Anda di halaman 1dari 39

SELAMAT DATANG

TIM SURVEYOR AKREDITASI


DI RS Y
28 – 29 JULI 2016
PROFIL
RUMAH SAKIT Y
Identitas Rumah Sakit

• Nama RS : Rumah Sakit Umum Y


• Alamat : Jl. No. 11 Medan
• Telepon : 061-4514xxx
• Fax : 061-415xxxx
• Kelas RS : Kelas C
• Ijin Operasional : 440/10697/IV/2013
• Kapasitas TT : 60 TT
VISI
Menjadikan Salah Satu Rumah Sakit Pilihan dan Terkemuka
Dalam Hal Penunjang Medis dan Kesembuhan Pasien

MISI
1. Menyelenggarakan Pelayanan Yang Informatif, Efektif,
Efisien, Bermutu, Manusiawi dan Memuaskan
2. Menyelenggarakan Sistem Pelayanan Rujukan
3. Memberikan Pelayanan Dengan Tetap Memperhatikan
Aspek Sosial Ekonomi
4. Mengutamakan Keselamatan Pasien
5. Menciptakan Suasana Kerja Yang Kondusif Melalui Kerja
Sama/Kebersamaan Tim Loyalitas, Dedikasi Dan Disiplin
Yang Tinggi Serta Memperhatikan Kesejahteraan
Karyawan
Motto
Kesembuhan Dan Kepuasan Pasien adalah Kebahagian
Kami

Falsafah
Mengutamakan Pelayanan Kesehatan Yang Dilandasi
Kasih dan Etika Untuk Tercapainya Kesehatan dan
Kepuasan Pasien

Tujuan
Memberikan Pelayanan Cepat, Tepat, Nyaman dan
Terjangkau
STRUKTUR
ORGANISASI
RUMAH SAKIT X
Jumlah Tempat Tidur

NO UNIT JENIS RUANGAN TEMPAT TIDUR


1 Lantai II - Kelas III Kebidanan 2
- Ruang Anak 6
- Ruang Bayi 3
- VIP A 2
- IPI 6
2 Lantai III - Kelas III 14
- Kelas II 9
- Kelas I 5
- VIP B 6
3 Lantai IV -Super VIP B 2
- VIP A 7
- Suite Room 2

Jumlah 60
BOR RSU Y
TAHUN 2013-2015
LOS RSU Y
TAHUN 2013-2015
TOI RSU Y
TAHUN 2013-2015
BTO RSU Y
TAHUN 2013-2015
SUMBERDaya
Sumber DAYA MANUSIA
Manusia
NO JENIS TENAGA FUNGSI JUMLAH (ORANG)
1. Direktur Direktur 1
2. Tenaga Dokter Dokter Umum/Jaga 6
Dokter Spesialis 12
3. Tenaga Keperawatan Perawat 57
Bidan 15
4. Tenaga Profesional Lain Tenaga Farmasi 3
Petugas Laboratorium 6
Petugas Radiologi 6
Rekam Medis 3
Gizi 2
5. Tenaga Non Medis Bagian Administrasi 18
Keuangan 6
Pekarya 11
Supir 3
Linen 1
Perlengkapan 2
Dapur 3
Operator 4
Lainnya 1
J u m l a h 160
Fasilitas dan Penunjang

Fasilitas Penunjang
Unit Gawat Darurat Laboratorium Patologi Klinik

Poli Klinik Spesialis ECG (Electro Cardiography)/Treadmill

Rawat Inap Radiologi : a. X-ray

Perawatan Intensif b. CT Scan

Kamar Bedah c. USG

Kebidanan d. MRI
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien :


1. Peningkatan Identifikasi Pasien

2. Peningkatan Komunikasi efektif

3. Peningkatan Keamanan obat-obat yang perlu


diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi
5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan

6. Mengurangi risiko pasien jatuh


Pemahaman Pasien Tentang Tujuan/Manfaat Gelang
Identitas Pasien Bulan Maret-Juni 2016
120%

100%
100% 93% 95%
92%
P 89% 91%
89% 87%
e 82% 82% 83% 80%
r 80% 77% MARET

s APRIL
63%
e 60%
59% 60%

n MEI

t
JUNI
a 40%

s
e
20%

0%
KEBIDANAN IPI LT III LT IV
Perawat Melakukan Verifikasi Identitas Secara Verbal
Sebelum Melakukan Tindakan Bulan Maret-Juni 2016
100%
95%
95% 93% 92%
90%
86%
83%
80%
P 78%

e 70% 68%
MARET

r
60% 60% APRIL
s 60%

e MEI
n 50%
45%
t 40% JUNI
40%
a
31%
s 30%
e 25%

20% 18%

10%
10%

0%
KEBIDANAN IPI LT III LT IV
Ketepatan Pemasangan Warna Gelang Identitas Pada
Pasien Rawat Inap Bulan Maret-Juni 2016
120%

