Dr. H.

Firmansyah Basir, SpOG(K), MARS

1
 KLASIFIKASI PERDARAHAN
ANTEPARTUM
1. Kelainan implantasi plasenta
 PLASENTA PREVIA
 PLASENTA LETAK RENDAH

2. Kelainan insersi tali pusat atau pembuluh

darah pada selaput amnion VASA PREVIA

3. SOLUSIO PLASENTA
SOLUSIO PLASENTA

3
 DEFINISI

Terlepasnya plasenta yang

letaknya normal pada korpus
uteri sebelum janin lahir yang
terjadi pada trimester ketiga.
4
 INSIDEN

½ - 1 % dari seluruh persalinan

(15 – 20 % sebabkan prenatal death)

5
Faktor Predisposisi
 Hipertensi dalam kehamilan
 Tali pusat pendek
 Uterus yang tiba-tiba mengecil
 Defisiensi gizi, defisiensi asam folat
 Trauma abdomen
 Narkoba, alkohol, merokok
 Versi luar
 Hidramnion
 Gemeli

6
KLASIFIKASI KLINIS
Kelas 0 – asimtomatik
 Gejala tidak ada
 Diagnosis dibuat dengan menemukan
pembekuan darah yang terorganisasi atau
bagian yang terdepresi pada plasenta yang
sudah dilahirkan

7
KLASIFIKASI KLINIS
Kelas 1 – ringan
(Ruptura sinus marginalis/sebagian kecil plasenta
yang tidak berdarah banyak)
 Tidak ada/sedikit perdarahan, warna kehitaman
 Sedikit nyeri atau terus, agak tegang
 TD dan N ibu yang normal
 Tidak ada koagulopati
 Tidak ada gawat janin

8
KLASIFIKASI KLINIS
Kelas 2 – sedang (Plasenta lepas >1/4-nya
tetapi belum sampai 2/3 luas)
 Tidak/ ada perdarahan dalam jumlah sedang
 Nyeri sedang-berat, bisa kontraksi tetanik.
 Takikardi, perubahan ortostatik TD &N syok
 Gawat janin
 Hipofibrinogenemia (50 – 250 mg/dL),
mungkin terjadi kelainan pembekuan darah

9
KLASIFIKASI KLINIS
Kelas 3 – berat (Plasenta telah terlepas lebih
dari 2/3 luas permukaannya)
 Tidak/ ada perdarahan vagina yang berat
 Kontraksi tetanik uterus yang sangat nyeri
 Syok pada ibu
 Hipofibrinogenemia (<150 mg/dL)
 Koagulopati
 Kematian janin
10
 Solusio plasenta totalis : plasenta terlepas
suluruhnya
 Solusio plasenta partialis : plasenta terlepas
sebagian

 Perdarahan tersembunyi/ terselubung

(concealed) : 20%
 Perdarahan keluar pervaginam (releated) : 80%

11
GEJALA KLINIS
 Perdarahan pervaginam disertai nyeri perut
 Uterus tegang seperti papan
 Palpasi janin sulit
 KU lebih buruk dari jumlah darah keluar
 Sering terjadi renjatan
 Pasien pucat, sesak, gelisah & kesakitan

12
DIAGNOSIS
Gejala klinis
 Inspeksi: gelisah, kesakitan, pucat, sianosis,
keringat dingin,darah pervaginam
 Palpasi : tifut naik, uterus tegang, nyeri
tekan, bagian janin susah diraba/dikenali
 Auskultasi : sulit karena uterus tegang
 VT : servik bisa tertutup/terbuka, ketuban
bisa teraba menonjol tanpa his

13
Ultrasonografi
 Hematom luas, menggambarkan keadaan klinis
dengan penampilan klasik
 Tidak semua kasus tampak sebagai perdarahan
oleh USG. Sensitivitas USG mencapai 50%,
 Gumpalan darah retro plasenta hanya 15%.
 Gambaran mungkin relative normal, tidak
mendukung dan memperlihatkan hematom.

