Anda di halaman 1dari 36

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-
LAKI 42 TAHUN
DENGAN EFUSI
PLEURA
Keluhan Utama :
Sesak Nafas


2
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan
terus-menerus. Awal mulanya sesak dirasakan sejak 2 jam SMRS yang
muncul secara tiba-tiba saat pasien akan berangkat bekerja, nafas terasa
cepat dan pendek, lalu pasien dibawa ke IGD RS SINGKIL. Sesak nafas
yang dirasakan semakin memberat terutama bila miring ke kiri. Sesak
berkurang dengan posisi setengah duduk. 3 bulan yang lalu pasien pernah
ada keluhan seperti ini. Keluhan lain seperti jantung berdebar-debar
disangkal, nyeri dada disangkal, bengkak disangkal, nyeri perut disangkal,
mual (+), muntah (-), penurunan BB (-), keringat malam (-), BAB (+) normal,
BAK (+) normal.


RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3
4 RIWAYAT PENYAKIT

DAHULU KELUARGA
▹Riwayat keluhan serupa: diakui 3bln
▹Riwayat sakit serupa : disangkal
yll
▹Riwayat Hipertensi : disangkal
▹Riwayat Hipertensi : disangkal
▹Riwayat Diabetes Mellitus: disangkal ▹Riwayat batuk lama : disangkal
▹Riwayat penyakit jantung: disangkal ▹Riwayat Diabetes Mellitus:
▹Riwayat asma : disangkal disangkal
▹Riwayat batuk lama : disangkal ▹Riwayat asma : disangkal
▹Riwayat pengobatan TB : diakui ▹Riwayat penyakit jantung: disangkal
sedang pengobatan 8hr
▹Riwayat penyakit ginjal : disangkal
▹Riwayat alergi obat : disangkal
▹Riwayat alergi makanan : disangkal

▸Riwayat 3bln yll ditransfusi dan


diambil cairan di paru kiri
RIWAYAT PRIBADI
▹Kebiasaan merokok : diakui
5
▹Kebiasaan minum alkohol : disangkal
▹Kebiasaan konsumsi obat-obat : disangkal
▹Kebiasaan olahraga : disangkal
▹Kebiasaan konsumsi makanan manis : disangkal
▹Kebiasaan konsumsi makanan asin : disangkal

RIWAYAT SOSIAL
EKONOMI
▹Pasien bekerja sebagai karyawan swasta
▹Tinggal di rumah bersama ibu dan adiknya
▹Biaya pengobatan menggunakan BPJS.
MATA
pandangan berputar (-), KEPALA
berkunang-kunang
ANAMNESIS (-), Pusing (-), pusing
konjungtivitas
SISTEMIK pucat (-/-), berputar (-),leher kaku (-
sklera kuning(-/-) )

TELINGA HIDUNG
Pendengaran berkurang (-), Pilek (-), mimisan (-),
berdenging (-), tersumbat (-)
keluar cairan (-), darah (-).
KULIT
Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-
MULUT ), bercakmerah kehitaman di
Sariawan (-), luka pada sudut bagian dada, punggung, tangan
bibir (-), bibir pecah-pecah (-), dan kaki (-)
gusi berdarah (-), mulut kering
(-).

TENGGOROKAN
Sakit menelan (-), suara
serak (-), gatal (-).

ANAMNESIS SISTEMIK
SISTEM NEUROPSIKIATRI
Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),
SISTEM RESPIRASI mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
Sesak nafas (+), batuk(-),
tidur mendengkur (-)
7 SISTEM
MUSKULOSKLELET
SISTEM Nyeri otot (-), nyeri sendi (-),
KARDIOVASKULAR kaku otot (-),
Sesak nafas saat
beraktivitas (-), nyeri dada
EKSTREMITAS ATAS
(-), berdebar-debar (-),
Luka (-), kesemutan (-), kaku
keringat dingin (-)
digerakan (-) bengkak (-), sakit
sendi (-) panas (-)

SISTEM GI
Muntah (-), BAB warna SISTEM GENITOURIN
gelap (-) ,nafsu makan Warna seperti teh (-), sering kencing
menurun (-) (-), nyeri saat kencing (-),kencing
nanah(-),sulit memulai kencing (-),
anyang-anyangan (-).
EKSTREMITAS BAWAH
Luka (-), kesemutan (-) kaku
digerakan (-) bengkak (-)
sakit sendi (-) panas (-)