100%
96%
100% 93%
91% 92%
90% 90%
P 89% 89%
88%
89%
86% 88% MARET
e 82%
80%
r 75%
APRIL
71%
s
MEI
e 60%
n JUNI
t
a 40%
s
e
20%

0%
KEBIDANAN IPI LT III LT IV
Kepatuhan Perawat Melakukan SBAR dalam
Komunikasi Perintah Lisan Kepada Dokter Bulan
Maret-Juni 2016
89%
90% 86%
83%
80%
80%
Maret
70%
P
April
e
60%
r
Mei
50%
s 47%
50%
e 44% 44%
Juni
n 40%
t
a 30% 27%
25%
s
18%
e 20%
14%

10%

0% 0% 0% 0%
0%
Kebidanan IPI Lt. III Lt. IV
Tingkat Pemahaman Perawat Rawat Inap Tentang
Obat High Alert dan LASA Bulan Maret-Juni 2016
100%
94%
92%
90%
88%
90% 86%
83%
80%
80% 75%
Maret
P 70%
70% 67% 67%
e
62% April
r 58%
60% 57%
s 55%
Mei
50% 50% 50% 50%
50%
e 50%
n 43%
Juni
t 40%
a 33% 33%
29%
s 30%
e
20%

10%

0%
UGD Kebidanan IPI IKB Lt. III Lt. IV
Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert dan LASA di
Farmasi Bulan Maret-Juni 2016
100% 100%
100%
90%
88%
90%
Petugas Farmasi Melakukan
Pelabelan Obat High Alert
80%

P
70%
e
r
60%
s
50%
e 50% 46%
n Petugas Farmasi Melakukan
Pelabelan Obat LASA
t 40%
a
s 30%
e
20% 15%
11%
10%

0%
Maret April Mei Juni
Kepatuhan Penyimpanan Obat High Alert dan LASA di
Farmasi Bulan Maret-Juni 2016
100% 100%
96%
100%
89%
90%

80% Petugas Farmasi Melakukan


Penyimpanan Obat High Alert
P Sesuai Prosedur
70%
e
r 55% 55%
60%
s Petugas Farmasi Melakukan
e 50%
Penyimpanan Obat LASA Sesuai
Prosedur
n
t 40%
a
s 30%
e
17%
20% 15%

10%

0%
Maret April Mei Juni
Kepatuhan Operator Terhadap Pemberian Tanda
Operasi di Ruang Rawat Inap
100%

100%

90%
75%
80%
P
Marking
e 70%

r
60%
s
e 50%
n
33%
t 40%
a
s 30%

e 14%
20%

10%

0%
Maret April Mei Juni
Kepatuhan Pelaksanaan Time Out di Kamar Bedah
Bulan Maret-Juni 2016
100%

100.00%

90.00%
75%

80.00%

P
70.00%
e
r
60.00%
s
e 50.00%
n
33%
t 40.00%
a
s 30.00%
e 12.50%
20.00%

10.00%

0.00%
Maret April Mei Juni
Kepatuhan Perawat Melakukan Pengkajian Ulang Resiko
Jatuh pada Pasien Rawat Inap Bulan Maret-Juni 2016
100.00%
92.90%
91.20%
89.40% 89.40%
90.00% 85.90%
84.20%
82.40%
80.70%
78.90%
80.00% 75.40%
Maret
P 68.40% 68.40%
70.10%
70.00%
e 64.90%
April
61.40%
r
60.00%
s Mei
e 49.10%
50.00%
Juni
n
t 40.00%
a
s 30.00%
e
20.00%

10.00%

0.00%
Kebidanan IPI Lt. III Lt. IV
Kepatuhan Perawat Memasang Gelang Kuning pada
Pasien Resiko Jatuh di Rawat Inap Bulan Maret-Juni 2016
98.2%
100.00% 96% 94.7%
92.9%
87.7%
90.00% 85.9%
84.2%
82.4% 82.4%
78% 78.9%
80.00% 75.4%