14
 Manfaat lain dari USG adalah untuk
menyingkirkan kemungkinan penyebab lain
perdarahan antepartum

 Plasenta terlihat cekung atau lebih tipis di

tempat adanya hematom (diagnosis setelah
plasenta lahir)

15
16
17
18
PENATALAKSANAAN

Perhatian! Kasus ini tidak boleh

ditatalaksana pada fasilitas kesehatan
dasar, harus dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih lengkap

19
20
Definisi
 Plasenta yang berimplantasi di SBR atau
mendekati/menutupi ostium serviks interna.
 Terdapat empat macam plasenta previa
berdasarkan lokasinya, yaitu:
 Plasenta previa totalis
 Plasenta previa parsialis / lateralis
 Plasenta previa marginalis
 Plasenta previa letak rendah

21
22
Vasa Previa: gambaran
Faktor Predisposisi

 Kehamilan dengan ibu berusia lanjut

 Anemia
 Multiparitas
 Riwayat seksio sesarea sebelumnya

24
Diagnosis
 Perdarahan tanpa nyeri, hamilan >22 minggu
 Darah segar keluar sesuai beratnya anemia
 Syok
 Tidak ada kontraksi uterus
 Bagian terendah janin tidak masuk PAP
 Janin normal atau terjadi gawat janin
 Penegakkan diagnosis dibantu USG
25
26
27
TATALAKSANA
 PERHATIAN! Tidak dianjurkan melakukan
pemeriksaan dalam sebelum tersedia
kesiapan untuk seksio sesarea.
 Pemeriksaan inspekulo dilakukan hati-hati
 Perbaiki cairan/darah (NaCl 0,9% atau RL).
 Lakukan penilaian jumlah perdarahan.
 Rujuk ke fasilitas yang memadai
28
TATALAKSANA
 Perdarahan banyak dan berlangsung,
persiapkan SC tanpa perhitungkan usia
kehamilan  rujuk

 Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan

janin hidup tetapi prematur, pertimbangkan
terapi ekspektatif  rujuk

29
30
SYOK:
adalah kegagalan sirkulasi berat yang
bersifat umum. Aliran darah ke organ yang
tidak adekuat tidak mampu memberikan
perfusi oksigen jaringan yang diperlukan
untuk metabolisme selular yang normal

31
Gejala klinis:
 Ansietas, rasa ketakutan, kekacauan
mental, disorientasi dan agitasi yang diikuti
oleh apati atau bahkan stupor, kelemahan,
kepucatan, kegelisahan dan kehausan
yang hebat

32
Pemeriksaan Umum :

Hipotensi dan takikardi, nadi cepat lemah dan

volumenya kecil, frekuensi pernafasan cepat,
kulit biasanya dingin lembab, basah dan
sianotik atau pucat

33
Pemeriksaan Laboratorium:
Penentuan HB dan Ht merupakan
pengukuran tak langsung dari kapasitas
oksigen sirkulasi. Pengukuran dan
pengurangan kadarnya merupakan petunjuk
ada perdarahan akut

34
Faktor Predisposisi
 Curigai atau antisipasi kejadian syok jika
terdapat kondisi berikut ini:
 Perdarahan pada kehamilan muda
 Perdarahan pada kehamilan lanjut atau pada saat
persalinan
 Perdarahan pascasalin
 Infeksi berat (abortus septik, korioamnionitis,
metritis)
 Kejadian trauma
 Gagal jantung

35
 Jenis syok :
 Syok hipovolemik
 Syok distributif
 Syok kardiogenik
 Syok obstruktif

36
Syok hipovolemik :
Disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak
adekuat.
Contoh : pada perdarahan Obstruksi usus,
peritonitis, perlukaan jaringan.

37
Syok distributif
Disebabkan oleh kelainan dalam distribusi
aliran darah akibat vasodilatasi perifer atau
kapasitansi vena yang membesar. Contoh
syok distributif bentuk sentral yang berkaitan
dengan anestesi spinal dan epidural

38
Syok kardiogenik
Disebabkan oleh kegagalan pompa
jantung.
Contoh infark miokard, gagal jantung dan
aritmia

39
Syok obstruktif

Disebabkan oleh obstruksi vaskuler.