ANAMNESIS SISTEMIK
PEMERIKSAAN
FISIK

8
Keadaan Umum : Cukup
9 Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda vital
▹TD : 120/80 mmHg
▹Nadi : 112 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
▹RR : 26 x/menit
▹Suhu : 37 0C (per axilla)
Status Gizi
▹BB : 55 kg
▹TB : 175 cm
▹BMI : 17.97 kg/m2  mild Thinness
Kepala • kesan mesocephal

10 • konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek pupil


Mata direct (+/+), reflek pupil indirect (+/+), edem palpebral
(-/-), pupil isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)
• serumen (-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan
Telinga tragus (-/-)

Hidung • nafas cuping hidung (-), deformitas (-), secret (-)

Mulut • sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-)

• pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan tragus (-), otot


Leher bantu pernapasan (), pembesaran tiroid (-)

• Jenis pernafasan : Abdominothorakal, normochest,


simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis
Thoraks (-), ginekomastia (-), sela iga melebar (-), pembesaran
kelenjar getah bening aksilla (-)
Inspeksi

ictus cordis tidak tampak

Palpasi

ictus cordis tidak kuat angkat, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrik (-), sternal lift
(-)

Perkusi
• konfigurasi jantung dalam batas normal
• Batas atas jatung :ICS II linea parasternal sinistra
• Pinggang jantung :ICS III linea parasternal sinistra
• Batas kiri bawah jantung :ICS V linea mid claviculasinistra
• Batas kanan bawah jantung: ICS V linea sternalis dextra

Auskultasi

suara jantung I dan II murni, bising jantung (-), gallop (-) , HR : 112x/menit
Inspeksi

Simetris, statis, dinamis. Sama seperti kulit sekitar

Palpasi

Nyeri tekan (-), stem fremitus meningkat (kanan), melemah (kiri)

Perkusi
• Kanan : Sonor
• Kiri : Redup pada basal paru

Auskultasi
• Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan Wheezing (-), Ronkhi basah halus (-)
, Ronkhi kasar (-), Stridor (-)
• Kiri : Suara dasar vesikuler melemah, suara tambahan Wheezing (-), Ronkhi basah
halus (+) , Ronkhi kasar (-), Stridor (-)
Inspeksi

permukaan datar, warna sama seperti kulit sekitar, umbilicus cembung (-)

Auskultasi

bising usus (+), peristaltic 15 x /menit

Perkusi

timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (-), pekak alih (-), shifting dullness (-)

Palpasi

nyeri tekan epigastrium (-), hepar, lien dan renal tidak teraba
EKSTREMITAS

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary Refill <2 detik / <2 <2 detik / <2


detik detik
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

15
21 Juli 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Darah Rutin & Hitung Jenis

1. Lekosit H 10.4 10x3/ul 3.8 - 10.6

2. Eritrosit 4,37 10x6/uL 4.4 - 5.9

3. Hemoglobin L 10.9 g/dL 14 - 18

4. Hematokrit L 29.8 % 40 – 52

5. MCV L 68.9 fL 80 – 100

6. MCH L 24.9 Pg 26 – 34

7. MCHC 36,6 g/dL 32 – 36

8. Trombosit H 708 10x3/ul 150 – 440

9 Limfosit L 11.7 % 25 – 40

10 Granulosit 74.1 % 16 35-80


X Foto Thorax
17
▹Cor : Bentuk dan letak jantung
normal
▹Pulmo :
▹Corakan bronkovaskuler tampak
meningkat
▹Tampak bercak, fibrosis dan cavitas
pada paru kanan dan kiri
▹Tampak opasitas homogen pada
laterobasal hemithoraks kiri
▹Tak tampak penebalan hilus kanan
dan kiri
▹Sinus costophrenicus kanan lancip
kiri tumpul

▹KESAN :
▹Cor tak tampak membesar
▹Gambaran TB paru
▹Effusi pleura kiri
Diagnosis