P 70.1%
68.4% Maret
70.00% 66.6%
e 64.9%
April
r
60.00%
s Mei
e 50.00%
n Juni

t 40.00%
a
s 30.00%
e
20.00%

10.00%

0.00%
Kebidanan IPI Lt. III Lt. IV
PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
KOMITE PPI
DIREKTUR
Dr. R

KETUA KOMITE PPI


Prof.dr.H

SEKRETARIS
Perhatian Br. Karo, AMK

ANGGOTA KOMITE PPI


ANGGOTA TIM PPI : 1. Dr………….
2. Dr…………..
1. …………………………………. 3. supiana………..
Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan Dokter
Bulan Maret-Juni 2016
90% 90% 89% 89%
87% 88% 88% 88% 88%
90% 85% 85% 84%
80.50% 80.50% 82%
P 80%
78%
72.90%
e 66%
70% 69% Maret
70%
r
60%
s April

e 50%

n 40% Mei

t 30%

a 20%
Juni

s 10%
e
0%
sebelum kontak dgn sebelum tindakan setelah terkena setelah kontak dgn setelah kontak dgn
pasien asepsis cairan tubuh pasien pasien lingkungan sekitar
pasien

Pembahasan :
Berdasarkan gambar diatas menunjukkan bahwa kepatuhan kebersihan tangan 5 (five moment) dokter untuk bulan Maret-
Juni 2016 mengalami PENINGKATAN

Tindak Lanjut :
1. Sosialisasikan kembali supaya membudayakan kebersihan tangan 5 (five moment).
2. Lakukan audit kebersihan tangan secara teratur dan berkesinambungan.
3. Pertahankan budaya melakuan five moment dan 6 (enam) langkah mencuci tangan.
Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan Perawat
Bulan Maret-Juni 2016
99% 99% 97% 97%
100% 94%
89% 89% 91% 90% 90%
87% 87%
90% 83% 84% Maret
80% 80%
P 78%
80%
e 67%
70%
66% April
r 70%
s 60%
Mei
e
50%
n
40% Juni
t
a 30%
s 20%
e
10%

0%
sebelum kontak dgn sebelum tindakan setelah terkena setelah kontak dgn setelah kontak dgn
pasien asepsis cairan tubuh pasien pasien lingkungan sekitar
pasien

Pembahasan :
Berdasarkan gambar diatas menunjukkan bahwa kepatuhan kebersihan tangan 5 (five moment) perawat untuk Bulan Maret-
Juni 2016 mengalami PENINGKATAN

Tindak Lanjut :
1. Giatkan kembali edukasi tentang 6 langkah mencuci tangan dalam five moment.
2. Edukasi tentang bahaya / resiko bila tidak melakukan kebersihan tangan dapat menyebabkan terjadinya infeksi silang
(memindahkan kuman dari pasien ke staf, staf ke pasien).
3. Audit kebersihan tangan secara teratur dan berkesinambungan.
Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan Petugas
Laboratorium Bulan Maret-Juni 2016
87.50% 87.50% 87.50% 87.50% 87.50%
90% 85% 85% 85% 85.70% 85.70%87.50%
83.30%
80%
P 80% 75% 75% 75%
71% 71% 71%
Maret
e 70% 66%
r
60% April
s
50%
e
Mei
n 40%

t 30%
Juni
a
20%
s
10%
e
0%
sebelum kontak dgn sebelum tindakan setelah terkena setelah kontak dgn setelah kontak dgn
pasien asepsis cairan tubuh pasien pasien lingkungan sekitar
pasien

Pembahasan :
Berdasarkan gambar diatas menunjukkan bahwa kepatuhan kebersihan tangan five moment petugas laboratorium untuk
bulan Maret-Juni 2016 mengalami PENINGKATAN

Tindak Lanjut :
1. Audit kebersihan tangan secara berkala.
2. Pertahankan budaya melakuan five moment dan 6 (enam) langkah mencuci tangan.
Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan Petugas
Radiologi Bulan Maret-Juni 2016
87.50% 88% 86.50% 87.50%
90% 84% 85% 84%
80% 80% 80% 80%
78.20%
78%78% 76.40% 78%
75%
P 80%
71%
69% Maret
e 70% 66%

r 60%
April

s 50% Mei
e
40% Juni
n
t 30%

a 20%

s 10%
e
0%
sebelum kontak dgn sebelum tindakan setelah terkena setelah kontak dgn setelah kontak dgn
pasien asepsis cairan tubuh pasien pasien lingkungan sekitar
pasien