Contoh emboli paru, kompresi vena kava, dan

tamponade jantung

40
Faktor etiologi syok intrapartum atau post partum
Perdarahan Atonia uteri
Laserasi vagina
Ruptur uteri
Inversio uteri
Kelainan plasenta: solusio plasenta,
plasenta akreta
Kelainan koagulasi
Sepsis Endometriosis
Tromboplebitis pelvis
peritonitis
pielonefritis
Emboli paru trombosis
Cairan amnion
udara
Penyakit perdarahan otak Perdarahan intrakranial
Perdarahan subaraknoid
41
TATALAKSANA
 Carilah bantuan tenaga kesehatan lain.
 Pastikan jalan napas bebas dan beri oksigen.
 Miringkan ibu ke kiri.
 Hangatkan ibu.
 Pasang infus (2 jalur bila mungkin), jarum
terbesar (no. 16 atau 18).
 Cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL)
sebanyak 1 liter dengan cepat (15-20 menit).
42
TATALAKSANA
 Kateter urin (kateter Folley), memantau urin
 Lanjutkan cairan 2 liter dalam 1 jam
pertama, atau hingga 3 liter dalam 2-3 jam
(pantau kondisi ibu dan tanda vital).
 Cari penyebab syok (lihat tabel pada
selanjutnya), kemudian beri tatalaksana
yang tepat sesuai penyebab.

43
44
45
TATALAKSANA
 Pantau TV dan kondisi ibu setiap 15 menit.
 Bila sesak dan pipi bengkak, turunkan
kecepatan infus menjadi 0,5 ml/menit (8-10
tetes/menit), pantau keseimbangan cairan.
 Tanda-tanda bahwa kondisi ibu sudah stabil
atau ada perbaikan adalah sebagai berikut:

46
TATALAKSANA
TD sistolik >100 mmHg, N<90 kali/menit
Gelisah berkurang, Produksi urin >30 ml/jam
 Setelah cairan dikoreksi (N < 100 x/menit &
sistolik > 100 mmHg), infus dipertahankan
500 mL tiap 3-4 jam ( 40-50 x/menit)
 Pertimbangkan merujuk ibu ke rumah sakit
atau fasilitas kesehatan yanglebih lengkap

47
Definisi
 Perdarahan pascasalin primer terjadi
dalam 24 jam pertama setelah
persalinan,
 Perdarahan pascasalin sekunder adalah
perdarahan pervaginam yang lebih
banyak dari normal antara 24 jam
hingga 12 minggu setelah persalinan.

49
Diagnosis

 Perdarahan pascasalin adalah perdarahan

>500 ml setelah bayi lahir atau berpotensi
mempengaruhi hemodinamik ibu.

50
TATALAKSANA
 Bantuan tim untuk tatalaksana simultan
(lihat gambar pada slide selanjutnya)
 Nilai sirkulasi, jalan napas, dan
pernapasan pasien.
 Bila menemukan tanda-tanda syok,
lakukan penatalaksanaan syok.

51
52
TATALAKSANA
 Berikan oksigen.
 Pasang infus denan kanul besar (16 atau
18) mulai pemberian kristaloid (NaCl 0,9%
atau RL) sesuai kondisi ibu.
 Pengambilan sampel darah

53
54
55
56
TATALAKSANA
 Pengawasan TD, N, dan RR ibu.
 Abdomen: kontraksi uterus, nyeri tekan, parut luka,
dan tinggi fundus uteri.
 Periksa jalan lahir melihat perdarahan dan laserasi
(misal: robekan serviks atau robekan vagina).
 Kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
 Pasang kateter Folley untuk memantau IO (produksi
urin normal 0.5-1 ml/ kgBB/jam atau 30 ml/jam)

57
TATALAKSANA : ATONIA UTERI
 Lakukan pemijatan uterus.
 Pastikan plasenta lahir lengkap.
 Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml
RL dengan kecepatan 60 tetes/menit
 Oksitosin 10 unit IM
 Lanjutkan oksitosin 20 unit 1000 ml RL 40
tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
58
 Bila tidak berhenti, beri ergometrin 0,2 mg
IM atau IV (lambat), dapat diikuti pemberian
0,2 mg IM setelah 15 menit, dan pemberian
0,2 mg IM/IV (lambat) setiap 4 jam bila
diperlukan. JANGAN BERI LEBIH DARI 5
DOSIS (1 mg)

59
TATALAKSANA : ATONIA UTERI
 Beri 1 g asam traneksamat IV
 Pasang kondom kateter atau kompresi
bimanual internal selama 5 menit
 Siapkan tindakan operatif atau rujuk ke
fasilitas yang lebih memadai sebagai
antisipasi bila perdarahan tidak berhenti.