Efusi pleura ec TB Paru

18
Penatalaksanaan

19
Initial Plan Terapi

⬩O2 3L/menit
⬩Inf. RL/ futrolit 20 tpm
20

⬩aminophilin 1 amp drip


⬩Ceftazidime 1x1
⬩Ondansetron 3x8mg
▹Initial Plan Monitoring
21
▹Keadaan Umum dan Tanda vital
▹Keluhan sesak

▹Initial Plan Edukasi


▹Istirahat yang cukup, bedrest setengah
duduk
Dasar teori
EFUSI PLEURA

22
Definisi

23

Efusi pleura adalah adanya penumpukan cairan


dalam rongga (kavum) pleura yang melebihi batas
normal.yang disebabkan oleh ketidakseimbangan
antara pembentukan dan pengeluaran cairan
pleura.

Pada keadaan normal rongga pleura ini juga selalu


ada cairannya yang berfungsi untuk mencegah
melekatnya pleura viseralis dengan pleura
parietalis, sehingga dengan demikian gerakan
paru (mengembang dan mengecil) dapat berjalan
dengan mulus. Dalam keadaan normal, jumlah
cairan dalam rongga pleura sekitar 10-20 ml.
Anatomi
Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura
dibagi menjadi :

▹Efusi pleura transudatif : gangguan ▹Efusi pleura eksudatif : karena


keseimbangan tekanan hidrostatik peningkatan permeabilitas membran
dengan tekanan osmotik koloid. kapiler.

▹Transudat sering terbentuk bilateral. ▹Dan juga dapat disebabkan oleh


pengurangan aliran getah bening dari
▹Efusi pleura transudat dijumpai rongga pleura.
pada kelainan ekstrapulmonal seperti
gagal jantung, sindroma nefrotik atau
sirosis hepatis, dll. ▹Umumnya bersifat unilateral

▹Penyakitnya seperti pneumonia, TB


ataupun keganasan, dll.
Karakteristik cairan
pleura

TRANSUDAT EKSUDAT
 Kadar protein dalam <3 >3
efusi (g/dl).
 Kadar protein dalam
< 0,5 > 0,5
Serum.
 Kadar LDH dalam efusi
< 200 > 200
(I.U).
 Kadar LDH dalam
serum. < 0,6 > 0,6
 BJ cairan efusi. < 1,016 > 1,016
 Rivalta. Negatif Positif

26
Beberapa mekanisme yang berhubungan
dengan terjadinya efusi pleura:

▹Kenaikan tekanan hidrostatik


▹Penurunan tekanan koloid osmotik.
▹Peningkatan permeabilitas kapiler
▹Penurunan aliran limfe pada rongga
pleura.
Patofisiologi efusi pleura ec. TB paru

Fokus kaseosa subpleural di organ paru pecah

protein M.tuberculosis memasuki cavum pleura dan berintegrasi dengan sel T

sel T CD4+ melakukan transformasi blast disertai pembentukan DNA dan proliferasi sel

akumulasi makrofag di daerah perivaskular dalam waktu 12-72 jam, disusul oleh eksudasi sel MN dan
PMN

sel-sel MN membentuk infiltrat (limfosit, monosit, makrofag)  eksudasi

permeabilitas membran

akumulasi cairan pada cavum pleura.


Manifestasi Klinis
•Sakit yang mendadak

•Batuk (biasanya tidak berdahak dan nyeri dada)

•Demam (kebanyakan pasien)

•Sesak nafas

•Penurunan berat badan dan perasaan mudah lelah

•Secara radiologis, 20% pasien efusi pleura TB biasanya bersamaan


dengan gambaran TB parenkim.
Diagnosis
1. Rontgen dada
2. USG dada
3. CT scan dada
4. Torakosintesi
5. Biopsi
Terapi

Bila jumlah cairan sedikit


Bila jumlah cairan banyak
 dilakukan pengobatan
 dilakukan drainase
terhadap penyebab efusi
melalui torakosentesis.
pleura.

Bila cairan lebih kental  Untuk mencegah efusi


pemasangan Water pleura berulang setelah
Sealed Drainage (WSD) aspirasi  pleurodesis
Fase inisial:

2 bulan 4 bulan
pertama berikutnya 6 bulan
(INH,R,Z) (INH & R)

Atau regimen selama 9 bulan dengan


menggunakan INH dan Rifampicin
34
35
Terima Kasih

36