Pembahasan :
Berdasarkan gambar diatas menunjukkan bahwa kepatuhan kebersihan tangan five moment
petugas radiologi untuk Bulan Maret-Juni 2016 mengalami PENINGKATAN

Tindak Lanjut :
1. Audit kebersihan tangan secara berkala.
2. Pertahankan budaya melakuan five moment dan 6 (enam) langkah mencuci tangan.
HASIL RATA-RATA KEPATUHAN CUCI TANGAN DOKTER, PERAWAT, PETUGAS
LAB, DAN PETUGAS RADIOLOGI BULAN MARET-JUNI 2016
93%

92% 92%

P 91%
e
r 90%
s
89%
e
n 88% 88%
t
a 87% 87% 87%
s
e 86%

85%

84%
Dokter Perawat Petugas Laboratorium Petugas Radiologi

Dari grafik diatas dapat menunjukkan rata-rata angka kepatuhan kebersihan tangan pada bulan Maret-Juni
2016 menunjukkan bahwa angka kepatuhan kebersihan tangan tertinggi pada perawat sebesar 92%.

Kesimpulan:
1. Kepatuhan kebersihan tangan Staf/Pegawai (dokter, perawat, petugas laboratorium dan petugas radiologi
Rumah Sakit Umum Y pada bulan Maret-Juni 2016 mengalami peningkatan pada bulan Juni.

2. Dari hasil rata-rata kepatuhan kebersihan tangan, nilai terendah ditemukan pada petugas laboratorium
dan Petugas Radiologi sebesar 87%, dan nilai tertinggi pada perawat sebesar 92%.
Analisis Surveilans HAIs Bulan Maret-Juni 2016

5.00% 4.7%

4.50%
P
4.00%
e
3.50%
r
s 3.00%
e 2.50%
n
2.00%
t 1.42%
a 1.50%
s 1.00%
e
0.50%
0% 0% 0% 0%
0.00%
ISK Phlebitis VAP/HAP IADP IDO Decubitus

Berdasarkan gambar diatas dapat dianalisa :


HAIs jenis infeksi bulan Maret-Juni 2016 yang sering terjadi di RSU Y
ditemui pada infeksi decubitus sebesar 4,7%.
Perbandingan Data HAIs RSU Y dengan
RS Deli Bulan Maret-Juni 2016
Data HAIs RSU Y RS Deli 5.00%

ISK 1.42% 0% 4.50%

Phlebitis 0% 0.64% 4.00%

VAP/HAP 0% 0% 3.50%

IADP 0% 0% 3.00%

2.50%
IDO 0% 0%
RS Deli
2.00%
Decubitus 4.70% 0% RSU Materna
1.50%

1.00%
Ket:
ISK : Infeksi Saluran Kemih 0.50%
VAP/HAP : Ventilator Associated
0.00%
Pneumonia / Hospital
Aquired Pneumonia
IADP : Infeksi Aliran Darah Primer
Hasil Audit Kepatuhan Pemakaian APD di Rawat
Inap Bulan Maret-Juni 2016
100.00% 96%
92% 92% 87% 90%
90%
87.30% 85.70%
90.00% 84.40% 83.70% 84.10%
80.40% 80.70%
76.20% 77.80%
80.00% 74.90%
P Maret
70.00%
e
April
r
60.00%
s Mei
e
50.00%
n Juni
t 40.00%
a
s 30.00%
e
20.00%

10.00%

0.00%
Kebidanan IPI Lt. III Lt. IV

Dari Audit Kepatuhan Pemakaian APD diatas, dapat disimpulkan bahwa


Kepatuhan pemakaian APD telah menjadi budaya dan mengalami
peningkatan.
Hasil Rata-rata Audit Kepatuhan Pemakaian APD
di Rawat Inap Bulan Maret-Juni 2016
86%
85%
85%
84%
84%

83%
82%
82%

81%
80%
80%

79%

78%

77%
Kebidanan IPI Lt. III Lt. IV

Grafik diatas menunjukkan bahwa rata-rata Kepatuhan Pemakaian APD di Rawat Inap pada
bulan Maret-Juni 2016:
1. Rata-rata angka Kepatuhan Pemakaian APD tertinggi adalah di IPI, sebesar 85%.
2. Rata-rata angka Kepatuhan Pemakaian APD terendah adalah di Kebidanan, sebesar 80%
DOKUMENTASI KEGIATAN AKREDITASI
PENANDA-TANGANAN KOMITMEN BERSAMA

Anda mungkin juga menyukai