60
61
TATALAKSANA :
ROBEKAN JALAN LAHIR
Ruptur Perineum dan Robekan Dinding
Vagina
 Eksplorasi identifikasi sumber perdarahan.
 Lakukan irigasi luka dan dengan antiseptik.
 Klem, ikat dengan benang yang dapat
diserap.
 Lakukan penjahitan.
 Berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus 1
menit, diulang setelah 30 menit) lalu rujuk.
62
TATALAKSANA :
ROBEKAN JALAN LAHIR

Robekan Serviks
 Jepitkan klem ovum pada lokasi perdarahan.
 Jahitan kontinu dimulai dari ujung atas
robekan, ke luar sehingga semua dijahit

63
TATALAKSANA :
RETENSIO PLASENTA
 Beri 20-40 unit oksitosin 1000 ml RL 60 tetes/menit
 10 UNIT IM.
 Lanjutkan oksitosin 20 U 1000 Ringer Laktat dengan
40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
 Lakukan tarikan tali pusat terkendali
 Bila tidak berhasil, plasenta manual secara hati-hati
(lihat lampiran A.3).
 AB profilaksis (ampisilin 2 g & metronidazol 500 mg IV).
 Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap
bila terjadi komplikasi perdarahan hebat atau infeksi.
64
TATALAKSANA :
SISA PLASENTA
 20-40 U oksitosin 1000 ml RL 60 tetes/menit 10 UNIT IM.
 Infus oksitosin 20 UNIT 1000 ml Ringer Laktat dengan
kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
 Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka)
 Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan
aspirasi vakum manual atau dilatasi dan kuretase.
 AB profilaksis (ampisillin 2 g IV & metronidazole 500 mg).
 Perdarahan berlanjut, tatalaksana seperti kasus atonia uteri.

65
DEFINISI
 Kejang umum dan/atau koma
 Ada tanda dan gejala preeklampsia
 Tidak ada kemungkinan penyebab lain
(misalnya epilepsi, perdarahan
subarakhnoid, dan meningitis)

67
Tanda dan Gejala Preeklampsia
 TD >160/110 mmHg kehamilan >20 minggu
 Proteinuria ≥2+, kuantitatif >5 g/24 jam
 Atau disertai keterlibatan organ lain:
 Trombositopenia (<100.000 sel/uL), hemolisis
mikroangiopati
 SGOT/SGPT, nyeri abdomen kanan atas
 Sakit kepala , skotoma penglihatan
 Pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion
 Edema paru dan/atau gagal jantung kongestif
 Oliguria (< 500ml/24jam), kreatinin > 1,2 mg/dl
68
TATALAKSANA
 Kejang, perhatikan jalan napas, oksigen,
dan sirkulasi (cairan intravena).
 MgSO4 intravena dan preeklampsia berat
(sebagai pencegahan kejang).
 Pada kondisi di mana MgSO4 tidak dapat
diberikan seluruhnya, berikan dosis awal
(loading dose) lalu rujuk ibu segera ke
fasilitas kesehatan yang memadai.

69
70
TATALAKSANA
 Tiap jam cek TD N, RR, refleks patella, dan
jumlah urin.
 RR < 16 x/menit, dan/atau tidak didapatkan
refleks patella, dan/atau terdapat oliguria
(produksi urin <0,5 ml/kg BB/jam), segera
hentikan MgSO4.
 Terjadi depresi napas, beri Ca glukonas 1 g
IV (10 ml larutan 10%) bolus 10 menit.

71
TATALAKSANA
 Selama ibu dengan preeklampsia dan
eklampsia dirujuk, pantau perburukaN
 Bila eklampsia, Beri kembali MgSO4 2 g IV
perlahan (15-20 menit).
 Bila setelah pemberian MgSO4 ulangan
masih kejang, pertimbangkan pemberian
diazepam 10 mg IV selama 2 menit.

72