengonsumsi obat tekanan darah tinggi

• Riwayat Psikososial

Pasien tidak merokok dan minum alkohol.

 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis

GCS : 15  Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6

Tanda Vital :

 Tekanan darah : 140/90 mmHg

 Nadi : 88 x/menit

 Pernapasan : 20 x/menit

 Suhu : 36,8oC
 STATUS GENERALIS

 Kepala : Normocephal
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)
 Telinga : Normotia, sekret (-), nyeri (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)
 Thoraks
Inspeksi : Pergerakan dada simetris
Palpasi : Vocal fremitus normal
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
 Paru : Suara napas vesikular, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop, tidak
ada murmur
 Abdomen

Inspeksi : Abdomen datar

Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegaly (-)

 Ekstremitas

Superior : Akral hangat, RCT < 2detik, edema (-), sianosis (-)

Inferior : Akral hangat, RCT < 2detik, edema (-), sianosis (-)
 STATUS NEUROLOGIS

• Kesadaran : Composmentis
• GCS : E4V5M6

• Rangsang Meningeal
- Kaku Kuduk : (-)
- Lasegue sign : (-)
- Kernig sign : (-)
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)
 PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

NERVUS I (OLFAKTORIUS) DEXTRA SINISTRA

Daya pembau Normosmia Normosmia
NERVUS II (OPTIKUS)
Daya penglihatan Normal Normal
Pengenalan warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Medan penglihatan Normal Normal
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Arteri/vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
NERVUS III (OKULOMOTORIUS) DEXTRA SINISTRA

Ptosis - -
Gerak mata ke :
Medial Baik Baik
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil isokor isokor
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak langsung + +
NERVUS IV & VI (TROKHLEARIS &
ABDUSEN)
Gerak mata ke lateral bawah Normal Normal
Strabismus konvergen Negatif Negatif
Diplopia Negatif Negatif
 NERVUS V (TRIGEMINUS) DEXTRA SINISTRA
Menggigit + +
Membuka mulut + +
Sensibilitas muka :
Atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks bersin Tidak dilakukan Tidak dilakukan
NERVUS VII (FASIALIS)
Mengangkat alis Baik Baik
Kerutan dahi Baik Baik
Mengedip Baik Baik
Meringis Baik Baik
Menutup mata Baik Baik
NERVUS VII
DEXTRA SINISTRA
(VESTIBULOTROKLEARIS)
Mendengar suara berisik Normal Normal
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
NERVUS IX (GLOSOFARINGEUS)
Daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks menelan Normal Normal
NERVUS X (VAGUS)
Arkus faring Simetris Simetris
Nadi Reguler Reguler
Bersuara + +
Menelan + +
NERVUS XI (AKSESORIUS) DEXTRA SINISTRA
Memalingkan kepala Normal Normal
Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
NERVUS XII (HIPOGLOSUS)
Sikap lidah Normal Normal
Tremor lidah - -
Menjulurkan lidah + +
Kekuatan lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 - Pemeriksaan Motorik - Pemeriksaan Sensorik
o Tonus baik Dextra Sinistra
Rasa Raba
o Kekuatan Otot
- Ekstremitas Atas + +
5555 5555
- Ekstremitas Bawah + +
5555 5555 Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah

Refleks fisiologis Dextra Sinistra Refleks

Dextra Sinistra
Patologis
Triseps + +
Babinski - -
Biseps + +
Oppenheim - -
Patella + + Gordon - -
Achilles + + Schaeffer - -
Gonda - -
 PEMERIKSAAN KOORDINASI KESEIMBANGAN

 Tandemgait test : Tidak dilakukan

 Romberg test : Tidak dilakukan

 Test tunjuk hidung : Normal (bisa melakukan)

 Test pronasi-supinasi : Normal (bisa melakukan)

 RESUME

Ny. PBR 48 tahun mengeluh pusing berputar sejak 5 jam

SMRS. Menurut OS, keluhan pusing tersebut dirasakan sangat
berat, os merasa lebih nyaman ketika membuka mata, pusing
dirasakan Os selama sekitar 10 menit. Saat keluhan itu timbul
OS langsung duduk dan berbaring. Jika duduk atau berbaring,
keluhan tersebut mereda. Keluhan timbul disertai mual dan
lemas.

Pemeriksaan fisik Tanda Vital : TD : 140/90 mmHg, nadi :

88x/menit, RR : 20x/menit, suhu : 36,8oC
 Diagnosis Terapi

Diagnosis Klinis : Vertigo Perifer Non-farmakologis:

• Istirahat tirah baring

Farmakologis:

• Inj ondansetron 4 mg 2x1

• Mertigo 6 mg 3x1

• Captopril 12,5 mg 2x1