Anda di halaman 1dari 14

Identitas

0 Nama : Ny. Diana


0 TTL/Usia : 09/08/1973 43th
0 Jenis kelamin : Perempuan
0 Tanggal masuk : 30-06-2017
0 Status : Rawat inap
0 Suku : Jawa
Subjective
0 Keluhan Utama
0 BAB cair dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang


0 Pasien datang dengan keluhan BAB cair dan muntah sejak kurang lebih 7hari SMRS. Muntah berisi cairan
dan makanan sebanyak kurang lebih 10x, darah(-), mencret sebanyak 5x, berwarna kuning, ampas(+),
darah(+). Pasien juga mengeluh mual dan demam. Pasien sudah berobat dan minum entronstop, diatab,
tetapi keluhan tidak berkurang. BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu


- Hipertiroid >5tahun
Objective
0 Keadaan umum : Komposmentis, GCS E4M6V5, Agitasi/Gelisah
0 Tanda vital
0 Tekanan darah : 130/80 mmHg
0 Frekuensi nadi : 120 kali/menit
0 Frekuensi napas : 40 kali/menit
0 Suhu : 38,5 °C
0 Kepala : Normocephali, tidak ada deformitas
0 Mata : Konjungtiva anemis (-)/(-), sclera ikterik (-)/(-)
0 JVP : tidak meningkat
0 KGB : tidak teraba pembesaran
0 Dada : Venektasi (-)
0 Jantung : BJ I dan II Regular, murmur (-), gallop (-)
0 Paru :
0 Inspeksi  simetris saat statis dan dinamis
0 Palpasi  vocal fremitus simetris kanan/kiri
0 Perkusi  sonor / sonor
0 Auskultasi  vesikuler, rhonki (-)/(-), wheezing (-) / (-)
0 Perut : tampak datar, bising usus (+) meningkat, nyeri ketok (-) hipertimpani, nyeri tekan (+)
epigastrium, hipokondrika dextra dan umibilicus, hati dan limpa tidak teraba membesar
0 Ginjal : Nyeri ketok CVA (-), Ballotement (-)
0 Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai kaki -/-, CRT <2”
Assesment
Diagnosis Kerja:
• Hipertiroid ec Grave Disease
• GEA

Diagnosis Banding :
Plan
Rawat inap

IVFD RL/24 jam 20tpm/menit

Diet: Lunak

Mm/
• Levofloxacin 1x500mg (IV)
• Omeprazole 2x40mg drip(IV)
• Ondancentron 2x8mg (IV)
• Paracetamol drip 2x1gr (IV)
• PTU 3x200mg PO
• Propanolol 3x10mg PO
• Lugol 3x10 tetes
Pemeriksaan Lab (30/06/17)
Darah
- Hb : 11.6 g/dL Elektrolit
- Leukosit : 6.8 ribu - Natrium : 144 mmol/L
- Hematokrit : 36.4% - Kalium : 5.6 mmol/L
- Trombosit : 115 ribu - Chlorida : 116 mmol/L
- GDS : 107 mg/dL
Thermoregulatory dysfunction
38.5 = 15
Effects on the central nervous
system
Mild (agitation) = 10
Gastrointestinal and liver
dysfunction
Moderate (diarrhea,
nausea/vomiting, abdominal
pain) = 10
Cardiovascular dysfunction
(HR)
120 = 15

Total Score: 50
Kesan: Highly suggestive of
Thyrotoxic Storm
S O
(01/07/17) A P
-Muntah (-) KU: TSS • Krisis Tiroid IVFD: IV RL/24jam
-Mual (+) Kes: CM Diet : Lunak
-BAB cair (-) TD : 120/70 mmHg mm :
Nadi : 120x/menit Levofloxacin 1x500 mg (IV)
RR : 24x/menit Omeprazole 1x40 mg (IV)
Suhu : 38,5oc PCT drip 1gr 2x1 (IV)
Kepala : DBN Dexametason 0.5mg 2x1 (IV)
Mata: Eksolftalmus, CA (-/-), SI (-/-) PTU 200mg 3x1 (PO)
Leher: JVP tidak meningkat Propanolol 10mg 3x1 (PO)
Toraks : Lugol 3x10 tetes
I :pergerakan dinding dada simetris Domperidone 8 mg 3x1 (PO)
P : vocal fremitus ka/ki simetris
P : sonor/sonor
A: BND vesikuler, Rh-/-, Wh-/-, BJ I&II regular,
Murmur(-), Gallop (-)
Abd :
I : perut tampak datar
A :BU+ 5X/menit
P : nyeri tekan + epigastrium
P : Nyeri ketok + epigastrium, supel
Edema tungkai kaki -/-, akral hangat, CRT <2”
S O
(03/07/17) A P
-Muntah (-) KU: TSS • Krisis Tiroid IVFD: IV RL/24jam
-Mual (+) Kes: CM Diet : Lunak
-BAB cair (-) TD : 120/70 mmHg mm :
Nadi : 120x/menit Levofloxacin 1x500 mg (IV)
RR : 24x/menit Omeprazole 1x40 mg (IV)
Suhu : 38,5oc PCT drip 1gr 2x1 (IV)
Kepala : DBN Dexametason 0.5mg 2x1 (IV)
Mata: Eksolftalmus, CA (-/-), SI (-/-) PTU 200mg 3x1 (PO)
Leher: JVP tidak meningkat Propanolol 10mg 3x1 (PO)
Toraks : Lugol 3x10 tetes
I :pergerakan dinding dada simetris Domperidone 8 mg 3x1 (PO)
P : vocal fremitus ka/ki simetris
P : sonor/sonor
A: BND vesikuler, Rh-/-, Wh-/-, BJ I&II regular,
Murmur(-), Gallop (-)
Abd :
I : perut tampak datar
A :BU+ 5X/menit
P : nyeri tekan + epigastrium
P : Nyeri ketok + epigastrium, supel
Edema tungkai kaki -/-, akral hangat, CRT <2”