dr. Ety Retno Setyowati, M.Kes.

,SpPK, MARS
 Aplikasi klinik
Menunjang Diagnosa kelainan Hematologi:

Pemeriksaan Menunjang Diagnosis

Hgb Anemia, Polisitemia, Hemolitik, kemungkinan Iron
deficiency

RBC Kelainan morfologi (Spherocytosis, anysositosis, cold

aglutinasi, bimodal), deteksi awal kemungkinan 
Thalassemia

WBC Leukositosis, Leukopeni, Atipik limfosit (infeksi virus

/ Dengue ?), Leukemia akut / kronis / Myeloid /
Lymphoid

PLT Trombositosis, Trombositopeni, Clumping, giant

trombosit
Types of Urine Analysis

Macroscopic / Physical
Chemical (Urine Dipstick)
Microscopic
Culture
Cytological
Targeted
 1. PEMERIKSAAN (SIFAT) FISIS:
a. Warna
b. Kejernihan
c. Bau
d. Buih / gelembung
e. Berat jenis
 2. PEMERIKSAAN KIMIA: (carik celup / tablet/tabung)
a. pH
b. Berat Jenis
c. Protein
d. Darah (Eritrosit/Blood)
e. Nitrit
f. Leucocyte Esterase
g. Glucose
h. Ketones
i. Bilirubin
j. Urobilinogen
 3. PEMERIKSAAN MIKROSKOP:
a. Sel darah merah
b. Sel darah putih
c. Sel epitel
d. Torak/silinder/cast
e. Bakteri dan mikroorganisme lain
f. Kristal
g. komponen lain
Glucose

Bilirubin

Ketones

Specific Gravity

Blood

pH

Protein

Urobilinogen

Nitrite

Leukocyte Esterase

6
7
Penampungan
urine Membuang
supernatan
sentrifugasi

Laporan
hasil
Pembuatan
Menuliskan hasil praparat
Pemeriksaan
mikroskup
8
 Infeksi sistemik yang disebabkan oleh Salmonella
enterica serovar typhi (Salmonella typhi)
 Diperkirakan ada 20 juta kasus/tahun di seluruh
dunia dgn kematian > 200.000
 Di India dan Asia Tenggara + 100/100.000
populasi per tahun
 Insidensi di Indonesia rata-rata 900.000
kasus/tahun dgn angka kematian > 20.000
 91% kasus terjadi pada umur 3-19 tahun
Confirmed case of Probable case of
Chronic carrier
typhoid fever Typhoid fever

• Demam minimal • Demam minimal • Ekskresi S.typhi di

3 hari 3 hari feses atau urine
> 1 tahun setelah
• kultur positif • Serodiagnosis atau onset
(darah, sumsum deteksi antigen
tulang, cairan positif
usus besar)
 1. Isolasi (kultur)

2. Serologi (Antibodi)

3. Teknik molekular
 Kultur aspirasi
 sumsum tulang Kultur feses Kultur darah

• Gold standar • Bermanfaat untuk • Positif pd 60-80%

• tepat untuk pasien diagnosis carrier pasien tifoid
yang sebelumnya demam tifoid • Sensitivitas lebih
telah diobati dan • Bersifat sugestive tinggi pada minggu
hasil kultur darah demam tifoid pertama sakit dan
negatif • Positif pada 85% meningkat dengan
• Positif pd 80-95% (pada minggu III volume darah yang
pasien demam dan IV) dikultur dan rasio
tifoid darah terhadap
broth
 Aglutinasi : Widal
- ELISA
 - Imunokromatografi
 - Immunoblotting
 - Inhibition magnetic binding
Immunoassay (IMBI)

Antibodi yang diperiksa : Antibodi thd LPS, OMP

(50 kDa, 62 kDa, 92 kDa), flagella (52 kDa),
Capsule/Vi antigen
• Pemeriksaan antibodi aglutinasi terhadap antigen O & H (antibodi O
muncul hari ke 6-8 menetap 4-6 bln, dan H pada hari ke 10-12 menetap 9
bln–2 thn)

• Mendeteksi antibodi S.typhi dan S.paratyphi non spesifik

• Sensitivitas dan spesifisitas < 70%

• Kelebihan widal : praktis, cepat, murah, tidak perlu peralatan tambahan

• Px ideal : Butuh 2 sampel dengan interval 7 - 10 hari

• Kenaikan titer  4  (tanpa adanya imunisasi)  infeksi akut

• Nilai diagnostik peningkatan aglutinin pada pengukuran tunggal masih

kontroversial (terutama aglutinin H)
 Metode Keterbatasan Referensi
Kultur S.typhi • Butuh waktu lama Lim PL
• Tidak selalu berhasil (sensitivitas rendah)
Widal • Tidak reliable di area endemis Lim PL
• Variasi hasil antar-lab
• False positif pada enterobacter, WHO
malaria, kuman lain, cirrhosis.
• Tidak direkomendasi oleh AAP Red Book

ELISA Multi step & peralatan yg mahal Lim PL

DNA Probe Cut-off 500 kuman/mL (Non-sensitif) Loho T
PCR Rawan kontaminasi & alat mahal Prihatini
 Deteksi
spesifik antibodi IgM thd antigen LPS-O9
kuman S. typhi epitop a-D-tyvelose
 Metode pemeriksaan : Inhibition Magnetic
Binding Immunoassay (IMBI).
 Hasil semikuantitatif
 Sensitivitas : > 95%
Spesifisitas : > 93%
Skala Interpretasi Keterangan
Tidak menunjukkan infeksi
≤2 Negatif
demam tifoid
Borderline Lakukan pengambilan darah
3 ulang 3 - 5 hari kemudian
4-5 Positif lemah Indikasi infeksi demam tifoid

Positif kuat Indikasi kuat infeksi demam

6 - 10 tifoid
 4 spesies Plasmodium pada manusia
• Plasmodium falciparum (40-60%)
• Plasmodium vivax (30-40%)
• Plasmodium malariae dan P. ovale (7-8%)

 WHO
• 300 - 500 juta kasus klinik pertahun
• 2 - 3 juta kematian pertahun (90% di Afrika)
• India, Brasilia, Afganistan, Sri Langka, Thailand, Indonesia,
Vietnam, Kamboja, China.

 Indonesia terutama di luar Jawa dan Bali

 Malaria "an emerging" Infection
• Kasus meningkat secara global
• Malaria kembali bereaksi secara dramatis di
daerah-daerah yang semula telah berhasil
diberantas / dieleminasi / ditekan.

 Transmisi malaria
• Natural (sporozoit pada nyamuk Anopheles
betina)
• Transfusi darah
• Jarum bekas
• Kongenital
 Faktor parasit : Faktor pejamu Faktor sosial &
(host) : geografi :
• Resistensi obat • Imunitas • Akses mendpt
• Kecepatan multiplikasi • Sitokin pengob
• Cara invasi proinflamasi • Faktor budaya &
• Sitoadherens ekonomi
• Rosseting • Genetik • Stabilitas politik
• Polimorfisme antogenik • Umur • Intensitas transmisi
• Variasi antigenik • Kehamilan nyamuk
(Pf-EMP1)
• Toksin malaria

Manifestasi klinik

Asimtomatik Demam(spesifik) Malaria berat kematian

22
 Gejala klinis : demam, menggigil, sakit kepala, malaise
 Dari daerah endemik malaria
 Splenomegali dan anemia
 Mikroskopis : ditemukan parasit (spesies dibedakan)
• Sediaan darah tebal (lebih sensitif)
• Sediaan darah tipis (identifikasi spesies)
• Acridine orange (lebih cepat)

Jika negatif pemeriksaan diulang setelah 12 / 24 jam

 Rapid Diagnostic Test (RDT)
 PCR
 Kultur
 Diperlukan cara diagnosis malaria cepat, akurat, murah &
mudah.
 Pemeriksaan mikroskopis dgn pewarnaan Giemsa
(sediaan hapus=thin smear & tetes tebal=thick smear)
merup gold standart & digunakan di hampir semua
daerah endemik malaria  membutuhkan ketrampilan
tinggi, menghabiskan banyak waktu dlm preparasi
sediaan & pembacaannya.

24
 Dikelompokkan menjadi 4 :
1. Deteksi parasit scr lgs dgn mikroskop /alat lain dgn
pewarnaan Giemsa, Acridine Orange, fluorokom lain.
2. Deteksi parasit atau antigen parasit menggunakan
antibodi dgn dipstick.
3. Deteksi parasit dgn cara biologi molekuler : amplifikasi
DNA/RNA parasit dgn “Probe” atau primer.
4. Deteksi & pengukuran antibodi dg cara serologi

25
 Pemeriksaan mikroskopis SD tipis dan tebal
Pewarnaan Giemsa (gold standard, WHO)

 Sediaan darah tipis

• Fiksasi dg methanol
• Selapis sel eritrosit
 Sediaan darah tebal
• Hemolisis selama pengecatan

Aspek penting yg perlu dilaporkan

 Spesies dari Plasmodium
 Perkiraan tingkat parasitemia
 Morfologi parasit

• Stadium parasit (ring form, trofozoit, skizon, gametosit)

• Pigmen hemozoin pd parasit asexual (P. falciparum)
Plasmodium falciparum
 Ring form, tanpa stadium matang
• Eritrosit normal
• Kecil, halus, double dots
• Bentuk marginal
• Menjelang tua, Maurer‘s cleft

 Trofozoit dan skizon

• Jarang pada darah tepi
• Malaria berat
• Sitoplasma parasit kompak

 Gametosit
• Bentuk bulan sabit
Plasmodium vivax

 Eritrosit membesar
 Semua stadium dapat
ditemukan pada darah tepi
 Schuffner‘s dot
 Trofozoit ameboid
 Skizon matang 8-24 merozoit
 Gametosit, sitoplasma kompak
Plasmodium malariae

 Eritrosit normal
 Bird eye
 Trofozoit kompak
• band form
• basket form
 Skizon rosset (merozoit 8-12)
Plasmodium ovale

 Eritrosit
• Membesar
• James‘s dot
• Oval, fimbrieted
 Trofozoit
• sitoplasma kompak
• Comet form
 Skizon 8-10 merozoit
 Gametosit
• Mirip dengan P.vivax.
Penghitungan parasit
SD tipis
• Parasitemia = …. % RBC terinfeksi
dari 50.000 - 10.000 eritrosit yang diperiksa
• 5 % parasitemia  malaria berat

SD tebal
• Parasit / µl darah =

WBC penderita x parasit dihitung dari 100 WBC

100

1 µl darah = 5X10⁶ RBC

• Secara sederhana
 1-10 dalam 100 lapang pandang ……………….. +
 11-100 dalam 100 lapang pandang ……………. ++
 1-10 setiap lapang pandang …………………………. +++
 > 10 setiap lapang pandang …………………………. ++++
• Positif +++  malaria berat
Keuntungan pemeriksaan mikroskopis
 Teknisi pengalaman dpt memeriksa densitas parasit 5-
10 parasit/µl darah, p.u 100 parasit/µl darah (0,002%)
 Dapat membedakan empat spesies dan stadium (ring
form, trofozoit, skizon, gametosit)
 Densitas parasit dpt dihitung (monitoring terapi)
 Biayanya murah

Kekurangan
 Waktu sampai memperoleh hasil 1 jam
 P.falciparum : parasitemia berfluktuasi (stadium tua
sequestrasi pd mikro kapiler organ dalam, SD perifer
tidak equivalen dg jumlah parasit sesungguhnya).
 Tergantung kualitas teknisi, reagen, mikroskop
Acridine Orange (AO) diagnosis on-site
SD tipis, pewarnaan langsung dengan AO
Mikroskop- lampu halogen –filter (lensa obyektif 40X)
Morfologi mirip Giemsa, waktu 10-15 menit
Parasit berfluoresen, latar belakang hijau
Inti hijau kapur, sitoplasma orange
Pigmen tidak tampak
Sensitifitas < 100 parasit/µl darah  41-93%
P. falciparum dg ring form kecil  > 93%
ring form spesies lain  sukar diidentifikasi (stippling tidak tampak)
Bentuk –bentuk spesifik mudah diidentifikasi
Morfologi eritrosit dapat diamati, parasitemia dapat diestimasi
Dapat digunakan di lapangan dg listrik, aki mobil (12V, 50AH, 4-5 jam)
atau “mobile malaria clinic unit”
RDT malaria tersedia dalam bentuk :
• Dipstick
• Card
• Cassette (dipstick in plastic holder)

Produk-produk RDT
 HRP-2 untuk P. falciparum
 “COMBO test”
• HRP-2 dan aldolase
• pLDH Pf dan pan malaria specific
• pLDH Pf dan Pv
• HRP-2, pLDH pan malaria specific
• HRP-2, pLDH pan malaria specific dan pLDH Pv
Metode : Nested PCR
Target : subunit kecil gene ribosomal RNA (ssrRNA) DNA
Keuntungan
• Spesifik untuk genus dan spesies
• Sensitifitas genus mencapai 100%.
• Sensitifitas dan spesifitas spesies >90%
• Dapat mendeteksi parasitemia rendah (5 parasit/µl darah).
• Sampel dalam jumlah besar, segera dpt diperiksa dg cepat
• Interpretasinya mudah
Keterbatasan
• Harga mahal (peralatan, primer, enzyme dll)
• Memerlukan ketrampilan yang tinggi
• Penggunaan dalam skala besar sulit.
PCR berguna untuk
• Variasi strain
• Mutation, deletion
• Gene parasit pada resistensi antimalari
 HAPUS TETES FLUORE - PCR KULTUR ICT
AN TEBAL SENS
SENSITIFITAS 1/10 tetes 50  50 5 SESUAI > 100
tebal 0.001 % PCR ?
PARASIT / L
IDENTIFIKASI Bisa & lb bisa sukar sukar bisa Tergantung
PARASIT mudah kit
PARASITEMIA Bisa bisa Tak bisa Tak bisa Tak bisa Perkiraan
kasar
TINGKAT tinggi tinggi sedang tinggi tinggi rendah
KEAHLIAN
WAKTU TES 30-60 30-60 30-60 menit 24 jam 1-3 hari 20 menit
menit menit
PEWARNAAN giemsa giemsa AO; BCP ; - - KIT
Rhodamin
MENINGKATKAN
JUMLAH PARASIT - - - + + -
ALAT Mikroskop Mikrosko Mikroskop Alat Alat KIT
biasa p biasa fluresens PCR kultur

SPESITITAS SEMUA SEMUA Falcip ; baik SEMUA SEMUA Tergantung

Spesies spesies Lain : sukar spesies spesies kit
BIAYA rendah Rendah Sedang / tinggi tinggi sedang
rendah
38
TERIMA KASIH